肖 斌 陳健一

陳健一教授為南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教授，曾跟師國醫(yī)大師周仲瑛教授、國家級名中醫(yī)劉沈林教授及省名中醫(yī)陳德潤主任醫(yī)師中醫(yī)臨床學(xué)習(xí)。為首屆江蘇省優(yōu)秀中青年中醫(yī)臨床人才及江蘇省中醫(yī)院名中醫(yī)，擔(dān)任中華中醫(yī)藥學(xué)會血液分會委員，從事中醫(yī)血液病臨床工作32年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床辨治疾病注重復(fù)合病機(jī)，擅長運(yùn)用復(fù)法合方治療疑難雜病。擅長中西醫(yī)結(jié)合診治血液病及腫瘤，特別是中醫(yī)治療免疫性血小板減少癥(Immune thrombocytopenic purpura，ITP)、過敏性紫癜、再生障礙性貧血、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤和白血病等有深入的研究和豐富的經(jīng)驗(yàn)。

ITP是一種獲得性自身免疫性疾病，其發(fā)病是由于患者對自身血小板抗原的免疫失耐受，產(chǎn)生體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞和血小板生成受抑，而出現(xiàn)外周血血小板減少，臨床以血小板減少、散在的皮膚出血點(diǎn)為特征，嚴(yán)重者可因顱內(nèi)出血或內(nèi)臟出血而危及生命[1,2]。西醫(yī)治療ITP主要以糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白、促血小板生成藥物、免疫抑制劑、脾切除術(shù)等為主[3]。目前治療中存在療效維持時間短、病情易反復(fù)等問題。ITP歸屬于中醫(yī)學(xué)“紫瘢、發(fā)斑、肌衄”等范疇，以清熱涼血、滋陰降火、益氣攝血為治療常法[4]。陳師長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分ITP患者病機(jī)不單一，常表現(xiàn)為氣陰不足、清陽不升、濕熱內(nèi)蘊(yùn)的復(fù)合病機(jī)，以益氣升陽化濕法治療此病取得良好的療效。筆者有幸從師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將導(dǎo)師治療脾虛濕蘊(yùn)型ITP的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 益氣升陽化濕法的源流

益氣升陽法是李東垣以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“不足以補(bǔ)之”“下者舉之”等相關(guān)治則為理論基礎(chǔ)[5]，針對“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余”的病機(jī)，創(chuàng)立了“以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽”的治法[6]，并隨癥加減創(chuàng)立了許多名方，如補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯、清暑益氣湯等。近代醫(yī)家張錫純創(chuàng)“胸中大氣”學(xué)說，認(rèn)為氣虛造成大氣下陷，治療上繼承東垣益氣升陽之法，創(chuàng)造出升陷湯等一系列名方。國醫(yī)大師伍炳彩以東垣益氣升陽化濕法治療臨床一系列疾病，如眩暈、心悸[7]、內(nèi)傷發(fā)熱、手麻、慢性疲勞綜合征[8]、汗證、月經(jīng)失調(diào)[9]等。自此，益氣升陽理論得到了系統(tǒng)全面而深入的闡發(fā)。

2 益氣升陽化濕法的運(yùn)用

2.1 益氣健脾化生氣血《素問·臟象別論》記載“血者水谷之精也，源源而來，而實(shí)生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，而灌溉一身”?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。《景岳全書》云：“生血之源，源在胃也”。 周永明教授通過臨床觀察和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為ITP的病機(jī)特點(diǎn)為脾腎虧虛、火盛血瘀，以“脾腎虧虛”為致病之本[10]；劉松山教授認(rèn)為ITP的病程分為急性期與慢性期，急性期以火盛為主，慢性期以脾虛為本，熱瘀為標(biāo)，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證[11]。李達(dá)教授自擬“怡癜飲”加味，從肝脾論治ITP，肝失藏血，脾失統(tǒng)血，血失安和，溢于脈外[12]。從古籍記載和現(xiàn)代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)中可以看出，中醫(yī)認(rèn)為脾為后天之本，主運(yùn)化水谷，化生精微，為氣血生化之源。陳師臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大部分長期使用激素療法的患者，在治療過程中往往存在神疲乏力，勞累后加重，皮膚紫癜，面色萎黃，容易出汗，納呆食少，大便稀溏，舌質(zhì)淡，齒痕舌，苔薄白，脈細(xì)(弱)等癥?！稖夭l辨·治血論》“故善治血者，不求有形之血，而求無形之氣”。藥物常選用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、當(dāng)歸、雞血藤、炙甘草等。

