楊麗云 格日勒

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院老年病科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

若患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化情況穩(wěn)定，并且無(wú)血栓、潰瘍等出現(xiàn)，則稱之為穩(wěn)定性冠心病[1]。心房顫動(dòng)也屬于臨床多發(fā)病癥。若未及時(shí)干預(yù)，隨著疾病進(jìn)展，患者心房正常跳動(dòng)存在消失的可能。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，在冠心病患者中，約有12%患者合并心房顫動(dòng)，這就導(dǎo)致患者心房功能被損害的程度增加，存在誘發(fā)腦卒中、動(dòng)脈栓塞的可能[2-3]。利伐沙班、華法林等均屬于治療房顫常用藥物。研究發(fā)現(xiàn)，華法林雖然有助于降低急性心肌梗死發(fā)生率，但是藥物效果會(huì)受到患者依從性、飲食等影響，難以維持穩(wěn)定的藥效[4]。隨著研究不斷深入，利伐沙班的應(yīng)用價(jià)值得以凸顯。該藥物屬于抗凝劑，不僅藥效穩(wěn)定，而且受食物和其他藥物影響小。基于此，本研究選取2019年12月—2020年12月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的72例穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者為研究對(duì)象，對(duì)利伐沙班的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，具體內(nèi)容如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年12月—2020年12月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者72例為研究對(duì)象，按照抽簽法分為參照組和試驗(yàn)組，每組36例。參照組男19例，女17例；年齡43～74歲，平均年齡（59.12±4.64）歲；病程1～4年，平均病程（2.25±0.56）年。試驗(yàn)組男17例，女19例；年齡42～75歲，平均年齡（59.33±4.17）歲；病程2～4年，平均病程（2.42±0.63）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者及家屬均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知曉，簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[5]中穩(wěn)定性冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②肝腎功能正常者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；②合并惡性腫瘤、惡液質(zhì)疾病者；③研究前6個(gè)月并發(fā)腦卒中者；④合并嚴(yán)重呼吸衰竭者；⑤合并心源性休克者；⑥凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病、多器官衰竭者；⑦存在認(rèn)知功能障礙者。

1.3 方法

參照組予以華法林鈉片（生產(chǎn)企業(yè)：北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054247，規(guī)格：5 mg）口服，2.5 mg/次，1次/d。連續(xù)給藥2～3 d，測(cè)定患者凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（保證目標(biāo)INR控制在2.0～3.0），根據(jù)測(cè)定結(jié)果對(duì)用藥劑量進(jìn)行調(diào)整。

試驗(yàn)組予以患者利伐沙班（生產(chǎn)企業(yè)：Bayer AG，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20180076，規(guī)格：15 mg），口服，15 mg/次，1次 /d。

兩組患者均連續(xù)用藥6個(gè)月。用藥期間，囑患者食用低鹽、低脂飲食。同時(shí)，注意休息，不可過(guò)度勞累?；颊呙块g隔1個(gè)月復(fù)查1次心電圖、血常規(guī)、凝血功能。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組房顫指標(biāo)。兩組治療前、治療6個(gè)月后采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)并記錄患者房產(chǎn)發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、ST段壓低程度。

②比較兩組用藥前、用藥6個(gè)月左心室舒張功能。予以患者心臟彩超檢查。對(duì)患者舒張末期左心室后壁厚度、舒張?jiān)缙诩巴砥谧畲蠓逯邓俣冗M(jìn)行記錄。

③比較兩組用藥前、用藥6個(gè)月生活質(zhì)量。采用SF-36生活指數(shù)量表，評(píng)估維度包括社會(huì)、軀體、生理、情緒等。評(píng)分越高代表患者生活質(zhì)量越好。

④比較兩組用藥期間不良事件發(fā)生率。不良反應(yīng)包括出血、惡心嘔吐、腹瀉、白細(xì)胞減少等。總發(fā)生率 =（出血+惡心嘔吐+腹瀉+白細(xì)胞減少）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

