朱友梅 吳雪華

（黃山市人民醫(yī)院甲乳外科，安徽 黃山，245000）

乳腺癌是女性發(fā)病率第一位的惡性腫瘤，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，目前乳腺癌改良根治術(shù)和保乳治療，常規(guī)合并腋窩淋巴結(jié)清掃是最常用的治療方式[1-2]。此手術(shù)創(chuàng)面比較大，恢復(fù)時(shí)間比較長(zhǎng)，易出現(xiàn)上肢功能障礙[3]?；颊咝懈涡g(shù)后面臨身體缺陷等諸多問題，使患者出現(xiàn)不同程度的心理問題，再加術(shù)后的疼痛，患肢功能鍛煉的依從性差，影響患者康復(fù)。有研究證明術(shù)后有效的護(hù)理能降低術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后[4-5]。達(dá)標(biāo)理論強(qiáng)調(diào)護(hù)理的重點(diǎn)是在共同建立目標(biāo)的前提下，通過感知、互動(dòng)、溝通、交流的反復(fù)傳遞，發(fā)揮患者的社會(huì)角色功能，促進(jìn)其健康[6]。因此，嘗試應(yīng)用達(dá)標(biāo)理論對(duì)患者術(shù)后患肢功能鍛煉進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)，通過評(píng)估患者情況，與患者及家屬共同決策，制訂鍛煉目標(biāo)，進(jìn)行有計(jì)劃、有步驟的上肢功能鍛煉，可更有效地促進(jìn)其上肢功能的康復(fù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月在黃山市人民醫(yī)院甲乳疝外科行乳腺癌改良根治術(shù)的100例患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各50例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)黃山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所納入患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知曉且簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（[±s）/n]

表1 兩組患者一般資料比較（[±s）/n]

例數(shù) 年齡（歲） 文化程度 病理分期小學(xué)及以下 初中 高中及以上 Ⅰ Ⅱ Ⅲ觀察組 50 52.44±9.44 27 13 10 23 22 5對(duì)照組 50 52.67±10.45 26 11 13 25 21 4 t/χ2 0.116 0.040 0.219 0.508 0.160 0.025 0.122 P 0.908 0.841 0.639 0.476 0.689 0.874 0.727

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2020年版），病理診斷臨床Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期浸潤(rùn)性乳腺癌，且行乳腺癌改良根治術(shù)[7]；患者積極配合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知、精神障礙；合并其他嚴(yán)重疾病或其他惡性腫瘤；患者和家屬均不使用手機(jī)微信。

1.3 方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理及健康教育，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者行患肢功能鍛煉。