2.2 升舉清陽化生氣血李東垣主張用風(fēng)藥升發(fā)陽氣，陽氣旺則脾土健運(yùn)，陰火得以消除?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗吩疲骸瓣柋靖陉?，惟瀉陰中之火，味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣”。 葉天士《臨證指南醫(yī)案》提到：“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”。脾氣上升，胃氣下降，脾胃之氣升降協(xié)調(diào)，共同完成水谷精微的吸收、轉(zhuǎn)化、運(yùn)輸，促使氣血的生成。陳師臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分ITP患者常表現(xiàn)頭昏頭暈，視力模糊，大便稀溏等癥狀，治療時若單純壅補(bǔ)脾胃，患者服藥后常表現(xiàn)不適感，如眼干、口干、鼻干、口腔潰瘍、腹脹腹瀉加重等癥狀。陳師認(rèn)為若脾氣虧虛，升舉無力，清陽下陷，則水谷輸布失常，氣血化生原料相對不足，故而影響血液的生成；同時因脾氣虧虛，升發(fā)乏力，運(yùn)輸失常的水谷精微停留局部，日久形成痰濕或化熱，甚至出現(xiàn)東垣筆下的“陰火”，《脾胃論》示：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”，從而影響清陽上升；另外脾胃居于中焦，為臟腑氣機(jī)上下升降的樞紐，升發(fā)脾陽有助于胃氣下降，恢復(fù)臟腑氣機(jī)與流通秩序，從而恢復(fù)各臟腑有序的工作，間接促使血液生成?！镀⑽刚摗愤€提到：“脾胃不足之證，須少用升麻……使行陽道，自脾胃中右遷，少陽行春令，生萬物之根蒂也。更少加柴胡……生發(fā)陰陽之氣，以滋春之和氣也”。陳師受此啟發(fā)，臨床治療ITP，不單純壅補(bǔ)脾胃，常加用少量小劑量的風(fēng)藥升發(fā)陽氣，如“升麻、柴胡、羌活、獨(dú)活、蔓荊子、荊芥、葛根”等藥物，既可以促使血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)，還可以減輕服藥后的不適感。

《景岳全書·血證》指出：“蓋脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝；脾化血，脾氣虛則不能運(yùn)化，是皆血無所主，因而脫陷妄行”?！堆C論·臟腑病機(jī)論》：“脾統(tǒng)血，血之運(yùn)行上下，全賴乎脾，脾陽虛則不能統(tǒng)血”?！督饏T要略注》說：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”。通過古籍記載可以發(fā)現(xiàn)“脾統(tǒng)血”得到眾多醫(yī)家的認(rèn)識及發(fā)揮。脾是否能統(tǒng)攝血液取決于氣的固攝作用。中醫(yī)認(rèn)為氣能生血，亦攝血，若氣虛(陷)或脾虛而不能統(tǒng)血，血液失于統(tǒng)攝而溢于脈外[13]。 升舉清陽，致使脾胃升降有序，脾氣化生有源，氣足而固攝作用加強(qiáng)，血液循脈運(yùn)行而不溢出脈外，從而加快紫癜消退，縮短病程。

