陳星伶 白蕊 林瑋儀 蘭小娜 陳建蝶 趙靖宇

失眠是一種常見的睡眠障礙，其特征是頻繁且持續(xù)難以入睡和(或)難以維持睡眠，并導(dǎo)致睡眠不理想。失眠可以單獨(dú)存在，也可能與精神障礙、身體疾病或藥物濫用共存，并且在醒來時(shí)會(huì)伴有多種功能障礙[1]。隨著現(xiàn)代社會(huì)失眠率的增加，失眠也愈加受到重視。在早期治療中大多采用單一療法，效果良好，但受眾面較窄，無法得到大規(guī)模的臨床應(yīng)用和普及，使得一些學(xué)者開始探索新的治療模式，聯(lián)合治療應(yīng)運(yùn)而生。多項(xiàng)數(shù)據(jù)表明，中西醫(yī)聯(lián)合治療失眠可以達(dá)到標(biāo)本同治的作用，而中醫(yī)聯(lián)合治療失眠同樣取得了理想的效果，可通過中醫(yī)多種治療手段聯(lián)合運(yùn)用提高療效，延長起效時(shí)間[2]，以此來達(dá)到治療失眠癥的目的?，F(xiàn)將近期關(guān)于中醫(yī)聯(lián)合療法治療失眠的研究概況綜述如下。

1 中藥聯(lián)合

酸棗仁湯作為治療失眠的經(jīng)方，療效顯著，應(yīng)用廣泛，故也成為臨床研究者選擇內(nèi)治聯(lián)合的常用方劑。其中先以老年原發(fā)性失眠為例，老年人肝血虧虛日久，腎陰耗傷，進(jìn)而產(chǎn)生肝腎陰虛證型。趙杰榮等[3]認(rèn)為六味地黃丸合黃連阿膠湯正合老年失眠肝腎不足，虛火擾神的病機(jī)特點(diǎn)。其研究結(jié)果表明，六味地黃丸聯(lián)合黃連阿膠湯療效均優(yōu)于艾司唑侖片，改善患者失眠癥狀的同時(shí)，還可以調(diào)理患者肝腎陰虛體質(zhì)，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，減輕抑郁、焦慮程度，較單純西醫(yī)治療更有優(yōu)勢(shì)，并且安全性好。

而針對(duì)32例伴焦慮抑郁狀態(tài)失眠的患者，路中衛(wèi)[4]采用柴胡桂枝龍牡湯聯(lián)合酸棗仁湯加減治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)療效及不良作用均優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用西藥。表明該聯(lián)合內(nèi)治方法能夠顯著提高患者的治療效果，使患者情緒穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量得到良好改善。劉城鑫等[5]從《黃帝內(nèi)經(jīng)》營衛(wèi)生會(huì)理論出發(fā)，認(rèn)為失眠病機(jī)不外乎外感、內(nèi)傷，桂枝湯合酸棗仁湯內(nèi)外兼治，既調(diào)和營衛(wèi)又補(bǔ)虛瀉實(shí)，為治療失眠之理想組方。

研究者發(fā)現(xiàn)失眠多發(fā)于春季，朱益幡等[6]將失眠病因歸結(jié)為肝臟功能失調(diào),強(qiáng)調(diào)治療失眠根本在于疏肝理氣、安神定志及清熱除煩。采用酸棗仁湯代茶飲聯(lián)合柴胡疏肝散治療春季失眠，治療組總有效率顯著高于對(duì)照組。王瑋[7]通過分析春季失眠發(fā)病機(jī)制，應(yīng)用此聯(lián)合療法治療春季失眠患者35例，與朱益幡等[6]研究結(jié)論基本一致。潘月嫦[8]認(rèn)為失眠的發(fā)生多因陰陽失交，氣血失調(diào)，健運(yùn)失司，水濕內(nèi)停、從而導(dǎo)致痰濕郁結(jié)中焦阻滯關(guān)系密切,多屬于痰濕中阻證。故用溫膽湯合酸棗仁湯清熱化痰、除煩安神之功治療痰濕中阻型失眠。結(jié)果提示該聯(lián)合方藥可明顯改善睡眠質(zhì)量，縮短癥狀改善的時(shí)間。

