李天琳 王永超

（山東省臨沂市蘭陵縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，山東 臨沂，277700）

三踝骨折為踝關(guān)節(jié)骨折中較為復(fù)雜的一種骨折類型，骨折部位包括腓骨、脛骨、內(nèi)踝遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)后唇等部位，骨折后可影響患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，限制患者正?；顒忧闆r，危害較大[1]。三踝骨折在踝關(guān)節(jié)骨折中較為常見，對于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響較大，進(jìn)而可導(dǎo)致關(guān)節(jié)運動學(xué)改變。同時因骨折部位生理解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，同時踝關(guān)節(jié)還是人體重要的承重關(guān)節(jié)，可直接影響到行走、負(fù)重情況。所以，對于三踝骨折的治療應(yīng)以恢復(fù)解剖復(fù)位穩(wěn)定性、功能靈活性為主。外科手術(shù)是目前臨床上治療三踝骨折的有效手段，在促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、改善踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及力學(xué)關(guān)系方面能夠起到較好的效果。然而，因踝關(guān)節(jié)為人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，患者對其恢復(fù)質(zhì)量有較高要求，雖然手術(shù)可解決解剖復(fù)位，但單純手術(shù)對踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用較為有限，需配合合適的術(shù)后治療[2]。中醫(yī)在骨傷治療方面經(jīng)驗豐富，在促進(jìn)骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)方面能夠起到積極療效。為此，本研究以臨沂市蘭陵縣中醫(yī)醫(yī)院收治的100例三踝骨折患者為例，對中醫(yī)湯藥聯(lián)合早期功能鍛煉的應(yīng)用效果進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月—2021年12月臨沂市蘭陵縣中醫(yī)院收治的100例三踝骨折患者，以隨機(jī)數(shù)表法將患者分為A、B組，各50例。A組患者中男32例，女18例；年齡26～73歲，平均年齡（45.83±3.13）歲；骨折原因：交通傷20例，高處墜落18例，重?fù)艏捌渌?2例。B組患者中男33例，女17例；年齡24～75歲，平均年齡（46.12±3.15）歲；骨折原因：交通傷22例，高處墜落17例，重?fù)艏捌渌?1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過蘭陵縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，本研究所納入患者已簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為三踝骨折，并符合《臨床骨科診斷與治療》[2]中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②均為閉合骨折。③均為單側(cè)骨折。④均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中有關(guān)踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；辨證分型為腎虛血瘀證，癥見：腰膝酸軟，乏力，眩暈耳鳴，精神不振，健忘少寐，苔少，脈沉細(xì)澀。⑤有完整臨床資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫功能障礙者。②合并病理性骨折者。③不同意參與研究者。④有精神疾病不能配合研究者。

1.3 方法

A、B組均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，A組于術(shù)后行早期功能鍛煉，成立專門康復(fù)鍛煉團(tuán)隊，團(tuán)隊成員應(yīng)包含康復(fù)治療護(hù)士、骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師等，團(tuán)隊成立后應(yīng)先接受系統(tǒng)培訓(xùn)，保證全體成員均能熟練掌握康復(fù)鍛煉知識與技能。完成培訓(xùn)后，由團(tuán)隊成員為病患及其家屬提供專業(yè)宣教，使其明白早期康復(fù)鍛煉的意義、對術(shù)后康復(fù)的促進(jìn)作用，提高配合度。及早指導(dǎo)患者行康復(fù)功能鍛煉，鍛煉時協(xié)助患者取仰臥位，抬高患肢，由團(tuán)隊成員協(xié)助患者行患側(cè)小腿肌肉舒縮活動，并進(jìn)行踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋拉伸、內(nèi)翻、外翻等，每項持續(xù)15～20 s，1次/d，30 min/次。術(shù)后 2 d可增加鍛煉幅度，從被動伸膝練習(xí)向屈膝練習(xí)、直腿抬高練習(xí)過渡，4組/d。運動強(qiáng)度及時間根據(jù)患者情況調(diào)整，防止因訓(xùn)練量過大而造成二次損傷。叮囑患者康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)堅持3個月。

B組于A組基礎(chǔ)上行自擬活血益腎湯治療，組方：甘草、海桐皮、杜仲、紅花、五加皮、枸杞子、沒藥各6 g，大黃、肉蓯蓉、山茱萸、桃仁、當(dāng)歸各9 g，獨活、川牛膝、菟絲子各15 g，補(bǔ)骨脂、熟地黃、透骨草、伸筋草各18 g；伴失眠者加酸棗仁、夜交藤各6 g，伴疼痛者加延胡索9 g，伴血瘀者加三七、乳香各9 g，上述諸藥以水煎服，取汁200 mL，分早、晚兩次服用，1劑/d，連續(xù)用藥3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