⑤比較兩組治療6個(gè)月總有效率。療效判定[6]：患者心絞痛癥狀基本消失，每天發(fā)作頻率 ＜2次，即為顯效；患者心絞痛癥狀改善，發(fā)作頻率2～4次，即為有效；與上述指征不符，即為無(wú)效?？傆行?=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料（房顫指標(biāo)改善情況、左心室舒張功能改善情況、生活質(zhì)量改善情況）以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料（不良事件發(fā)生率、治療總有效率）以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者房顫指標(biāo)改善情況比較

干預(yù)后，兩組患者房顫發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)ST段壓低程度均降低，且試驗(yàn)組房顫發(fā)作頻率低于參照組，發(fā)作持續(xù)時(shí)間短于參照組，發(fā)作時(shí)ST段壓低程度低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者房顫指標(biāo)改善情況比較（±s）

表1 兩組患者房顫指標(biāo)改善情況比較（±s）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 發(fā)作頻率（次/d） 持續(xù)時(shí)間（min/次） ST段壓低（mm）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組 36 4.22±1.09 1.82±0.53# 10.20±2.26 3.26±1.07# 2.80±0.85 1.12±0.42#參照組 36 4.21±1.12 2.48±0.57# 10.19±2.30 5.44±1.26# 2.81±0.83 1.69±0.52#t 0.038 5.087 0.018 7.912 0.050 5.116 P 0.969 ＜0.001 0.985 ＜0.001 0.959 ＜0.001

2.2 兩組患者左心室舒張功能改善情況比較

干預(yù)后，試驗(yàn)組舒張末期左心室后壁厚度小于參照組，舒張?jiān)缙谧畲蠓逯邓俣雀哂趨⒄战M，舒張晚期最大峰值速度低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組患者左心室舒張功能改善情況優(yōu)于參照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者左心室舒張功能改善情況比較 （±s）

表2 兩組患者左心室舒張功能改善情況比較 （±s）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 舒張末期左心室后壁厚度（mm） 舒張?jiān)缙谧畲蠓逯邓俣龋╟m/s） 舒張晚期大峰值速度（cm/s）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組 36 12.56±1.63 10.05±1.08# 50.49±6.37 64.68±7.26# 69.39±7.22 61.02±6.05#參照組 36 12.55±1.64 11.53±1.73# 50.48±6.38 60.49±7.32# 69.45±7.19 63.99±6.36#t 0.025 4.354 0.006 2.438 0.035 2.030 P 0.979 ＜0.001 0.994 0.017 0.971 0.046

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，兩組患者各方面生活質(zhì)量評(píng)分均升高，且試驗(yàn)組社會(huì)、軀體、生理、情緒等方層面生活質(zhì)量評(píng)分均高于參照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量改善情況比較 （±s，分）

表3 兩組患者生活質(zhì)量改善情況比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 社會(huì)方面 軀體方面 生理方面 情緒方面干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組 36 54.85±4.74 78.55±6.25# 56.26±4.17 77.12±6.06# 55.08±4.38 78.12±6.08# 57.79±4.15 80.09±6.42#參照組 36 55.02±4.58 67.35±6.33# 56.30±4.09 69.09±6.31# 54.83±4.26 69.84±6.35# 58.16±4.33 71.36±6.26#t 0.154 7.554 0.041 5.507 0.245 5.650 0.370 5.841 P 0.877 ＜0.001 0.967 ＜0.001 0.806 ＜0.001 0.712 ＜0.001

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

試驗(yàn)組出血、惡心嘔吐、腹瀉、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)發(fā)生率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。注：與同組治療前比較，#P＜0.05。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 [n（%）]

2.5 兩組患者治療總有效率比較

試驗(yàn)組治療總有效率高于參照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

近些年，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平不斷提升，人們生活質(zhì)量也越來(lái)越高，生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等也發(fā)生變化，心血管疾病患病率呈現(xiàn)出升高趨勢(shì)。此外，病情嚴(yán)重后，患者殘疾、病死的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)升高。因此，針對(duì)心房顫動(dòng)合并穩(wěn)定性冠心病患者，需要及時(shí)采取有效的治療對(duì)策[7]。對(duì)于心房顫動(dòng)患者心室率大多在120～180次/min，舒張期左心房血流速度降低，損傷心房?jī)?nèi)膜，增加了血栓發(fā)生率。因此，加強(qiáng)心房顫動(dòng)合并穩(wěn)定性冠心病患者抗凝治療，對(duì)降低血栓發(fā)生率、改善患者預(yù)后具有重要意義。

