文/本刊記者 買佳豪

《方案》旨在打破現(xiàn)有利益格局，形成新的資源分配和關(guān)系機(jī)制。

鎮(zhèn)江市康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)推進(jìn)會正在召開中。

2023年2月9日，馮文明是在上班的路上知道這一政策的。那一天風(fēng)很大，他裹了裹身上的大衣，上班的腳步卻逐漸放緩。這可真是一個好消息，他心中思索著，有了這份政策的支撐，談判桌上自己將會多一份沉甸甸的籌碼。

作為浙江省湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)療保健集團(tuán)的院長，除了日常的醫(yī)院工作之外，馮文明的主要工作內(nèi)容就是協(xié)商。他需要和上級政府部門的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、下屬醫(yī)療集團(tuán)的成員單位、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局乃至本院一些科室的主任進(jìn)行多次談判。談判的目的，是要讓各方同心協(xié)力將城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)得更為緊密。但這并不容易，政府要政績、成員單位要優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、醫(yī)保局要將DIP/DRG改革進(jìn)行到底，而醫(yī)院的科室主任也各懷心思。

各方面的利益訴求并不相同，甚至有時會產(chǎn)生激烈的沖突。對于馮文明來說，和他們的接觸溝通，與其說是協(xié)商談判，倒不如用博弈來表述更為貼切。從2019年集團(tuán)成立伊始，像這樣的博弈，已經(jīng)進(jìn)行了十?dāng)?shù)次。雖然有時會有好消息傳來，但對他來說更多的則是失望。年過半百的他為了讓湖州市的城市醫(yī)聯(lián)體聯(lián)系得更加緊密，每天晚上都要不斷地打電話、開會。

如今，在他的努力下，集團(tuán)最終實(shí)現(xiàn)了龍頭醫(yī)院與成員單位之間人、財、物的基本貫通，但還有一些關(guān)鍵問題仍待想辦法解決。此時由國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合六部門出臺的《緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)試點(diǎn)工作方案》（以下簡稱《方案》）無疑為他打了一針“強(qiáng)心劑”?！斗桨浮分刑岢龅木唧w方向和自己對城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的探索方向簡直完全吻合，而隨著《方案》出臺的《緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)評判標(biāo)準(zhǔn)》則與自己集團(tuán)現(xiàn)有的組織框架也幾乎完全一致?！斑@說明幾年來我的探索方向是正確的?！瘪T文明加快了上班的腳步。

但并非所有的城市醫(yī)療集團(tuán)都能像湖州市這樣形成緊密的聯(lián)系。數(shù)據(jù)顯示，在全國已有的1.5萬個不同形式的醫(yī)聯(lián)體中，類似于湖州市這樣的緊密型醫(yī)聯(lián)體寥寥無幾，更多的醫(yī)聯(lián)體自其誕生之日起就呈現(xiàn)出一種松散的狀態(tài)（鏈接1）。

“聯(lián)系得不夠緊密是最大的問題。”深圳市羅湖區(qū)羅湖醫(yī)院集團(tuán)黨委書記、院長孫喜琢直言，許多城市醫(yī)療集團(tuán)還是以大醫(yī)院單一的幫扶為主，從人才流動到藥品器械的招標(biāo)采購都還沒有真正聯(lián)通。成員單位名義上資源互通，其實(shí)更多強(qiáng)調(diào)大醫(yī)院在人才、技術(shù)等方面的幫扶角色。大醫(yī)院下沉優(yōu)質(zhì)資源更多是出于公益性考慮，缺乏共同利益帶來的可持續(xù)動力。

實(shí)際上，從2015年到2020年，國家推出醫(yī)聯(lián)體的目的是為了讓分級診療模式真正落地，而分級診療模式的提出則是為了解決公立醫(yī)院無序擴(kuò)張所引發(fā)的“看病難、看病貴”的現(xiàn)實(shí)問題。一系列令人眼花繚亂的組織形式創(chuàng)新變革，以及新的醫(yī)療供給體系的出現(xiàn)——也許發(fā)起者自身都還沒有意識到——其內(nèi)在邏輯的合理性，就是要打破現(xiàn)有的利益格局，形成一種全新的資源分配和關(guān)系機(jī)制。

聯(lián)系不夠緊密

《方案》的出臺并不突兀，緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)也并非新概念。如果說城市醫(yī)療集團(tuán)和城市醫(yī)聯(lián)體是同一個概念的不同表述，那么其與分級診療則是互為表里的關(guān)系。早在2015年，國家就推出了分級診療制度建設(shè)，并于兩年后將醫(yī)療聯(lián)合體的組建作為了落實(shí)分級診療制度的主要抓手之一。2019年，國家有關(guān)部門在此基礎(chǔ)上又提出了城市醫(yī)聯(lián)體的概念。而根據(jù)《方案》，緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)則被定義為由三級公立醫(yī)院或能代表轄區(qū)醫(yī)療水平的醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院）牽頭，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（區(qū)縣醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生院等）為成員的醫(yī)療聯(lián)合體，為轄區(qū)居民提供預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等一體化、連續(xù)性健康服務(wù)。

