張春梅

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，黑龍江 齊齊哈爾，161000）

近年來，腦梗死患病率隨著人們生活及飲食的改變而逐年上升，已經(jīng)成為我國首位致死疾病，腦梗死的急性階段稱為急性腦梗死（ACI）[1]，中老年患者較為多見，占全部腦梗死的80%。該疾病主要由于患者局部腦組織血液供應(yīng)不足，造成缺血缺氧，使局部腦組織缺血、軟化，臨床表現(xiàn)為言語功能障礙和四肢麻痹。腦梗死具有高發(fā)性，患者一旦患病，致殘和死亡的風(fēng)險極高。臨床上常給予急性期患者常規(guī)藥物及溶栓治療，并取得了較為顯著的效果，在ACI患者發(fā)病后4.5～6 h內(nèi)進行靜脈溶栓治療，可有效促進梗死血管再灌注[2]。但大部分患者由于就醫(yī)不及時等原因出現(xiàn)超時間窗的情況，針對這類患者的治療不僅需要通過時間窗進行評估，同時需要在組織窗指導(dǎo)下進行治療，也就是通過一些影像學(xué)檢查，以及患者臨床癥狀等方面綜合評估，將患者的治療時間延長至24 h，推行血管內(nèi)治療。血管內(nèi)介入治療是目前臨床用于ACI治療的新手段，可直接動脈溶栓或機械取栓，患者血管再通率較高，可以為更多的患者提供救治機會并進一步提高患者治療效果，減輕患者神經(jīng)損傷程度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2019年1月—2019年10月收治的60例ACI患者為研究對象，按隨機計數(shù)法將其分為對照組和觀察組，每組30例。對照組患者中，男性16例，女性14例；年齡58～79歲，平均年齡（68.59±1.23）歲。觀察組患者中，男性17例，女性13例；年齡59～78歲，平均年齡（68.62±1.19）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有對比性。本研究經(jīng)齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。本研究所納入患者及其家屬均對本研究了解，并自愿將其臨床資料用于本研究中。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)，起病急，患者均有局灶神經(jīng)功能缺損，包括但不限于一側(cè)面部或肢體無力、麻木，語言障礙等；②起病時間＞6 h；③頭顱CT/MRI排除腦出血；④年齡＞18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①起病時間 ＜6 h；②患者臨床資料不完整；③48 h內(nèi)使用凝血酶抑制劑者；④患者有凝血功能障礙情況；⑤對研究中所使用藥物有過敏情況；⑥合并惡性腫瘤者；⑦合并嚴重感染者；⑧非血管性病因；⑨有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤或者主動脈弓夾層病史者；⑩最近3個月有顱內(nèi)或者椎管內(nèi)手術(shù)者、頭外傷或者癥狀性缺血性卒中病史者；?近3周內(nèi)有消化道、泌尿系統(tǒng)或者內(nèi)臟器官出血史者。

1.3 方法

對照組給予常規(guī)抗血小板、活血化淤、清除自由基、穩(wěn)定斑塊藥物治療。給予患者吸氧、維持患者水電解質(zhì)平衡，控制血糖及血壓，并進行營養(yǎng)支持；阿托伐他汀鈣片（生產(chǎn)企業(yè)：福建東瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193043，規(guī)格：10 mg/片）口服，20 mg/次，1次/d；給予疏血通注射液（生產(chǎn)企業(yè)：牡丹江友博藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z20010100，規(guī)格：2 mL/支）靜脈滴注，6 mL/d加入250 mL 0.9%氯化鈉溶液中緩緩滴入；依達拉奉注射液（生產(chǎn)企業(yè)：揚子江藥業(yè)集團南京海陵藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130133，規(guī)格：20 mL∶30 mg）靜脈注射，30 mg/次，2次/d；阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)企業(yè)：石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153035，規(guī)格：300 mg/片）口服，300 mg/次，1次/d；硫酸氫氯吡格雷片（生產(chǎn)企業(yè)：石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193160，規(guī)格：75 mg/片）口服，75 mg/次，1次/d；連續(xù)治療10 d后，阿司匹林腸溶片與硫酸氫氯吡格雷片每日劑量分別改為100 mg、75 mg，口服。

