徐 茜，寇蘭俊，李淑艷，劉東洋

美國(guó)國(guó)家健康研究院將緩慢性心律失常(bradycardia)定義為除外訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員，心率<60次/min的成年人，該病起病隱匿，進(jìn)展緩慢[1]。緩慢性心律失常發(fā)生機(jī)制是心臟的自律性或傳導(dǎo)性降低或遭到破壞，主要包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、逸搏與逸搏心律等[2]。緩慢性心律失常的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，多與心臟輸出量減少有關(guān)，常導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器灌注不足，一般癥狀包括呼吸困難、耐力下降、疲倦乏力和氣短等，嚴(yán)重時(shí)可能有頭暈、心悸、暈厥、心絞痛或精神狀態(tài)的改變[3]。部分病人由于發(fā)病比較緩慢，逐漸適應(yīng)，癥狀并不明顯。緩慢性心律失常在老年人中最為常見(jiàn)，但在各個(gè)年齡段均可發(fā)生，年輕病人常繼發(fā)于其他心臟疾病。隨著我國(guó)老齡化的進(jìn)程，心血管疾病的發(fā)生率也在不斷攀升，緩慢性心律失常因引起組織器官灌注不足，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果而越來(lái)越受到重視。目前，西醫(yī)治療以對(duì)癥治療為主，最有效的治療方法是放置起搏器，常用異丙腎上腺素、阿托品和茶堿等藥物作為安置起搏器的過(guò)度治療。然而，常用藥物的療效并不確切，不適合長(zhǎng)期使用。置入起搏器雖然可以從根源上改善心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但是心臟起搏器通過(guò)有創(chuàng)的方式置入，費(fèi)用昂貴，高齡置入心臟起搏器存在各種風(fēng)險(xiǎn)，使得放置起搏器不適用于所有的病人。

有研究表明，置入起搏器可以改善病人癥狀，但并不能提高生存率[4]。

郭維琴教授從事中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科臨床、科研、教學(xué)工作50余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，認(rèn)為緩慢性心律失常病位主要在心，與脾、腎關(guān)系密切，具有心腎陽(yáng)虛為本，痰濁、瘀血為標(biāo)的特征，自擬復(fù)竇合劑，益氣溫陽(yáng)、活血祛痰，可顯著提高心率、明顯改善慢性心律失常病人的癥狀。現(xiàn)將郭維琴教授治療緩慢性心律失常經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中無(wú)“緩慢性心律失常”這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“遲脈”“心悸”“怔忡”“胸痹”“眩暈”“厥證”等范疇?！端貑?wèn)》曰：“遲者為陰，數(shù)者為陽(yáng)?！痹瑝墼凇对\家樞要》述：“遲為陰盛陽(yáng)虧之候，為寒，為不?！泵鞔鷱埦霸馈毒霸廊珪?shū)》曰：“遲為陰脈，凡代緩結(jié)澀之屬，皆其相類，乃陰盛陽(yáng)虧之侯，為寒，為虛?！薄端貑?wèn)·舉痛論》記載：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄秱摗へ赎幤酚涊d：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也?！睆墓糯浼锌梢?jiàn)，其病機(jī)主要?dú)w于氣虛、陽(yáng)虛?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)同此病發(fā)于心陽(yáng)不足，胸中宗氣匱乏所致。

虛、寒、痰、瘀為緩慢性心律失常的發(fā)病基礎(chǔ)，具有心腎陽(yáng)虛為本，痰濁、瘀血為標(biāo)的特征。《內(nèi)經(jīng)》記載：“人至四十，陽(yáng)氣不足，損與日至”。郭維琴教授認(rèn)為老年緩慢性心律失常病人多因年老體衰，陽(yáng)氣日漸虧虛，臟腑機(jī)能衰退，心失所養(yǎng)，不能正常溫煦、濡養(yǎng)心脈，導(dǎo)致其功能障礙；臨證發(fā)現(xiàn)此類型的病人舌象多紫暗或胖暗且常伴有器質(zhì)性心臟病，治療宜以益氣溫陽(yáng)、活血祛痰為主。青年緩慢性心律失常臨床上較為少見(jiàn)，此類型主要是由于熱邪侵襲心脈，導(dǎo)致心脈受損，心血運(yùn)行受阻進(jìn)而影響心臟功能，故此類病人舌象多紅，治療應(yīng)以清熱解毒利濕、活血化瘀為主。

