王士波 高彥軍 郭發(fā)啟 阮培燦

( 深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科, 廣東 深圳 518000 )

肱骨干骨折是發(fā)生在肱骨頸下方1 -2cm 和肱骨髁上方2cm 之間的骨折[1-2]。 近年來,由于現(xiàn)代交通和機(jī)械設(shè)備的普及,我國肱骨骨折的發(fā)病率逐年上升。 并且隨著固定技術(shù)的不斷發(fā)展,手術(shù)治療很大程度上能夠避免患者肢體恢復(fù)不完全引起的肢體功能障礙,同時(shí),手術(shù)治療是臨床治療肱骨干骨折的主要方法[3]。 肱骨骨折有很多外科治療方法,如鋼板內(nèi)固定和交鎖髓內(nèi)釘。 切開復(fù)位內(nèi)固定鋼板旨在確保解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性,但這種方法會(huì)進(jìn)一步破壞周圍軟組織的血運(yùn),此外,切開復(fù)位和內(nèi)固定存在橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn),這需要在手術(shù)前移除內(nèi)固定材料。 髓內(nèi)釘固定可以減少對(duì)軟組織血供的損害,防止血腫周圍骨折的形成,理論上可以減少治療和康復(fù)過程中的并發(fā)癥。 然而,髓內(nèi)釘可在近端固定過程中引起癥狀,并導(dǎo)致術(shù)后肩部疼痛和僵硬。 術(shù)中鉆孔和髓內(nèi)釘可破壞髓內(nèi)血液供應(yīng),導(dǎo)致進(jìn)一步骨折。 長期以來,肱骨骨折治療的主要研究是確定每種方法的優(yōu)缺點(diǎn)。 目前治療肱骨干骨折的主要手術(shù)方法是鎖定髓內(nèi)釘固定和鎖定加壓鋼板固定[4]。 雖然以往的許多研究比較了應(yīng)用的效果,但在臨床實(shí)踐中選擇合理手術(shù)方案的方法仍存在爭議,缺乏中長期應(yīng)用效果的報(bào)道。 本文使用鎖定髓內(nèi)固定和鎖定鋼板治療觀察肱骨干骨折患者的臨床療效,報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2016 年4 月-2021 年10 月進(jìn)行肱骨干骨折治療的患者50 例作為本次研究對(duì)象,采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=25),觀察組(n=25),對(duì)照組采取鎖定鋼板治療,觀察組采取帶鎖髓內(nèi)釘固定治療。 對(duì)照組男17 例,女8例;年齡31 - 65 歲,平均年齡為(31.39 ± 2.38)歲。 觀察組男20 例,女5 例;年齡30 -66 歲,平均年齡為(31.34 ±2.56)歲。 2 組患者年齡、病程以及性別比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 本研究取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合肱骨干骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);參與研究的患者均對(duì)本研究知情,并簽署《知情同意書》;患者可流暢地表達(dá)其內(nèi)心想法,與患者之間能夠正常進(jìn)行交流;患者的臨床研究資料完整;患者經(jīng)檢查無重大心腦血管等疾病;患者在入院時(shí)經(jīng)雙下肢靜脈彩超、血常規(guī)功能以及凝血功能檢查均顯示正常。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):患有乙肝等其他感染性疾病的患者;患者的認(rèn)知行為、功能異常;患者在本次研究中途退出;患者的臨床研究資料不全;患者有心肌梗死、缺血性腦卒中等病史;患者合并其他手術(shù);患者患有凝血功能障礙。

2 方法:對(duì)照組給予患者鎖定鋼板治療。 使用鎖定加壓鋼板固定。 具體治療方法為:(1)使患者在全身麻醉(或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉)下取仰臥位。(2)根據(jù)肱骨干骨折的位置選擇合適的手術(shù)切口。進(jìn)入鎖定加壓鋼板固定治療肱骨干骨折。 (3)將患者皮膚及皮下組織逐層切開至骨膜,使骨折端完全暴露。 (4)幫助手動(dòng)復(fù)位骨折端。 (5)確認(rèn)復(fù)位效果良好后,插入適合患者大小的鎖定壓板,然后用螺釘鎖定骨折的近端。 (6)確認(rèn)骨折復(fù)位良好后,旋入骨折遠(yuǎn)端。 (7)術(shù)后放置引流管,縫合手術(shù)切口。 觀察組給予本組患者帶鎖髓內(nèi)釘固定:(1)讓患者取半臥位,并對(duì)其進(jìn)行全身麻醉(或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉)。 (2)從患者的肩峰外側(cè)做手術(shù)切口,然后將筋膜與纖維組織進(jìn)行鈍性分離(充分暴露大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)面邊緣)。 (3)選擇好進(jìn)針點(diǎn)后,插入髓內(nèi)釘至骨折斷端,并對(duì)患者進(jìn)行骨折復(fù)位。 (4)在確認(rèn)復(fù)位效果令人滿意后,用螺釘對(duì)骨折近端進(jìn)行鎖定。 (5)對(duì)骨折近、遠(yuǎn)端實(shí)施手法加壓,并使用螺釘進(jìn)行鎖定。