2.3 清化濕熱化生氣血陽氣不升者，濁陰內(nèi)生，痰濕膠結(jié)，進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，遏制陽氣，影響脾胃升降秩序，故清熱化濕法旨在通行陽氣，恢復(fù)脾胃運(yùn)化與升降，與上述益氣健脾、升舉清陽互相關(guān)聯(lián)，相輔相成。陳師長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，濕(痰)邪氣同樣是慢性ITP致病因素之一，大部分ITP患者經(jīng)過長期激素治療后，表現(xiàn)為中焦?jié)?痰)熱，常表現(xiàn)為形體肥胖，面赤，口不知味或口黏，怕熱，自汗，食欲下降，肢體酸困，舌苔白(黃)厚膩，一派濕熱現(xiàn)象。濕為重濁之邪，屬陰，易傷陽氣，其性彌漫、黏膩、易阻礙氣機(jī)，使得患者病情纏綿難愈；其次，濕邪有趨下之勢，易襲陰位，部分ITP紫癜常表現(xiàn)為雙下肢多發(fā)；再者濕邪傷人比較緩慢、隱秘，常被患者及醫(yī)家忽略。故治療上常加用蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、澤瀉、藿香、佩蘭、薏苡仁、黃柏等清熱化(利)濕藥物，佐以少量風(fēng)藥，風(fēng)能勝濕，有助于濕邪祛除。

綜上，陳師臨床上治療脾虛濕蘊(yùn)型ITP，常以健脾升陽為主，恢復(fù)脾的運(yùn)化水谷、水飲、升清等生理功能，輔以化濕、利濕等物，佐以少量風(fēng)藥，稍加少許清熱藥，從而達(dá)到脾健，清升，濕化，熱清，脾氣健旺，生化水谷精微有序，氣血生化有源，提升血小板計(jì)數(shù)。

3 清暑益氣湯加減治療紫癜

《脾胃論》云：“時當(dāng)長夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾。人感之多四肢困倦，精神短少，懶于動作，胸滿氣促，肢節(jié)沉疼，氣高而喘，身熱而煩……小便黃而數(shù)，大便溏而頻……宜以清燥之劑治之”。李東垣《脾胃論》中創(chuàng)制了名方清暑益氣湯，用于治療平素氣虛，又感受暑濕邪氣的外感疾患。陳師通過研讀《脾胃論》，學(xué)習(xí)東垣學(xué)術(shù)思想，將本方用于治療血液疾病，如辨證準(zhǔn)確，病機(jī)契合，常取得顯著的臨床療效，如陳師曾運(yùn)用清暑益氣湯加減治療陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)[14]，取得良好的臨床療效。陳師臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大部分ITP患者長期血小板計(jì)數(shù)低下或波動幅度大，經(jīng)過長時間糖皮質(zhì)激素等治療后，患者常表現(xiàn)為神疲乏力、四肢困倦，自汗盜汗、腹脹納差、或有便溏、心慌失眠等臨床表現(xiàn)，舌淡邊有齒痕苔白膩，右脈細(xì)數(shù)無力，形成氣陰不足、清陽不升、濕熱內(nèi)蘊(yùn)的病機(jī)。PNH與ITP二者病種雖不同，但病機(jī)相似，按照“異病同治”的治則，同樣以益氣升陽化濕法，運(yùn)用清暑益氣湯化裁治療ITP，臨床療效顯著。

清暑益氣湯加減方藥如下：黃芪15 g，黨參15 g，當(dāng)歸15 g，麥冬15 g，五味子6 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)15 g，升麻6 g，葛根15 g，陳皮10 g，澤瀉15 g，黃柏6 g，油松節(jié)15 g，仙鶴草15 g，茜草15 g，腫節(jié)風(fēng)15 g，炙甘草6 g。隨證加減：皮膚瘀斑瘀點(diǎn)嚴(yán)重者加水牛角、丹皮炭等；表虛自汗明顯者，黃芪加量，加浮小麥；兼有陰虛盜汗者加生地黃、龜甲等；食欲不振、腹脹納差者加用炒麥芽、雞內(nèi)金等；心煩失眠者加合歡花、焦梔子、淡竹葉；月經(jīng)過多加煅龍骨、熟地黃炭、烏賊骨等。