心主血脈，推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行，調(diào)控心臟的搏動(dòng)和脈管的舒縮，維持脈道通利有節(jié)。心之陽(yáng)氣虛弱，推動(dòng)無(wú)力，則血行滯緩，血郁為瘀，不能溫養(yǎng)臟腑形體。陰寒凝滯血脈，從而出現(xiàn)胸悶胸痛、畏寒背冷等表現(xiàn)。心氣虛衰無(wú)力推動(dòng)血液上乘，不能溫煦和濡養(yǎng)髓竅，精虧髓衰，腦失所養(yǎng)，可出現(xiàn)頭暈、黑朦甚至?xí)炟?。脾為后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞，脾病致清陽(yáng)不升，濁陰不降，則見(jiàn)頭暈腹脹、浮腫泄瀉等表現(xiàn)。腎乃諸陽(yáng)之會(huì)，心腎關(guān)系密切，心腎水火既濟(jì)、精神互用、君安相位。張景岳曰：“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)?！蹦I中相火涵于腎中，發(fā)揮溫煦推動(dòng)的作用。腎陽(yáng)虧虛則無(wú)力推動(dòng)腎氣上升與心氣交感互藏，心腎不交則出現(xiàn)頭暈耳鳴。腎陽(yáng)虛衰不能鼓舞五臟之陽(yáng)，還會(huì)出現(xiàn)神疲乏力、腰膝酸軟等表現(xiàn)?！端貑?wèn)·生氣通天論》載：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！瘪R蒔注：“故陽(yáng)化萬(wàn)物之氣，而為人氣由陽(yáng)化之。”由此可見(jiàn)陽(yáng)氣的重要性。在治療上，郭維琴教授注重溫補(bǔ)心脾腎之陽(yáng)氣、兼顧活血化瘀。

2 驗(yàn)方用藥規(guī)律

2.1 復(fù)竇合劑 郭維琴教授在《金匱要略》半夏麻黃丸的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床自擬具有益氣溫陽(yáng)、活血祛痰之功的復(fù)竇合劑，其主要組成有黨參、黃芪、炙麻黃、仙靈脾、川芎、半夏等，隨證加減。復(fù)竇合劑曾為北京中醫(yī)大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院院內(nèi)制劑，用于治療緩慢性心律失常。臨床研究發(fā)現(xiàn)，服用復(fù)竇合劑后，病態(tài)竇房結(jié)綜合征綜病人平均心率顯著提高9.2次/min，阿托品試驗(yàn)提示病人平均心率提高13次/min，并且治療后多數(shù)病人頭暈、黑朦、胸悶、心慌、畏寒等癥狀有明顯改善[5]。

黨參甘、平，歸脾、肺經(jīng)，健脾益肺、養(yǎng)血生津，為補(bǔ)氣要藥。李中梓在《本草征要》中述黨參“健脾運(yùn)而中宮不燥，滋胃陰而胸膈不泥，潤(rùn)肺而不犯寒涼，養(yǎng)血而偏不滋膩?！本哂醒a(bǔ)脾而不燥、養(yǎng)胃而不濕、潤(rùn)肺而不寒、養(yǎng)血而不滋膩的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黨參具有促進(jìn)造血機(jī)能、降壓、抗缺氧、增強(qiáng)心肌的耐缺氧、耐疲勞、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等多種作用[6]。黃芪甘、溫，歸脾、肺經(jīng)，為補(bǔ)中益氣之要藥，大補(bǔ)肺脾之氣，且具有生津養(yǎng)血、利水消腫的作用。郭維琴教授在臨床上常用補(bǔ)氣之力尤效的紅芪。紅芪為黃芪的一個(gè)亞種，藥用歷史悠久，有報(bào)道紅芪在一些生理活性及臨床療效方面優(yōu)于黃芪[7]。麻黃辛散苦瀉，溫通宣暢。麻黃有擬腎上腺素能神經(jīng)作用，可興奮心肌β1和血管平滑肌α1受體而呈現(xiàn)正性肌力作用[8]。郭維琴教授認(rèn)為生麻黃辛溫發(fā)散易耗傷陰津；蜜炙麻黃可以緩和其辛溫發(fā)散之效，著重于溫通血脈；郭維琴教授常佐山萸肉、赤白芍等避免溫燥傷陰。仙靈脾又名淫羊藿，功可補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)筋骨?！秹凼辣Ｔ酚涊d：“辛，陰起陽(yáng)興，堅(jiān)筋益骨，志強(qiáng)力增?！币蜣街械闹饕煞忠蜣杰站哂休^強(qiáng)的抗心肌重塑作用[9]。川芎辛溫，具有活血行氣止痛之效，為血中氣藥?！侗静輩R言》稱其可“上行頭目，下行血海，中開(kāi)郁結(jié)，旁達(dá)四肢?！爆F(xiàn)代藥理研究提示，川芎具有改善冠狀動(dòng)脈血流量、降低血流阻力及血壓、抗血小板聚集和血栓形成、保護(hù)神經(jīng)等多方面的藥理作用[10]。半夏辛開(kāi)散結(jié)、化痰消痞，為燥濕化痰、溫化寒痰之要藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，半夏還具有抗腫瘤、抗菌、抗炎、抗癲癇等藥理活性[11]。