觀察組經(jīng)查頭顱CT、MRI、CT血管造影（CTA）等影像學(xué)檢查，臨床嚴重程度與梗死核心不匹配：高美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECTS），排除腦出血后，建議給予血管內(nèi)治療，聯(lián)合常規(guī)的藥物治療，包括活血化淤、抗血小板、清除自由基、穩(wěn)定斑塊等藥物治療（用法用量同對照組）。

血管內(nèi)治療：4.5 h以內(nèi)發(fā)病的患者，且無明顯禁忌證，立即給予靜脈溶栓治療。符合靜脈溶栓適應(yīng)證的患者，給予阿替普酶給注射液（生產(chǎn)企業(yè)：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG，國藥準(zhǔn)字 S20160054，規(guī)格：20 mg/支），按照0.6～0.9 mg/kg進行溶栓治療，發(fā)病4.5～6 h的患者符合靜脈溶栓適應(yīng)證，并且沒有治療禁忌證者，行尿激酶溶栓。發(fā)病6 h以上的患者，經(jīng)MRI及CTA檢查明確血管閉塞，結(jié)合臨床嚴重程度與核心梗死的不匹配高NIHSS/高ASPECTS，進入血管內(nèi)行機械取栓治療方案。術(shù)中經(jīng)股動脈穿刺置入動脈鞘，行腦血管造影，根據(jù)急性顱內(nèi)大血管閉塞的情況，行支架取栓，或者使用導(dǎo)管直接抽吸。取栓支架根據(jù)血管管徑、病變部位、栓子性質(zhì)的不同，可以選用不同支架。如機械取栓效果欠佳，可考慮接觸動脈溶栓，動脈溶栓藥物同靜脈溶栓藥物，計量約為靜脈溶栓用量的1/3。病情變化隨時復(fù)查頭部CT平掃，排除腦出血，在閉塞血管再通術(shù)后的24 h，治療上給予阿司匹林腸溶片（100 mg/d）聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/d）抗血小板治療，其他藥物治療同對照組。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者的神經(jīng)功能損傷情況。采用NIHSS對患者治療前、治療后24 h、治療后7 d、治療后14 d的情況進行評估，評分為0～45分，分數(shù)越高，神經(jīng)功能損傷越嚴重。

②觀察兩組患者的生活質(zhì)量。應(yīng)用生活質(zhì)量量表（WHOQOL-BREF）評估。生理、心理、環(huán)境、社會、總體等5個維度。分值為0～100分，分值越高，生活質(zhì)量越高。

③觀察兩組患者的神經(jīng)恢復(fù)情況。采用改良Rankin量表（mRS）[4]對患者生理功能、活動能力及日常生活參與能力進行綜合評估，每項有7個等級，評價標(biāo)準(zhǔn)：0級為完全沒有癥狀；1級為盡管有癥狀，但是未見明顯殘障；2級為輕度殘障；3級為中度殘障；4級為重度殘障；5級為嚴重殘障；6級為死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的神經(jīng)功能損傷情況比較

治療前，兩組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后24 h、7 d、14 d，觀察組NIHSS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時間NIHSS評分比較 （±s，分）

表1 兩組患者不同時間NIHSS評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后24 h 治療后7 d 治療后14 d對照組 30 10.27±4.66 8.89±3.54 6.54±1.21 3.67±0.18觀察組 30 10.32±4.72 6.14±1.49 4.87±0.89 2.75±0.95 t 0.041 3.922 6.090 5.212 P 0.967 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組患者的生活質(zhì)量比較

治療前，兩組患者WHOQOL-BREF評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的WHOQOL-BREF評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的WHOQOL-BREF評分比較 （±s，分）

表2 兩組患者的WHOQOL-BREF評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 生理 心理 環(huán)境 社會 總體治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 61.34±4.52 78.85±5.26 62.43±4.27 79.86±5.37 61.57±4.21 78.59±5.24 62.43±4.72 78.53±5.22 67.88±4.51 79.89±5.73觀察組 30 61.29±4.48 87.92±6.73 62.75±4.34 88.55±6.24 61.61±4.18 86.49±6.31 62.29±4.69 89.64±6.75 67.79±4.48 89.68±6.54 t 0.043 5.816 0.288 5.782 0.037 5.276 0.115 7.131 0.078 6.167 P 0.966 ＜0.001 0.774 ＜0.001 0.971 ＜0.001 0.909 ＜0.001 0.938 ＜0.001

2.3 兩組患者神經(jīng)恢復(fù)情況比較

治療前，兩組患者mRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組mRS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者mRS評分比較(±s，分 )