4 驗(yàn)案舉例

案1 錢某，男。2021年10月1日因“血小板減少1年余”就診。患者1年前因皮膚散在瘀斑瘀點(diǎn)，外院查血小板：3×109/L，診斷為ITP，運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、血小板生成素、利妥昔單抗、艾曲泊帕、阿伐曲泊帕等治療，血小板雖能短時上升，但維持時間短，病情反復(fù)，血小板持續(xù)低下，血小板3～18×109/L。四診概要：神疲乏力，面色萎黃，胸悶氣短，雙下肢散在瘀斑瘀點(diǎn)、色紅紫，口干口渴，口苦納差，夜間易醒，大便黏膩，日行2～3次，小便色黃，舌暗淡，邊有齒痕，苔黃膩，脈濡數(shù)。辨證為脾氣虧虛、清陽不升、濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以升陽健脾、清熱利濕。處方：黃芪15 g，太子參15 g，炒蒼術(shù)12 g，炒白術(shù)15 g，陳皮10 g，當(dāng)歸15 g，升麻6 g，炙甘草6 g，五味子5 g，麥冬15 g，黃柏6 g，澤瀉15 g，葛根20 g，茯苓15 g，油松節(jié)12 g，仙鶴草15 g，腫節(jié)風(fēng)15 g，生地黃15 g，天冬15 g，玄參15 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。阿伐曲泊帕40 mg，口服，每日1次。

2021年10月15日二診：患者雙下肢瘀斑減輕，神疲乏力、胸悶氣短明顯減輕，睡眠改善，大便通暢，日行1～2次，血小板計(jì)數(shù)：35×109/L。繼以前方加減，雞血藤15 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服，阿伐曲泊帕 40 mg，口服，每日1次。

10月29日三診：患者大便略稀，每日3次，口干口苦明顯改善，雙下肢瘀斑、瘀點(diǎn)完全好轉(zhuǎn)，血小板計(jì)數(shù)：74×109/L，上方加減如下：黃芪30 g，炒蒼術(shù)15 g，炒薏苡仁30 g，補(bǔ)骨脂15 g，煨葛根20 g，去當(dāng)歸、葛根、玄參。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。阿伐曲泊帕減量為20 mg，口服，隔日1次。

繼續(xù)守上方加減服用。隨訪至2022年5月20日停用阿伐曲波帕，患者無胸滿氣短，無口干口苦，雙下肢無瘀斑、瘀點(diǎn)，二便正常，病情持續(xù)穩(wěn)定，血小板計(jì)數(shù)193×109/L。

按：《景岳全書》謂：“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”。本案患者神疲乏力，面色萎黃，氣短，大便黏膩，脈濡均是脾胃虛弱，清陽不升的表現(xiàn)；下肢紅紫瘀斑，口干口渴，口苦，大便黏膩，苔黃膩均是一派濕熱內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)。故方中黃芪、太子參、炒白術(shù)、蒼術(shù)補(bǔ)中益氣，健脾化濕，取“陽生陰長”之意，相互資助，使氣充足以攝血；升麻、葛根、茯苓、澤瀉升清降濁，使中焦樞機(jī)暢通，氣血循環(huán)不息[15]，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，麥冬、天冬、生地黃、玄參、五味子養(yǎng)陰，反佐黃柏苦寒堅(jiān)陰，陳皮健脾理氣燥濕，仙鶴草補(bǔ)虛、收斂止血；腫節(jié)風(fēng)清熱解毒，涼血活血，祛風(fēng)通絡(luò)；油松節(jié)祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。全方從氣治血，從陽引陰，而使陰陽平衡，氣血復(fù)常，共奏益氣升陽化濕之功，同時患者守方持之以恒而取效。