痰熱內(nèi)擾也屬于失眠的主要證型，患者主要以焦躁、不寐、吞酸、心煩等為主要表現(xiàn)，部分患者伴隨陰虛火旺、心膽氣虛。因此在治療上需注重疏肝解郁散火、養(yǎng)血健脾，清熱瀉火，活血化瘀。丁紅雨[9]、王曉梅等[10]、閆立新[11]運(yùn)用丹梔逍遙散合黃連溫膽湯治療失眠。研究結(jié)果均顯示，其臨床療效及安全性均優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用西藥制劑。可見此中藥聯(lián)合治療失眠的臨床價(jià)值高，可有效改善患者情緒狀態(tài),提升其睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，無明顯不良作用，安全性高，值得推廣應(yīng)用。

2 中醫(yī)內(nèi)外聯(lián)合

2.1 針?biāo)幗Y(jié)合研究表明，針灸和中藥方劑能夠調(diào)節(jié)人體自主神經(jīng)系統(tǒng)，聯(lián)合運(yùn)用有作用疊加效應(yīng)[12]。有學(xué)者總結(jié)針?biāo)幗Y(jié)合治療失眠的研究后認(rèn)為，這一疊加效應(yīng)在治療失眠時(shí)優(yōu)勢(shì)明顯，可以互補(bǔ)單用中藥或單用針灸治療的短處[13]。有研究發(fā)現(xiàn)歸脾湯聯(lián)合針灸治療氣血虧虛老年失眠的療效與艾司唑侖相當(dāng)，但明顯優(yōu)于單用中藥、針灸組(P<0.05)。袁芳等[14]考慮到疾病發(fā)生非單一病因，且分析人體的生理調(diào)節(jié)機(jī)能，聯(lián)合治療的療效并非單一治療療效的累加，可能是優(yōu)勢(shì)治療效果的遞增變化，且不良反應(yīng)相對(duì)大劑量單藥治療更有優(yōu)勢(shì)，安全性和依從性更好。在五運(yùn)六氣學(xué)說指導(dǎo)下將針灸配合中藥治療，賈晶晶等[15]根據(jù)患者不同時(shí)期的年份歲運(yùn)、在泉、司天等不同，選用“同經(jīng)異時(shí)母子取穴法”對(duì)患者行針刺治療，取母穴大都，遵循“虛則補(bǔ)其母”的原則。同時(shí)常規(guī)針刺百會(huì)、失眠、氣海、關(guān)元、三陰交、神門、照海等穴位。結(jié)果顯示，觀察組的總有效率顯著高于單用地西泮的對(duì)照組。研究者表示綜合分析不同年份，確定針灸及中成藥介入時(shí)間，可達(dá)到未病先防的效果。關(guān)慧泉等[16]在運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合治療對(duì)圍絕經(jīng)期心腎不交型失眠的女性患者研究過程中，得出與呂佳[17]相符的研究結(jié)論，均說明針?biāo)幗Y(jié)合能夠顯著改善其失眠癥狀和精神狀態(tài)，提升生活質(zhì)量。此外關(guān)慧泉等[16]觀察到針?biāo)幝?lián)合對(duì)圍絕經(jīng)期失眠患者性激素水平的調(diào)節(jié)作用更強(qiáng)。