表3 兩組患者mRS評分比較(±s，分 )

組別 例數(shù) 生理功能 活動能力 日常生活參與能力治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 4.21±0.19 2.87±0.36 3.98±0.29 2.66±0.17 3.78±0.43 2.85±0.73觀察組 30 4.18±0.22 2.12±0.34 3.93±0.31 2.11±0.52 3.82±0.65 2.13±0.55 t 0.565 8.296 0.645 5.506 0.281 4.315 P 0.574 ＜0.001 0.521 ＜0.001 0.780 ＜0.001

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提升，生活及工作中的精神壓力逐漸增大，同時受到環(huán)境等因素的影響，我國ACI的患者數(shù)量也越來越多，ACI已經(jīng)成為臨床中的常見病[5]。腦梗死是一種嚴重危害人類健康的疾病，具有高病死率、高復(fù)發(fā)率等特點，其主要是腦組織局部出現(xiàn)缺氧、缺血性壞死，導(dǎo)致腦部血流中斷、缺氧，缺血區(qū)的細胞停止電活動，細胞壞死和組織結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致患者腦神經(jīng)功能損傷，病情加重的患者，會出現(xiàn)腦組織缺血性壞死、軟化[6]。

臨床中給予患者溶栓治療，最重要的是時間窗的選擇[7]。目前臨床對于最佳溶栓治療的時間規(guī)定在4.5 h以內(nèi)，不超過6 h，但是大部分患者在入院接受治療時已經(jīng)錯過了最佳的溶栓治療時間，最終失去獨立生活能力，對其家庭和社會帶來嚴重的影響。由于靜脈溶栓時間窗較短，患者大動脈進行再通的成功率降低，臨床應(yīng)用受到一定限制。臨床研究中表示，直徑在8 mm以上的血栓，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）對其溶解率極低（溶解率＜1%），因此，臨床常給予急性腦梗死患者血管內(nèi)治療，可直接進行，也可與靜脈溶栓相結(jié)合[8-10]。在超時間窗患者進行治療的領(lǐng)域，有研究表明，發(fā)病6～24 h的急性缺血性卒中患者，利用影像學(xué)檢查，以及卒中嚴重程度評分，來選擇“小梗死體積，但大缺血半暗帶”的患者，通過機械取栓聯(lián)合藥物治療，仍能夠顯著降低致殘率，改善患者預(yù)后[11-14]。這樣使溶栓效果不佳或大量超時間窗急性腦梗死患者，獲得更多的救治機會。

本研究中結(jié)果顯示，觀察組給予超時間窗的ACI患者，在組織窗指導(dǎo)下嚴格評估，給予血管內(nèi)機械取栓或動脈溶栓，能快速使閉塞血管再通，恢復(fù)血流，患者的神經(jīng)功能損傷程度明顯減輕，通過NIHSS評分可以看出，經(jīng)治療后24 h、7 d、14 d內(nèi)神經(jīng)功能在持續(xù)改善，且觀察組NIHSS評分24 h、7 d、14 d明顯低于對照組（P＜0.05），說明在組織窗的指導(dǎo)下，根據(jù)患者影像學(xué)檢查，梗死核心體積與臨床癥狀不匹配，給予血管內(nèi)治療，可降低患者神經(jīng)功能損傷情況，改善不同患者的臨床癥狀，使更多患者獲益[15-16]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者mRS評分低于對照組（P＜0.05），mRS是功能殘障水平的療效評價指標(biāo)，通過簡化隨訪即可獲得，且可靠性及真實性較高；本研究結(jié)果中，觀察組患者的預(yù)后生活質(zhì)量高于對照組（P＜0.05），研究結(jié)果說明，觀察組的治療方式更加有效。在超時間窗ACI患者的治療中，在組織窗指導(dǎo)下，能準(zhǔn)確地確定閉塞血管位置，并觀察超時間窗患者半暗帶的情況，并以此為依據(jù)，結(jié)合患者臨床癥狀，綜合嚴格評估進行血管內(nèi)治療是安全有效的，經(jīng)治療后，患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況顯著改善，對患者生理、心理、社會等預(yù)后生活質(zhì)量也顯著提升[17-20]。

綜上所述，超時間窗ACI患者在組織窗評估下的血管內(nèi)治療，可有效提高急性腦梗死患者血管再通率，降低NIHSS評分，促進身體、社會、認知方面的生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。