案2 韓某，男，52歲。2019年3月16日初診。主訴：免疫性血小板減少8年余，長期使用激素治療效果不佳，后行脾切除手術(shù)治療，術(shù)后1個月余，血小板再次下降，期間使用利妥昔單抗、環(huán)孢素等藥物治療，療效均不顯，長期血小板減少?？诜诐娔崴升? mg，每日1次。四診概要：患者形體肥胖，動則氣短，心慌胸悶，面色暗紅，皮膚可見散在瘀斑，口干口苦，小便短黃，大便稀溏，每日2次，舌質(zhì)暗紫，邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)數(shù)。血小板計(jì)數(shù)：5×109/L。辨證為脾腎兩虛，濕熱瘀滯證。治以補(bǔ)腎養(yǎng)陰，健脾化濕，清熱涼血。處方：太子參15 g，麥冬15 g，五味子5 g，生地黃15 g，山萸肉10 g，牡丹皮10 g，水牛角15 g，玄參15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，茜草15 g，紫草15 g，仙鶴草15 g，紅景天、三七各15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，生薏苡仁30 g，陳皮10 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。甲潑尼松龍8 mg，口服，每日1次。

2019年4月2日二診：患者仍感頭暈乏力，心慌胸悶氣短，面部痤瘡減退，口干而黏，小便黃，大便仍溏泄，每日2～3次，舌質(zhì)暗紫，邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)弱，血小板計(jì)數(shù)：3×109/L，改用東垣清暑益氣湯加減化裁，健脾益氣，升清降濁，清熱化濕。處方：黃芪20 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，蒼術(shù)10 g，升麻6 g，葛根20 g，當(dāng)歸15 g，麥冬15 g，五味子5 g，澤瀉15 g，黃柏10 g，陳皮10 g，腫節(jié)風(fēng)15 g，油松節(jié)15 g，炙甘草6 g，仙鶴草15 g，茜草15 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。甲潑尼松龍8 mg，口服，每日1次。

4月17日三診：患者頭暈乏力、胸悶氣短明顯好轉(zhuǎn)，胃納佳，大便轉(zhuǎn)實(shí)，舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)滑，復(fù)查血小板：26×109/L。上方繼用14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。甲潑尼松龍4 mg，口服，每日1次。

繼守原方加減，患者病情持續(xù)較前改善，隨訪至2021年7月19日，患者諸癥緩解，復(fù)查血小板計(jì)數(shù)168×109/L，血小板計(jì)數(shù)已恢復(fù)正常，現(xiàn)已停用激素10個月余，病情持續(xù)穩(wěn)定。

按：首診，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，診斷脾腎兩虛，濕熱瘀滯證，脾腎同治，擬用六味地黃湯、二陳湯、犀角地黃湯、二至丸、生脈飲5方化裁，但癥狀改善不明顯，大便稀溏加重，考慮患者病情長久，經(jīng)過脾切除及多種西藥治療，加之長期口服激素，藥毒傷正，導(dǎo)致中陽不足，氣陰兩虧，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，清陽不升，濁氣不降，營血失養(yǎng)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽化氣，陰成形”。二診調(diào)整治療思路，健脾為主，以益氣健脾，甘溫補(bǔ)中，升清降濁，清熱化濕為治療方向，使得脾氣得健，清升濁降，氣機(jī)流暢，上中下三路分消濕熱之氣，氣機(jī)升降恢復(fù)正常，氣血得以復(fù)生。

5 小結(jié)

ITP為臨床常見的出血性疾病, 其治療目標(biāo)主要是提升血小板計(jì)數(shù)、防止出血和避免治療相關(guān)不良反應(yīng)。西醫(yī)一線治療常用糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白, 二線治療有免疫抑制劑、脾切除術(shù)、TPO受體激動劑和脾切除術(shù)等, 但存在不良作用明顯, 部分患者病情復(fù)雜，療效不確定, 血小板計(jì)數(shù)難以維持，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。陳健一教授治療ITP，以脾氣虛弱，清陽不升，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為病機(jī)，以益氣升陽化濕為治法，以東垣清暑益氣湯加減治療ITP，在改善臨床出血癥狀、提升血小板計(jì)數(shù)及撤減激素等藥物方面取得良好的療效。