2.2 臨證加減 郭維琴教授在臨床中擅長(zhǎng)運(yùn)用各種藥對(duì)、3藥聯(lián)合形成三角加減治療其兼證。郭維琴教授在治療緩慢性心律失常兼有冠心病者，常用丹參-紅花，枳殼-片姜黃-郁金加強(qiáng)活血化瘀、理氣通絡(luò)的效果。兼有斑塊者，常加用莪術(shù)-昆布-浙貝母以破血軟堅(jiān)化結(jié)，斑塊的形成多由于痰瘀互阻，故予白術(shù)-茯苓等健脾以化痰。倦怠乏力、頭昏蒙者，常用石菖蒲-遠(yuǎn)志-砂仁以醒脾豁痰開(kāi)竅。失眠健忘者，常用合歡皮-龍眼肉-茯神木安神解郁助眠。頭脹痛者，予鉤藤-葛根平肝息風(fēng)、升清生津。自汗、盜汗者，予五味子-煅龍骨-煅牡蠣斂陰止汗?？诟煽诳收撸Ｓ名湺?知母、石斛養(yǎng)陰生津。苔黃有熱象者，宜用麥冬-知母滋陰清熱；苔薄白無(wú)熱象者用麥冬-石斛養(yǎng)陰生津效果更佳。陽(yáng)虛胸痹者，予薤白通陽(yáng)化濁，蓽茇溫而不燥，既可溫通心陽(yáng)又能溫補(bǔ)脾陽(yáng)是郭維琴教授常用的溫里藥。肝陰虧虛者，予赤芍、白芍、川楝子養(yǎng)血柔肝，赤白芍又可解炙麻黃、仙靈脾之溫燥。反酸上逆者，常予烏賊骨、煅瓦楞制酸降逆。納呆腹脹者，予炒谷芽-炒稻芽-雞內(nèi)金以和中消食。小便不利、下焦?jié)駸嵴?，予鹽知母-鹽黃柏-車(chē)前子以分利濕熱。腎虛尿頻者，常用桑螵蛸-補(bǔ)骨脂以固腎縮尿。便秘者，常用生白術(shù)-全瓜蔞以健脾潤(rùn)腸。