華法林等屬于血栓栓塞抑制的常用藥，該藥物對(duì)機(jī)體抗凝蛋白C與維生素K依賴性凝血因子合成具有抑制作用。受其影響，凝血因子功能難以得到正常發(fā)揮，進(jìn)而起到抗凝效果[8]。在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，需要對(duì)患者凝血情況、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值等進(jìn)行定期檢測(cè)，同時(shí)，結(jié)合患者體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病，適當(dāng)調(diào)整藥物劑量[9]。通過(guò)該種方式，可降低大出血發(fā)生率，進(jìn)而提升治療安全性。但華法林臨床使用時(shí)亦存在諸多弊端，長(zhǎng)期負(fù)壓華法林可能或造成出血事件，且患者用藥過(guò)程中飲食上需注意定餐、定量，亦需要避免與其他藥物聯(lián)合負(fù)壓，增加不良事件發(fā)生率[10]。

隨著臨床研究不斷深入，心房顫動(dòng)合并穩(wěn)定性冠心病治療的新型藥物也被開(kāi)發(fā)出來(lái)。其中利伐沙班作為新型抗凝藥物的一種，在心房顫動(dòng)合并穩(wěn)定性冠心病治療方面效果良好。該藥物作用于機(jī)體后，可直接與凝血因子X(jué)a相接觸，進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行抑制，達(dá)到抗凝目的[11]。除此之外，該藥物具有較長(zhǎng)的半衰期（7～11 h），生物利用度高[12]。一般情況下，患者用藥4 h后，藥物即可達(dá)到峰值，通過(guò)肝臟、腎臟排泄。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，利伐沙班在心血管疾病治療中，可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓[13-15]。除此之外，利伐沙班在人體劑量依賴性抑制Xa因子活動(dòng)，能選擇性的阻斷Xa因子的活性部位。因此，當(dāng)其抑制凝血酶功能發(fā)揮后，患者臨床癥狀可得到緩解。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，予以患者利伐沙班后，患者出血的可能性將會(huì)提升。同時(shí)，若用藥劑量不恰當(dāng)，則患者發(fā)生致死性出血的概率也會(huì)升高[16]。因此，為確保臨床用藥安全，臨床醫(yī)師在用藥前還應(yīng)對(duì)患者實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而提升用藥合理性[17]。本研究中，試驗(yàn)組出血、惡心嘔吐、腹瀉、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)發(fā)生率高于參照組（P＜0.05），利伐沙班用于心房顫動(dòng)合并穩(wěn)定性冠心病治療中不良反應(yīng)略高于華法林。因此，心房顫動(dòng)合并穩(wěn)定性冠心病患者采用利伐沙班治療時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測(cè)，對(duì)于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥盡早預(yù)防干預(yù)，以提高患者治療依從性，促進(jìn)患者恢復(fù)。經(jīng)比較可以發(fā)現(xiàn)，相較于華法林而言，利伐沙班用藥不良反應(yīng)略高，但并未對(duì)患者治療效果產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組各房顫指標(biāo)均下降，且低于參照組，試驗(yàn)組各左心室舒張功能指標(biāo)優(yōu)于參照組，試驗(yàn)組社會(huì)、軀體、生理、情緒層面評(píng)分均更高，試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率高于參照組，治療總有效率高于參照組（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，在抗凝方面，利伐沙班可作為華法林替代藥物，能夠降低出血風(fēng)險(xiǎn)、缺血性事件發(fā)生率，從而改善患者房顫癥狀。隨著患者房顫發(fā)生頻率的減少，其日常生活受到的影響也會(huì)降低，從而提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，在心房顫動(dòng)合并穩(wěn)定性冠心病治療中，應(yīng)用利伐沙班效果顯著。一方面，患者房顫發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間減少。另一方面，患者左心室舒張功能得到改善，有利于促進(jìn)其生活質(zhì)量提升。本研究屬于前瞻性研究，樣本量較小，為促進(jìn)結(jié)論可信度提升，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。