研究組患者在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，由強(qiáng)化鍛煉指導(dǎo)小組成員應(yīng)用互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論對(duì)患者實(shí)施功能鍛煉強(qiáng)化指導(dǎo)。（1）科室成立功能鍛煉強(qiáng)化指導(dǎo)小組，由正、副護(hù)士長(zhǎng)和2名責(zé)任組長(zhǎng)共4人組成，針對(duì)患者患肢功能鍛煉特點(diǎn)制訂出達(dá)標(biāo)互動(dòng)干預(yù)流程及強(qiáng)化功能鍛煉指導(dǎo)的具體實(shí)施方法并落實(shí)。（2）實(shí)施達(dá)標(biāo)互動(dòng)理論，以互動(dòng)評(píng)估、達(dá)標(biāo)計(jì)劃、護(hù)理措施執(zhí)行以及護(hù)理效果評(píng)價(jià)4個(gè)步驟進(jìn)行[8]。①護(hù)理評(píng)估：術(shù)前小組成員通過與患者和家屬的反復(fù)溝通交流來(lái)評(píng)估患者的性格特點(diǎn)、對(duì)疾病的認(rèn)知等情況，構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系。②制訂達(dá)標(biāo)計(jì)劃：術(shù)后強(qiáng)化指導(dǎo)，運(yùn)用達(dá)標(biāo)理論知識(shí)及乳腺癌護(hù)理專業(yè)知識(shí)，選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)與患者及其家屬進(jìn)行互動(dòng)，然后共同確定患者的鍛煉能力和鍛煉計(jì)劃，幫助患者制訂鍛煉進(jìn)程和分階段目標(biāo)。③措施執(zhí)行：根據(jù)病程的不同階段針對(duì)鍛煉目標(biāo)，指導(dǎo)患者進(jìn)入執(zhí)行階段。術(shù)后1～3 d，指導(dǎo)患肢稍用力握拳、屈腕、屈肘、伸臂，20～50個(gè)/次，4～5次/d；術(shù)后4～7 d，患肢手觸摸對(duì)側(cè)肩膀及同側(cè)耳朵，觸摸一下停留2 s回位再觸摸，20～50下/次，同時(shí)鼓勵(lì)患者用患肢刷牙、洗臉、進(jìn)餐等；術(shù)后7～10 d，前后擺臂，做聳肩活動(dòng)，20～50個(gè)/次，擺臂、聳肩幅度逐漸增加；術(shù)后10 d至出院前，指導(dǎo)患者逐步抬高患肢，進(jìn)行外展功能訓(xùn)練，手指爬墻，從低處往高處，當(dāng)感到疼痛不適不能耐受即停止上爬，保持最大高度5～10 s后再回復(fù)至起始處。正面與側(cè)面爬墻交替進(jìn)行，反復(fù)練習(xí)，時(shí)間持續(xù)5～10 min為宜，練習(xí)3～6次/d，每天標(biāo)記高度，循序漸進(jìn)，逐漸增加練習(xí)高度。外展功能鍛煉起始時(shí)間點(diǎn)與床位醫(yī)生溝通實(shí)施，引流液多、導(dǎo)管未拔除則適當(dāng)延遲。出院后微信延續(xù)護(hù)理3個(gè)月，發(fā)“功能鍛煉操”視頻。指導(dǎo)家屬配合每日記錄患者規(guī)范鍛煉的時(shí)間、次數(shù)及達(dá)標(biāo)情況。密切關(guān)注患者并給予鼓勵(lì)。④效果評(píng)價(jià)：指導(dǎo)者對(duì)患者鍛煉的效果評(píng)價(jià)貫穿于整個(gè)過程，注重患者鍛煉的量化和方法，要要求其做到有效及規(guī)范達(dá)標(biāo)，對(duì)階段目標(biāo)未完成的內(nèi)容及時(shí)與患者及家屬進(jìn)行探討，分析原因，修訂和調(diào)整更加適合患者的達(dá)標(biāo)互動(dòng)護(hù)理措施，再次進(jìn)入達(dá)標(biāo)互動(dòng)過程。兩組患者跟蹤護(hù)理3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者術(shù)后鍛煉肩關(guān)節(jié)外展（角度）情況。測(cè)量肩關(guān)節(jié)外展角度，根據(jù)外展角度的大小分為：優(yōu)（＞150°）、良（90°～150 °）、差（＜90°）3個(gè)水平[9]。測(cè)量方法：患者取站立位，手臂自然下垂，患側(cè)上肢做緩慢外展到達(dá)最大限度，量角器放在肩峰，一臂與脊柱平行，另一臂根據(jù)患側(cè)上臂縱軸測(cè)得角度。比較兩組患者出院時(shí)、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)到“優(yōu)”的百分率。優(yōu)（%）=優(yōu)者例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（2）上肢抬高差。分別測(cè)量雙上肢抬起高度：患者側(cè)面距墻60 cm站立，上肢舉起，中指指尖所達(dá)最高點(diǎn)做標(biāo)記。計(jì)算雙上肢抬高差值，根據(jù)差值大小分為：優(yōu)（＜5 cm）、良（5～10 cm）、差（＞10 cm）3個(gè)水平[10]。比較兩組患者出院時(shí)、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月上肢抬高達(dá)到 “優(yōu)”的百分率。優(yōu)（%）=優(yōu)者例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（3）患者患肢相關(guān)癥狀體驗(yàn)。應(yīng)用“乳腺癌相關(guān)淋巴水腫癥狀指數(shù)量表”，將患者的上肢腫脹、患肢沉重、患肢疲乏、患肢緊繃、患肢僵硬等24個(gè)癥狀按“有”“無(wú)”評(píng)估該癥狀是否出現(xiàn)[11]。比較兩組患者相關(guān)癥狀的出現(xiàn)情況（癥狀發(fā)生率=癥狀發(fā)生個(gè)數(shù)/癥狀總數(shù)；每組癥狀總數(shù) =24×50=1 200）。

（4）兩組患者的心理狀態(tài)。應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）[12]，該量表分別包括了20個(gè)問題，每個(gè)條目采用1～4分制，其重測(cè)信度0.81～0.96。在兩組患者出院時(shí)、出院3個(gè)月時(shí)進(jìn)行測(cè)評(píng)，分值越高則其焦慮和抑郁傾向越明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后鍛煉肩關(guān)節(jié)外展（角度）情況比較

兩組患者在出院時(shí)鍛煉肩關(guān)節(jié)外展的情況都沒有達(dá)標(biāo)至優(yōu)的狀態(tài)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院1個(gè)月時(shí)鍛煉肩關(guān)節(jié)外展角度達(dá)標(biāo)至優(yōu)的患者數(shù)研究組比對(duì)照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出院3個(gè)月研究組患者鍛煉后患側(cè)上肢外展角度達(dá)標(biāo)至優(yōu)的患者數(shù)明細(xì)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)外展功能情況比較 [n（%）]

2.2 兩組患者上肢抬高差情況比較

兩組患者在出院時(shí)至3個(gè)月患側(cè)上肢抬高差的情況在逐漸好轉(zhuǎn)，但研究組出院3個(gè)月明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組患者患肢抬高情況比較 [n（%）]

2.3 兩組患者患肢相關(guān)癥狀體驗(yàn)情況比較

患者的上肢腫脹等24個(gè)癥狀中，研究組患者患肢相關(guān)癥狀體驗(yàn)個(gè)數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)后患肢癥狀比較 [n（%）]