3 觀察指標(biāo):(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。 (2)臨床療效。治愈:無疼痛,骨折部位愈合,通過正常運(yùn)動(dòng)恢復(fù)自我管理能力;有效:疼痛消失,骨折愈合,自理能力較以往恢復(fù);無效:疼痛無好轉(zhuǎn),骨折部位不愈合或畸形,無自我管理能力。 總有效率=治愈率+有效率。(3)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)滿意度。 術(shù)后1 年患者復(fù)查肩關(guān)節(jié)功能和肘關(guān)節(jié)功能,按Neer 肩關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià),包括疼痛35 分、功能30 分、運(yùn)動(dòng)25 分、解剖位置10 分。 HSS[6]評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù):90 -100 分優(yōu)秀,80 -89 分滿意,70 -79 分不滿意。 (4)并發(fā)癥發(fā)生率。 護(hù)理人員記錄2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。 (5)生活質(zhì)量。 評(píng)估患者生活質(zhì)量時(shí),向患者發(fā)放評(píng)估患者治療前后生活質(zhì)量調(diào)查表,表內(nèi)分為36 項(xiàng),8 個(gè)維度,進(jìn)行概括后包括心理健康70 分、軀體總分105 分,患者生活指標(biāo)越優(yōu)分?jǐn)?shù)就越高。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、生活質(zhì)量等計(jì)量資料用(±s)表示,組間、組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn);以(n,%)表示臨床治療效果、滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率,采用x2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較:觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。 見表1。

表1 2 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 2 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)骨折愈合時(shí)間(d)觀察組 25 61.23 ±14.59 104.49 ±31.39 10.32 ±1.35對(duì)照組 25 75.38 ±14.36 221.26 ±30.24 13.24 ±1.32 t - 3.456 12.05 7.773 P - 0.001 <0.001 <0.001

5.2 2 組患者臨床療效比較:觀察組患者臨床治療效果高于對(duì)照組(P<0.05)。 見表2。

表2 2 組患者臨床療效比較(n,%)

5.3 2 組患者滿意度比較:觀察組患者對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。 見表3。

表3 2 組患者滿意度比較(n,%,n=25)

5.4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較:觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,但2 組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見表4。

5.5 2 組患者治療前后生活質(zhì)量比較:治療前,2組間生活質(zhì)量比較(P均>0.05);治療后,2 組生活質(zhì)量評(píng)分均高于治療前(P均<0.05);且觀察組生活質(zhì)量高于同期對(duì)照組(P均<0.05)。 見表5。

表5 2 組患者治療前后生活質(zhì)量比較(±s,分)

表5 2 組患者治療前后生活質(zhì)量比較(±s,分)

注:與治療前相比,?P<0.05

組別 例數(shù) 心理健康 軀體健康 生活質(zhì)量總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 25 61.46 ±3.78 65.52 ±4.43? 93.47 ±4.15 96.45 ±4.27? 154.47 ±8.12 163.31 ±8.54?觀察組 25 61.79 ±4.41 69.22 ±4.25? 93.12 ±4.26 101.36 ±4.26? 154.79 ±8.32 168.55 ±8.55?t-0.284 3.014 0.294 4.070 0.138 2.168 P -0.778 0.004 0.769 <0.001 0.891 0.035

討 論

中上臂骨折是指肱骨干骨折,骨折后患者上臂迅速出現(xiàn)腫脹、疼痛、畸形、運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀[7]。 目前治療肱骨骨折的方法很多。 臨床上最常用的方法是鎖定髓內(nèi)釘固定和鎖定加壓鋼板固定。 骨折是一種常見的疾病。 主要原因是直接旋轉(zhuǎn)力(傷害)和間接旋轉(zhuǎn)力。 肱骨干骨折的主要臨床癥狀是疼痛、局部腫脹、畸形和活動(dòng)異常。 對(duì)于復(fù)雜骨折,非手術(shù)治療的效果非常低,外科內(nèi)固定已成為臨床上常用的方法,有效的內(nèi)固定可使患者早期鍛煉關(guān)節(jié)功能,提高生活質(zhì)量。 大多數(shù)肱骨干骨折通過手法復(fù)位、外固定等保守治療取得滿意效果,部分重癥患者可能需要手術(shù)切開內(nèi)固定,經(jīng)過正規(guī)積極的治療和持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練,大多數(shù)患者可以治愈。 帶鎖髓內(nèi)及鋼板2 種固定方式不同,前者創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,操作簡單,出血少,恢復(fù)快;閉合髓內(nèi)釘可分為寬髓內(nèi)釘和髓內(nèi)釘,以防止骨折外端移位或旋轉(zhuǎn),減少骨畸形的發(fā)生;閉合性骨折應(yīng)力在治療期間是對(duì)稱的,但可以通過髓內(nèi)固定避免,以減少不必要的不良事件。