①療效比較：于術(shù)后3個月進(jìn)行評估，結(jié)果分為優(yōu)、良、中、差4項。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]評估患者證候積分變化情況，并以此為依據(jù)進(jìn)療效評估。優(yōu)：骨折愈合，骨折線消失，踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形等臨床表現(xiàn)消失，可正常活動、行走，中醫(yī)證候積分減少程度≥90%；良：骨折愈合，骨折線消失，勞累后有輕微腫痛感，活動稍受限，行走無異常，積分減少60%～90%；中：骨折愈合一般，常有腫痛感，行走及活動被限制，積分減少 ＜60%；差：未及上述標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)良率 =（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②康復(fù)時間：以骨折愈合時間、下床活動時間、住院時間為評估指標(biāo)。

③康復(fù)指標(biāo)：以疼痛、患肢腫脹值、骨折線及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況為評估指標(biāo)，分別于術(shù)后1個月、3個月測定比較。疼痛程度評估標(biāo)準(zhǔn)選用視覺模擬評分法（VAS），評分0～10分，評分越低疼痛越輕[5]。腫脹值計算方法為骨折側(cè)與健側(cè)踝關(guān)節(jié)周長之差。骨折線恢復(fù)狀況選用骨折愈合評分系統(tǒng)（RUSS）進(jìn)行評估，評分越高則表明骨折愈合越好[6]。踝關(guān)節(jié)功能以Biard-jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評估，最高分為100分，評分越高表示踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

④血清指標(biāo)：在治療前后，于清晨空腹下取患者靜脈血5 mL，對血清炎性因子[C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）]、血清鈣離子（Ca2+）、堿性磷酸酶（ALP）進(jìn)行測定對比；其中CRP參考值0～10 mg/L，IL-6 為 56.37～150.33 pg/mL，TNF-α 為 0.74～1.54 ng/mL，ALP為40～150 U/L，成人血清鈣離子為1.13～1.35 mmol/L。

⑤并發(fā)癥統(tǒng)計對比，包括皮下血腫、切口感染、張力性水泡、關(guān)節(jié)僵硬等，并發(fā)癥發(fā)生率 =（皮下血腫+切口感染+張力性水泡+關(guān)節(jié)僵硬）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

B組療效優(yōu)良率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效比較 [n（%）]

2.2 兩組患者康復(fù)時間比較

B組患者術(shù)后下床活動時間、骨折愈合時間、住院時間均較A組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者康復(fù)時間比較 （±s）

表2 兩組患者康復(fù)時間比較 （±s）

組別 例數(shù) 下床活動時間（d）骨折愈合時間（周） 住院時間（d）A 組 50 12.22±0.92 12.42±1.14 20.15±2.43 B組 50 7.14±0.53 8.51±0.63 14.23±1.24 t 33.832 21.227 15.344 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較

與術(shù)后1個月對比，兩組患者術(shù)后3個月各指標(biāo)均明顯改善（P＜0.05）；術(shù)后1個月、3個月對比，B組患者VAS評分低于A組，患肢腫脹值小于A組，TUSS評分及踝關(guān)節(jié)功能評分均高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

注：組內(nèi)術(shù)后1個月與術(shù)后3個月對比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) VAS評分（分） 患肢腫脹值（cm） 骨折愈合評分（分） 踝關(guān)節(jié)功能評分（分）術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月A 組 50 5.9±0.8 4.9±0.6* 1.7±0.1 1.3±0.1* 6.1±0.2 7.0±0.2* 70.5±2.6 82.4±2.8*B 組 50 3.5±0.7 2.6±0.3* 0.9±0.1 0.4±0.1* 6.8±0.4 7.9±0.2* 80.7±3.1 92.2±1.7*t 15.628 22.116 30.772 56.765 12.289 31.274 17.526 20.582 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者血清相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，A、B組患者 CRP、IL-6、TNF-a水平及Ca2+、ALP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者各指標(biāo)水平均有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后B組各指標(biāo)水平均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血清相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者血清相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