2.2 艾灸與中藥結(jié)合為改善傳統(tǒng)艾灸煙霧嗆鼻，明火隱患等缺點(diǎn)，周明鏡等[18]采用電子艾灸聯(lián)合四逆合桂枝加龍骨牡蠣湯對(duì)陽虛型失眠癥患者進(jìn)行治療。結(jié)果顯示：PSQI和中醫(yī)證候等各項(xiàng)評(píng)分較單用艾司唑侖片的對(duì)照2組顯著降低，與使用傳統(tǒng)艾灸聯(lián)合中藥治療的對(duì)照1組療效之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明電子艾灸聯(lián)合中藥能夠保證對(duì)陽虛型失眠患者有效治療的同時(shí)，避免傳統(tǒng)艾灸的缺點(diǎn)，還發(fā)揮了溫度自行調(diào)控，操作方便等優(yōu)勢(shì)。

在治療伴失眠癥狀的冠心病患者過程中，江春梅等[19]加用歸脾顆粒聯(lián)合督脈灸進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)外合治，患者治療后血清中GABA等神經(jīng)遞質(zhì)含量升高更明顯(P<0.05)，NE含量則顯著降低，表明觀察組治療方案在助眠方面相比單用艾司唑侖片有確切療效，發(fā)揮調(diào)控單胺類神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)及調(diào)控各神經(jīng)遞質(zhì)之間平衡的作用。

2.3 穴位埋線聯(lián)合中藥治療穴位埋線是針刺的延伸與改進(jìn)，以線代針，在人體特定穴位埋入羊腸線，從生理和生物化學(xué)刺激穴位，為增強(qiáng)針感，延長治療時(shí)間。吳旭杰等[20]選取70例亞健康失眠陰虛火旺證患者，對(duì)照組僅予以天王補(bǔ)心丹，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上取雙安眠、內(nèi)關(guān)、三陰交加以穴位埋線。多導(dǎo)睡眠圖描記結(jié)果提示，聯(lián)合治療方案能減少患者的覺醒次數(shù)和時(shí)間，增加患者中、深程度睡眠及快速動(dòng)眼睡眠時(shí)間。針對(duì)心腎不交型圍絕經(jīng)期失眠的女性患者，可在內(nèi)服天王補(bǔ)心丹的同時(shí)加用穴位埋線，取心俞、腎俞。治療4周后，相較于單用艾司唑侖片，患者睡眠質(zhì)量、日間功能障礙方面改善更甚[21]。

2.4 耳穴壓豆與中藥結(jié)合耳穴壓豆是通過耳部穴位刺激，調(diào)節(jié)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血，達(dá)到調(diào)整臟腑氣血的功能，使之恢復(fù)平衡狀態(tài)來治療臟腑病癥的一種理療方法。劉美華等[22]觀察到天麻鉤藤飲加減聯(lián)合耳穴壓豆治療陰虛火旺型失眠有很好的效果，且優(yōu)于單用艾司唑侖的對(duì)照組，觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率則低于對(duì)照組(P<0.05)，可見此中醫(yī)聯(lián)合療法比艾司唑侖更為安全，提示中醫(yī)治療能有效避免日間宿醉效應(yīng)、減少臨床不良作用。

2.5 多組內(nèi)外聯(lián)合司井夫等[23]采用針刺、推拿外治手法聯(lián)合內(nèi)服疏肝安神湯治療失眠患者，觀察其5-HT、DA水平及睡眠質(zhì)量的影響。與治療前比較，治療后2組血清5-HT、BDNF水平顯著升高且高于對(duì)照組，DA水平顯著下降且低于對(duì)照組，表明3種治療手段結(jié)合能有效改善患者睡眠結(jié)構(gòu)，提升臨床治療效果。對(duì)于診斷以失眠為惟一癥狀，持續(xù)發(fā)生1個(gè)月以上的頑固性失眠患者，賈海波等[24]將口服安神養(yǎng)血湯配合溫針灸及耳穴綜合調(diào)理。3個(gè)療程后,治療組總有效率93.33%,對(duì)照組76.67%，較單純西藥治療臨床療效顯著。李莉莉[25]將老年心腎不交型失眠患者分為3組，對(duì)照A組予以清心安神湯，對(duì)照B組采用交泰方針灸治療，取腎俞、心俞、三陰交、行間等穴。三陰交直刺得氣后行補(bǔ)法，行間則取瀉法，心俞先行3壯米粒灸，隨后直刺腎俞行補(bǔ)法。試驗(yàn)組則將兩者合一，總有效率高于對(duì)照AB組，血清NE水平低于對(duì)照AB組(P<0.05)。