3 驗(yàn)案舉隅

病人，女，85歲，主因“一過(guò)性意識(shí)喪失發(fā)作3次”于2021年4月21日于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院國(guó)際部門(mén)診就診。病人于2020年7月勞累后出現(xiàn)眼前黑朦、大汗出、胸悶、心悸、乏力、意識(shí)喪失、昏撲倒地，無(wú)抽搐、無(wú)大小便失禁，后自行恢復(fù)意識(shí)，醒后無(wú)不適，未就診。2020年10月再次出現(xiàn)意識(shí)喪失，“120”急救車(chē)送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，心電圖改變具體不詳，診斷為：冠心病，貧血原因待查。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。遂就診于北京某心臟專科醫(yī)院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)(具體不詳)。病人術(shù)后自覺(jué)夜間心悸，未予重視。2020年11月30日，勞累后再次出現(xiàn)意識(shí)喪失，自行恢復(fù)意識(shí)后未就診?？滔掳Y：心悸，勞累后加重，心前區(qū)偶有憋悶、疼痛，休息后緩解，頭暈，氣短乏力，畏寒怕冷，善嘆息，心煩易怒。納可，大小便調(diào)。既往高血壓、高脂血癥，否認(rèn)其他疾病史。查體：血壓156/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率51次/min，心律齊，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及2/6吹風(fēng)樣雜音，雙肺呼吸音清，雙下肢無(wú)水腫。舌質(zhì)淡暗，苔薄膩微黃，脈沉細(xì)。心電圖：心率為51次/min，竇性心律過(guò)緩，V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波低平。超聲心動(dòng)檢查：左心增大，左室輕度肥厚，主動(dòng)脈輕-中度反流，二尖瓣輕度反流，升主動(dòng)脈增寬。中醫(yī)診斷：遲脈癥，暈厥，胸痹，心悸。西醫(yī)診斷：暈厥原因待查，心律失常，心動(dòng)過(guò)緩；冠心病，介入術(shù)后，心絞痛。治法：益氣溫陽(yáng)，滋補(bǔ)肝腎，活血化瘀。處方：黨參20 g，紅芪20 g，炙麻黃10 g，仙靈脾15 g，川芎10 g，山萸肉12 g，赤芍15 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，枸杞子12 g，丹參20 g，紅花10 g，桃仁10 g，鉤藤15 g，葛根15 g，紅景天15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2021年4月27日復(fù)診。補(bǔ)充動(dòng)態(tài)心電圖(2021年4月22日)：竇性心律，最慢心率49次/min，最大心率87次/min，平均心率58次/min，室性心搏總數(shù)60次，室上性心搏總數(shù)600次，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，ST-T段改變。病人用藥后乏力減輕，暈厥未再發(fā)作。昨日快步行走1.5 km，有汗出，無(wú)頭暈、心悸及黑朦。無(wú)明顯胸悶胸痛，納可，大小便調(diào)。血壓133/88 mmHg，心率63次/min，心律齊。舌嫩紅，苔薄膩，脈沉細(xì)。調(diào)整處方：黨參20 g，紅芪20 g，炙麻黃10 g，仙靈脾15 g，川芎10 g，丹參20 g，紅花10 g，鬼箭羽12 g，鉤藤15 g，葛根15 g，紅景天15 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，山萸肉12 g，當(dāng)歸15 g，枸杞子12 g，三七粉6 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2021年5月12日三診。病人藥后暈厥及頭暈均未再發(fā)作，無(wú)胸悶胸痛，仍稍有乏力，晨起偶有心悸，持續(xù)時(shí)間較短。手足涼，納可，小便渾濁，大便調(diào)。血壓130/78 mmHg，心率79次/min，心律齊。苔薄白舌邊尖紅，脈沉細(xì)。心電圖：心率為79次/min 竇性心律，大致正常心電圖。調(diào)整處方：黨參20 g，紅芪20 g，炙麻黃10 g，仙靈脾15 g，川芎10 g，丹參20 g，紅花10 g，鬼箭羽10 g，山萸肉10 g，黃柏10 g，車(chē)前子20 g，鉤藤15 g，葛根10 g，紅景天15 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

按：病人為老年女性，年老體衰，心陽(yáng)虛衰不得上承，故見(jiàn)黑朦、暈厥。脾、腎陽(yáng)氣不足，故見(jiàn)乏力倦怠、畏寒怕冷。肝腎虧虛、肝陽(yáng)上擾心神，故頭暈、脹痛、煩躁易怒。痰濁痹阻心脈，故心前區(qū)疼痛偶作。結(jié)合舌脈辯為心陽(yáng)不足，脾腎兩虛，痰濁瘀阻。治以益氣溫陽(yáng)，滋補(bǔ)肝腎，活血化瘀。方予復(fù)竇合劑加減，復(fù)竇合劑益氣溫陽(yáng)、活血祛痰；山萸肉、赤芍、白芍、當(dāng)歸、枸杞子養(yǎng)血柔肝、滋補(bǔ)肝腎；因病人冠心病PCI術(shù)后胸痛，加用活血藥物丹參、紅花、桃仁以活血通脈止痛；鉤藤、葛根平肝升清；紅景天大補(bǔ)肺脾之氣。諸藥合用，標(biāo)本兼顧以達(dá)氣血充盈、血脈通利之效。二診時(shí)，病人心率明顯提高，諸癥緩解，暈厥未再發(fā)作。去赤白芍，加茯苓、白術(shù)健脾除濕；三七粉活血化瘀、滋補(bǔ)強(qiáng)壯。三診時(shí)藥后心率顯著回升，頭暈黑朦、胸悶胸痛均未再發(fā)作，乏力癥狀減輕，均提示心陽(yáng)得復(fù)。然小便渾濁予黃柏車(chē)前子清熱利濕。其后隨證調(diào)方，暈厥、眩暈兩月未再發(fā)，心率維持在(70±5)次/min，病情平穩(wěn)。

4 總 結(jié)

中醫(yī)藥作為一種安全有效的治療方法，在減輕疾病的癥狀、控制病情惡化、延緩病情的發(fā)展和改善病人整體情況等方面具有顯著的療效。郭維琴教授自擬驗(yàn)方復(fù)竇合劑具有有益氣溫陽(yáng)、活血祛痰之功。隨證加減，在治療緩慢性心律失常的治療中效果顯著，其具有顯著提高心率、明顯改善癥狀的療效，提高了病人的生存質(zhì)量。