2+組別 例數(shù)CRP（mg/L）IL-6（pg/mL）TNF-α（ng/mL）Ca（mmol/L）ALP（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 50 52.2±6.2 31.8±4.0* 185.5±9.5 96.4±6.8* 1.9±0.1 0.8±0.1* 1.1±0.1 1.1±0.2* 60.7±5.6 97.7±6.4*B 組 50 52.2±6.2 13.6±2.6* 184.6±9.7 51.5±5.1* 1.91±0.1 0.4±0.1* 1.1±0.2 1.3±0.1* 60.7±6.0 107.1±7.1*t 0.008 26.678 0.496 31.070 0.587 61.714 0.434 15.339 0.009 6.917 P 0.994 ＜0.001 0.621 ＜0.001 0.558 ＜0.001 0.665 ＜0.001 0.993 ＜0.001

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

三踝骨折在踝關(guān)節(jié)骨折中較為常見，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療該類骨折的常用手段。但該類骨折發(fā)生后，踝關(guān)節(jié)周圍通常會淤積較多瘀血，容易增加骨折斷端周圍軟組織粘連風(fēng)險，從而形成瘢痕[7-8]。因此，在給予患者手術(shù)治療的同時還需要對踝關(guān)節(jié)周圍軟組織進(jìn)行剝離、破壞，術(shù)后需制動休養(yǎng)，這就容易增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，可能會對踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況造成影響[9-10]。

中醫(yī)認(rèn)為，骨折修復(fù)預(yù)后和腎精氣血有較大關(guān)聯(lián)，腎氣充足則能夠滋養(yǎng)骨生長，骨折的發(fā)生可損傷局部筋骨，從而影響局部氣血循環(huán)狀況，導(dǎo)致血脈瘀堵、形成瘀血，從而引起疼痛感。同時瘀血阻滯還會影響新血生成，無法濡養(yǎng)筋骨，這也就會影響骨愈合[11-12]。另外，手術(shù)操作本身也會損傷局部軟組織，加劇精血、正氣耗損，從而影響津液運行，導(dǎo)致患肢出現(xiàn)腫脹狀況。此外，術(shù)后臥床時間長，踝關(guān)節(jié)長期不動，也容易加重周圍軟組織粘連程度，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[13-14]。所以，中醫(yī)上認(rèn)為對于三踝骨折患者，術(shù)后以益氣活血補(bǔ)腎散瘀為治療關(guān)鍵。研究中選用的自擬活血益腎湯中，熟地黃有滋陰補(bǔ)腎之效，當(dāng)歸、沒藥、紅花均有活血化瘀作用，且當(dāng)歸還有散結(jié)補(bǔ)血、利筋骨的作用；沒藥、紅花還能通經(jīng)止痛，與熟地黃配伍可增強(qiáng)活血行血作用[15-16]。肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、杜仲、山茱萸、枸杞子、獨活、菟絲子等均有強(qiáng)筋健骨、補(bǔ)肝益腎的作用；透骨草、伸筋草則化瘀止痛、舒筋通絡(luò)；川牛膝、桃仁均有祛瘀功效，能起到祛瘀止痛、活血通經(jīng)之效；甘草可調(diào)和諸藥。全方配伍可達(dá)到補(bǔ)腎壯骨、行氣活血、消腫止痛的作用，能夠充分濡養(yǎng)筋骨、經(jīng)脈，加速骨質(zhì)生長，對促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)作用積極?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，菟絲子、熟地黃、杜仲等藥物還可促進(jìn)機(jī)體對鈣的吸收，對提升骨密度、加速骨折愈合有積極作用。沒藥、當(dāng)歸、紅花等藥物則有抗凝血、抗血栓的作用，能夠改善骨折處微循環(huán)、減輕機(jī)體炎癥狀況、緩解患肢腫脹，對促進(jìn)局部軟組織恢復(fù)及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有積極作用[17]。本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，B組炎性指標(biāo)水平均優(yōu)于A組（P＜0.05），表明聯(lián)合中醫(yī)治療后，患者機(jī)體炎癥狀況明顯下降。究其原因，一方面是中藥中紅花、沒藥、當(dāng)歸等藥物具有改善微循環(huán)、減輕炎癥水平的功效；另一方面，聯(lián)合中醫(yī)治療能夠進(jìn)一步加速骨折愈合、促進(jìn)新骨再生，使得患者機(jī)體整體狀況、免疫功能得到改善提升，從而能夠減輕機(jī)體炎癥狀況[18-19]。此外，本研究結(jié)果顯示B組治療后治療優(yōu)良率、疼痛情況、康復(fù)時間、康復(fù)指標(biāo)、血清指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于A組（P＜0.05），這提示早期鍛煉聯(lián)合中藥治療更利于骨折愈合、促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，自擬活血益腎湯配合足踝部早期功能鍛煉在促進(jìn)三踝骨折患者術(shù)后恢復(fù)中的作用理想，值得應(yīng)用。