3 中醫(yī)外治聯(lián)合

筆者在整理文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)較多失眠伴有焦慮、抑郁狀態(tài)，而針對(duì)不同的失眠人群，中醫(yī)外治聯(lián)和則以氣郁為主要的治療目標(biāo)。先以氣郁質(zhì)原發(fā)性失眠為例，何琪等[26]研究表明，淺針聯(lián)合耳穴壓豆治療原發(fā)性失眠的近期療效與單純予以阿普唑侖片口服的療效差異不大，而遠(yuǎn)期療效前者明顯優(yōu)于后者，且前者顯著改善患者睡眠質(zhì)量及伴隨的情緒問題，進(jìn)一步調(diào)整氣郁質(zhì)失眠患者的病理體質(zhì)。黃丹嬌等[27]運(yùn)用經(jīng)絡(luò)推拿聯(lián)合五音療法治療晚期惡性腫瘤焦慮性失眠患者，結(jié)果顯示該聯(lián)合療法能有效緩解患者焦慮情緒，改善其抑郁狀態(tài)，提升其睡眠質(zhì)量。針對(duì)老年女性失眠患者焦慮及睡眠質(zhì)量的影響，孫博倫等[28]采用百會(huì)穴艾灸聯(lián)合穴位按摩對(duì)其治療，從PSQI各維度評(píng)分以及總分來看，治療組(百會(huì)穴艾灸聯(lián)合按摩神門、三陰交兩穴)的臨床效果均明顯優(yōu)于對(duì)照組(常規(guī)健康教育)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。房欣等[29]運(yùn)用穴位按摩聯(lián)合中醫(yī)五音療法治療中青年中輕度失眠，研究發(fā)現(xiàn)此聯(lián)合療法可改善患者的焦慮及抑郁情緒，提升臨床治療效果。

在治療乙型肝炎肝硬化肝腎陰虛型伴失眠過程中，陳琳等[30]采用艾灸聯(lián)合耳穴壓豆中醫(yī)外治聯(lián)合治療，研究提示聯(lián)合療法有明確療效，與西藥療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但避免了肝硬化患者肝臟對(duì)藥物的代謝負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步保護(hù)了患者的肝臟功能。

而對(duì)于骨折后失眠，中醫(yī)外治聯(lián)合療法也有理想效果。劉艷玲等[31]運(yùn)用耳部銅砭刮痧結(jié)合耳穴壓豆的復(fù)合療法改善患者骨折后失眠的癥狀，緩解此病導(dǎo)致的睡眠障礙。研究者認(rèn)為疊加刮痧與耳穴2種外治療法，發(fā)揮了藥物與穴位的雙重作用，使患者機(jī)體陰陽平衡，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

中醫(yī)外治聯(lián)合治療起到了藥物刺激加穴位的直接刺激的疊加刺激作用，對(duì)于各類型、各人群的失眠都有理想效果。同口服西藥治療相比較，中醫(yī)外治聯(lián)合治療安全性增加，患者更放心，價(jià)格更親民。

4 其他聯(lián)合療法

4.1 中醫(yī)聯(lián)合物理療法物理治療是指使用物理因子(包括但不局限于磁、光、電、熱)等對(duì)患者進(jìn)行治療，均為非侵入性和非藥物治療，與傳統(tǒng)的中醫(yī)理論相結(jié)合，利用物理因子帶動(dòng)氣血流動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，調(diào)整人體的臟腑功能，陰陽平衡，從而使失眠患者的組織器官及腦部達(dá)到健康狀態(tài)。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS )是一種無創(chuàng)、無痛的腦刺激方法。目前在失眠癥患者治療中的應(yīng)用越來越受到關(guān)注，被公認(rèn)為可能具有改善睡眠的潛力[32]。研究者將rTMS 聯(lián)合中藥丹梔逍遙散[33]、黃連溫膽湯[34]及加味酸棗仁湯[35]、寧心湯[36]等治療失眠患者，研究結(jié)果均提示，聯(lián)合療法的臨床療效及不良反應(yīng)均優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用西藥和中藥制劑，后期反彈少，遠(yuǎn)期療效好。