本次研究結(jié)果顯示,給予患者帶鎖髓內(nèi)釘固定治療后,觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05),這與沈利平[8]等學(xué)者研究結(jié)果一致,該學(xué)者發(fā)現(xiàn)對(duì)肱骨骨折患者進(jìn)行帶鎖髓內(nèi)釘固定治療后,患者術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間均減少。 在微創(chuàng)髓內(nèi)固定過程中,外科醫(yī)生在直視視野下無法找到髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端,容易造成位置錯(cuò)誤,增加手術(shù)難度。 鋼板固定的缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較長,需要暴露面積大,對(duì)骨膜損傷大,影響骨折愈合[9]。 鎖定加壓接骨板方法可以為骨折患者提供理想的環(huán)境,但手術(shù)時(shí)間往往較長,而且在手術(shù)過程中容易損傷患者的組織、神經(jīng)、血管,影響術(shù)后恢復(fù)。髓內(nèi)對(duì)線對(duì)患者骨膜損傷相對(duì)較小,對(duì)周圍組織損傷較小。 本次研究結(jié)果顯示,經(jīng)帶鎖髓內(nèi)固定治療后,觀察組患者臨床療效以及滿意度均高于對(duì)照組(P<0.05),這與張欣凱[10]等學(xué)者研究結(jié)果一致,該學(xué)者將帶鎖髓內(nèi)固定方式應(yīng)用于肱骨骨折患者后,患者對(duì)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意度增加。 鎖定髓內(nèi)釘具有適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、固定穩(wěn)定、利于愈合、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),被廣泛應(yīng)用于四肢骨折的治療。鎖定髓內(nèi)釘在骨折治療中優(yōu)勢(shì)明顯。 抗旋轉(zhuǎn)抗壓效果好,固定穩(wěn)定性好[11]。 髓內(nèi)釘互鎖治療法優(yōu)點(diǎn)明顯,對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小,可以治療帶有生理縱向應(yīng)力的患者骨折,促進(jìn)骨痂生長,不影響創(chuàng)傷部位的血液循環(huán)。 因此,它保留了患者原有的血運(yùn)供應(yīng),減少了患者的創(chuàng)傷,促進(jìn)了手術(shù)后的恢復(fù)效果。 因此,臨床療效更高。 患者術(shù)后恢復(fù)快,肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快,對(duì)患者的創(chuàng)傷小,增加了治療的滿意度和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 本次研究結(jié)果還顯示,面對(duì)患者進(jìn)行帶鎖髓內(nèi)釘固定與鎖定鋼板治療后,觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,但2 組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這與王民潔[12]等學(xué)者研究結(jié)果一致,這可能是鎖定加壓鋼板手術(shù)在手術(shù)過程中時(shí)間較長,患者創(chuàng)口處于長時(shí)間暴露狀況,導(dǎo)致術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率增加。 本次研究結(jié)果得知,肱骨骨折患者在帶鎖髓內(nèi)固定方式固定下,觀察組患者生活質(zhì)量優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05),帶鎖髓內(nèi)釘固定是用于大的長骨骨干骨折的治療,這種手術(shù)治療相對(duì)微創(chuàng),不切開骨折處不破壞骨折處的血液循環(huán)就可以完成骨折的內(nèi)固定治療。 內(nèi)固定手術(shù)的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可以早期活動(dòng)肢體關(guān)節(jié),避免石膏長期固定造成關(guān)節(jié)僵硬。 過去的骨干骨折用鋼板固定切開骨折斷端,破壞血液循環(huán),容易造成骨折不愈合和感染。 髓內(nèi)釘技術(shù)避免了過去手術(shù)技術(shù)的缺點(diǎn),是骨折治療技術(shù)的巨大進(jìn)步。 該種手術(shù)治療方式給患者帶來的創(chuàng)傷較小,能夠促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)盡早下床,恢復(fù)至正常水平,改善患者臨床癥狀,減少患者由于手術(shù)產(chǎn)生的痛苦,促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),改善生活質(zhì)量。

綜上所述,鎖定髓內(nèi)釘治療方式應(yīng)用于肱骨骨折患者中,患者術(shù)中出血量減少、手術(shù)時(shí)間加快,加強(qiáng)患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)。 肘關(guān)節(jié)恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生,具有良好的臨床療效。