2.4 兩組患者的心理狀態(tài)比較

兩組患者出院3個(gè)月時(shí)SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均好于出院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在出院3個(gè)月時(shí)，研究組患者的SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者焦慮（SAS）和抑郁（SDS）的評(píng)分情況比較 （±s，分）

表5 兩組患者焦慮（SAS）和抑郁（SDS）的評(píng)分情況比較 （±s，分）

SAS評(píng)分 SDS評(píng)分出院時(shí) 出院3個(gè)月 出院時(shí) 出院3個(gè)月研究組 50 51.25±7.42 43.23±3.12 52.45±4.10 43.35±2.52對(duì)照組 50 54.14±6.21 49.36±7.29 54.16±4.28 48.10±5.28 t 2.112 5.466 2.040 5.741 P 0.037 ＜0.001 0.044 ＜0.001組別 例數(shù)

3 討論

3.1 達(dá)標(biāo)理論的應(yīng)用能夠提高術(shù)后患者的功能鍛煉地依從性，提高其生活質(zhì)量

乳腺癌術(shù)后患者是否進(jìn)行有效的功能鍛煉與其生活質(zhì)量的好壞呈正相關(guān)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)是功能鍛煉的關(guān)鍵時(shí)期，盡早采取有效的護(hù)理手段開始康復(fù)鍛煉，能早期恢復(fù)患肢功能，堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范訓(xùn)練，降低患者術(shù)后上肢機(jī)能障礙的發(fā)生率[13]。King氏達(dá)標(biāo)理論強(qiáng)調(diào)患者和護(hù)士的互動(dòng)，護(hù)士與患者之間的溝通交流，通過醫(yī)患雙方的感知、判斷、行為、反應(yīng)、互動(dòng)等過程，在各個(gè)階段共同制訂目標(biāo)，這有利于患者更積極參與自我護(hù)理，且出院后能繼續(xù)給自己制訂目標(biāo)，更好地康復(fù)。本研究應(yīng)用King理論指導(dǎo)護(hù)士對(duì)患者全面評(píng)估，對(duì)照目標(biāo)、實(shí)施計(jì)劃，保證了患者對(duì)于功能鍛煉的積極性和持續(xù)性。表2、表3的結(jié)果顯示，采用基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的術(shù)后護(hù)理干預(yù)后，患者術(shù)后保持穩(wěn)定的心理狀態(tài)，積極功能鍛煉，目標(biāo)逐個(gè)達(dá)成，形成良性循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，在出院3個(gè)月時(shí)，研究組患者的心理狀態(tài)研究組明顯好于對(duì)照組，患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及上肢抬高能力明顯增強(qiáng)，恢復(fù)達(dá)標(biāo)優(yōu)的患者差異增多。

3.2 達(dá)標(biāo)理論的應(yīng)用能夠降低術(shù)后患者的并發(fā)癥的發(fā)生，改善術(shù)后患者的癥狀體驗(yàn)

有研究顯示，在乳腺癌患者術(shù)后的康復(fù)階段，由于患者及家屬缺乏功能鍛煉意識(shí)、患側(cè)疼痛、沒有有效的功能鍛煉，患側(cè)組織粘連、水腫等發(fā)生，術(shù)后隨著淋巴水腫加重，患者出現(xiàn)上肢不靈活、疲乏和疼痛加劇等問題，降低了患者的生活質(zhì)量[9，14]。此時(shí)，有效的功能鍛煉是解決問題的關(guān)鍵，且在有效鍛煉的同時(shí)需要不斷地對(duì)患者肢體的反復(fù)評(píng)估。癥狀評(píng)估早期篩查可以發(fā)現(xiàn)患者淋巴水腫的早期就可能產(chǎn)生的多種癥狀[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者癥狀體驗(yàn)個(gè)數(shù)明顯低于對(duì)照組，可達(dá)到減少癥狀困擾、使患者身心舒適度增加的目的，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 達(dá)標(biāo)理論的應(yīng)用有利于改善患者的心理狀態(tài)

本研究結(jié)果顯示，互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論護(hù)理的研究組抑郁與焦慮評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，這與劉婷婷[6]的臨床研究相一致。也可以說(shuō)，互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論護(hù)理不僅可以提高患者對(duì)于焦慮、抑郁癥知識(shí)的了解，還可以提患者功能鍛煉的依從性。

綜上所述，互動(dòng)達(dá)標(biāo)的理論，在于護(hù)士、家屬、患者共同參與，突出發(fā)揮患者及家屬的主觀能動(dòng)性，提高患者對(duì)疾病自我管理效能。把健康教育的重點(diǎn)要放在如何調(diào)動(dòng)患者及家屬的積極性上。同時(shí)，護(hù)理人員采取有針對(duì)性的心理干預(yù)，使患者能夠在最佳心理狀態(tài)下接受治療，使護(hù)患之間作用更加融洽[15]。達(dá)標(biāo)理論在乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉強(qiáng)化指導(dǎo)中應(yīng)用效果顯著，值得臨床應(yīng)用。