在治療室性早搏伴失眠的過程中，研究者采用子午流注納子法逢時(shí)開穴聯(lián)合中藥安神護(hù)目眼罩熱敷,達(dá)到緩解心悸、改善睡眠的作用,此聯(lián)合療法操作簡便、價(jià)格低廉，同時(shí)降低患者醫(yī)療費(fèi)用,還能避免口服倍他樂克等抗心律失常藥物及安眠藥的不良反應(yīng)[37]。

4.2 中醫(yī)聯(lián)合心理情志干預(yù)有學(xué)者用系統(tǒng)回顧和元分析方法評(píng)價(jià)國內(nèi)認(rèn)知行為(CBT)治療對(duì)失眠的療效[38]，認(rèn)為中醫(yī)藥技術(shù)與CBT-I的聯(lián)合治療可謂是一種頗具本土化特點(diǎn)的干預(yù)模式，具有一定證據(jù)表明，CBT+中醫(yī)技術(shù)對(duì)失眠的療效優(yōu)于單獨(dú) CBT和單純西藥治療，總體療效與 CBT+西藥的聯(lián)合治療效果相當(dāng)。崔立謙等[39]將60 例慢性失眠患者隨機(jī)分為2組，針灸組給予 3 個(gè)療程的針灸治療，聯(lián)合組在針灸治療的同時(shí)聯(lián)合認(rèn)知行為治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組不僅改善患者的失眠，同時(shí)改善患者的情緒和對(duì)失眠的不良認(rèn)知。

在治療老年人失眠方面，中醫(yī)聯(lián)合心理干預(yù)得到理想效果。王杰等[40]選取160例老年失眠患者，試驗(yàn)組給予針灸聯(lián)合心理輔導(dǎo)，對(duì)照組給予心理輔導(dǎo)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年人的失眠癥狀得到改善，與此同時(shí)老年人能夠掌握一些心理學(xué)調(diào)控方法進(jìn)行自我情緒管理，對(duì)自身健康有一定的促進(jìn)作用。而對(duì)于老年糖尿病患者來說，病因較多且復(fù)雜，王洋等[41]認(rèn)為壓力接種訓(xùn)練可以使其產(chǎn)生心理免疫,同時(shí)通過耳穴壓豆穴位刺激可以有效改善患者氣血運(yùn)行,幫助患者提高自身的睡眠質(zhì)量。

針對(duì)頑固性失眠患者，涂潔等[42]采取耳穴壓豆聯(lián)合心理行為干預(yù),不僅有利于提高患者睡眠質(zhì)量,還能幫助患者改善日間功能，緩解負(fù)性情緒,促進(jìn)早日恢復(fù)。

4.3 中醫(yī)聯(lián)合傳統(tǒng)保健法中醫(yī)傳統(tǒng)保健法是對(duì)人體脊柱及其相關(guān)核心肌群的一個(gè)有氧訓(xùn)練及牽拉運(yùn)動(dòng)，如太極拳、八段錦和站樁功等可以刺激脊神經(jīng)相關(guān)節(jié)段，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，對(duì)內(nèi)臟形成良性的刺激，與中醫(yī)理論融為一體從而改善疾病狀態(tài)。馬杰等[43]在此認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上通過臨床試驗(yàn)觀察二十四式太極拳聯(lián)合通督寧神方對(duì)督脈失和型失眠的影響，觀察組予通督寧神方聯(lián)合二十四式太極拳，對(duì)照組予通督寧神方聯(lián)合 CBT-I，治療 8 周后觀察組對(duì)頭暈頭痛、胸悶心悸、神疲乏力、健忘、頸項(xiàng)強(qiáng)直的改善顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。從社區(qū)角度出發(fā)，高鳳智[44]以習(xí)練八段錦聯(lián)合穴位按摩法為試驗(yàn)組，步行者為對(duì)照組，觀察100例符合標(biāo)準(zhǔn)的中老年原發(fā)性失眠患者，八段錦聯(lián)合穴位按摩療法同樣能夠顯著改善中年人失眠患者睡眠質(zhì)量，緩解患者的抑郁及焦慮狀態(tài)。溫蘊(yùn)潔[45]予對(duì)照組益氣安神方口服，觀察組同前者并指導(dǎo)其進(jìn)行站樁功，療程均為1個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)益氣安神方治療心脾氣虛失眠療效明顯，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合站樁功效果更佳，且此方法簡便易行，無不良作用，值得臨床推廣。

5 討論

綜上所述，中醫(yī)聯(lián)合療法治療失眠已取得如下研究進(jìn)展：從療效和安全性分析，中醫(yī)聯(lián)合療法治療失眠較單純應(yīng)用其中一種中醫(yī)治療手段的有效率提高約25%，與單純應(yīng)用某一西藥相比，如艾司唑侖，中醫(yī)聯(lián)合療法總有效率也有顯著優(yōu)勢(shì)。而同時(shí)中醫(yī)聯(lián)合治療失眠總不良反應(yīng)發(fā)生率均低于使用西藥的不良反應(yīng)率，做到療效好，更安全。中醫(yī)聯(lián)合療法仍秉持治病求于本的中醫(yī)理念，從根本上調(diào)整機(jī)體狀態(tài)以達(dá)到治療失眠效果，其伴隨的癥狀及體質(zhì)亦可改善，而非西醫(yī)單純改善失眠單一癥狀[46]。

中醫(yī)聯(lián)合療法治療失眠，手段豐富，療效可靠，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)特色，是失眠臨床治療中不可或缺的重要方法，值得創(chuàng)新推廣應(yīng)用。但是在臨床研究過程中仍然存在一些問題：①臨床研究設(shè)計(jì)得不夠合理：作為聯(lián)合療法的對(duì)照組，大多數(shù)研究者僅選用單對(duì)照進(jìn)行比較，而聯(lián)合療法無論是從疊加效應(yīng)上或是協(xié)同作用下產(chǎn)生的有效率大概率會(huì)優(yōu)于單用其中的某一治療方法，這就使得單對(duì)照比較的實(shí)際結(jié)論不夠充分。需要在設(shè)計(jì)對(duì)照組時(shí)盡量選擇具有普遍性的治療方案加以對(duì)應(yīng)的組合治療，或在單對(duì)照的基礎(chǔ)上多加上述的一組聯(lián)合對(duì)照，才能使試驗(yàn)結(jié)論更具有效力。②有部分研究者將聯(lián)合療法與西藥治療進(jìn)行對(duì)照比較，在得出觀察組不良反應(yīng)少而優(yōu)于西藥的結(jié)論時(shí)，未進(jìn)一步研究觀察組不良反應(yīng)成果是歸于聯(lián)合療法中兩者何一或兩者兼?zhèn)?。需要研究人員進(jìn)一步分組研究，為后續(xù)的臨床治療方法選擇提供更有力的依據(jù)。

隨著社會(huì)文明的多樣化，人類疾病的復(fù)雜性也愈發(fā)凸顯，聯(lián)合療法的使用已經(jīng)成為一種必然趨勢(shì)，而中醫(yī)在聯(lián)合治療方法上依然發(fā)揮著更為安全、經(jīng)濟(jì)、毒副作用小的治療優(yōu)勢(shì)，相信隨著臨床與試驗(yàn)機(jī)制研究的不斷深入，中醫(yī)聯(lián)合治療失眠將會(huì)有更為廣闊的應(yīng)用前景。