“相較于以往的政策文件，此次《方案》特別突出強(qiáng)調(diào)了為轄區(qū)居民提供預(yù)治康健一體化的連續(xù)性健康服務(wù)?！睂O喜琢表示，這就為緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)的建設(shè)指明了大的方向：向健康邁進(jìn)。在他看來，我國分級診療制度之所以難以落地，城市醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)難以向緊密型方向發(fā)展，一個最關(guān)鍵的原因就是沒有對其進(jìn)行明確的定位?！八腥硕荚谝婚T心思地想著如何發(fā)展醫(yī)院的學(xué)科，卻對社會急需的康復(fù)、健康管理置之不理。”在醫(yī)院同質(zhì)化發(fā)展的這些年里，似乎只有不斷做大做強(qiáng)自己的學(xué)科才是真正的“王道”。無論一級醫(yī)院、二級醫(yī)院還是三級醫(yī)院，它們的發(fā)展方向只有一個——爭取多做手術(shù)、多開刀。而醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)也是圍繞這一方面展開的。在此背景下，利益沖突將不可避免。

對此，鎮(zhèn)江市康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)理事長毛鎮(zhèn)偉感同身受。他表示，一個典型的表現(xiàn)是，集團(tuán)內(nèi)的醫(yī)生現(xiàn)在還不能做到統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一考核、統(tǒng)籌使用。原因則是目前國家對醫(yī)院的考核標(biāo)準(zhǔn)中，三級醫(yī)院幾乎全是醫(yī)療技術(shù)方面的考核而對于一級、二級醫(yī)院則沒有具體的考核指標(biāo)。在這樣的情況下，集團(tuán)內(nèi)對于一級、二級醫(yī)護(hù)人員的考核也只能參考三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)制定?！暗珜τ谒麄兊目己?，標(biāo)準(zhǔn)其實(shí)很低?！泵?zhèn)偉稱，人員結(jié)構(gòu)屬性不同，無法做到上下自由流動。在這一點(diǎn)上，湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)療保健集團(tuán)也不能“免俗”。馮文明稱，除了新招聘的醫(yī)護(hù)人員，那些基層醫(yī)療中的原有高級職稱人員確實(shí)無法向上級醫(yī)院流動?！耙?yàn)樗麄兊尼t(yī)療水平確實(shí)與我們有不小的差距”。

此外，由于城市醫(yī)療集團(tuán)往往是跨區(qū)域建立，在兩級財政體系下，集團(tuán)龍頭醫(yī)院很難做到財務(wù)一體化?！澳阋绾握f服區(qū)級政府將自己財政預(yù)算里的一部分經(jīng)費(fèi)撥付給市級醫(yī)院呢？”毛鎮(zhèn)偉說，如此一來，城市醫(yī)療無法對集團(tuán)內(nèi)財務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配使用，在現(xiàn)有的財務(wù)體系框架內(nèi)，基層醫(yī)務(wù)人員拿相對固定工資，干多干少一個樣，會出現(xiàn)推諉病人、“病人和醫(yī)生向上涌”的現(xiàn)象。

鎮(zhèn)江市康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)所面臨的“困境”，也只是目前國內(nèi)絕大多數(shù)城市醫(yī)療集團(tuán)的“冰山一角”。一個醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息互不相認(rèn)、醫(yī)保支付無法按照總額打包付費(fèi)等現(xiàn)象在不同的城市醫(yī)聯(lián)體中時有發(fā)生。

不僅如此，令“毛鎮(zhèn)偉們”更為頭疼的是，在緊密型醫(yī)聯(lián)體推行過程中，往往有核心醫(yī)院從自身利益的角度考慮，搶占區(qū)域二級以下醫(yī)院、縣級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者資源，“虹吸”顯著。構(gòu)建向上轉(zhuǎn)診的通路，但真正實(shí)現(xiàn)慢性病人、康復(fù)病人向下轉(zhuǎn)診的屈指可數(shù)。這就造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更加“優(yōu)質(zhì)”，落后的醫(yī)院更加“落后”。

鏈接4

2022年9月7日，國家衛(wèi)生健康委體制改革司負(fù)責(zé)人朱洪彪表示，截至2021年，全國共設(shè)置12 個專業(yè)類別的國家醫(yī)學(xué)中心，建設(shè)50 個國家區(qū)域醫(yī)療中心，組建各種形式的醫(yī)聯(lián)體1.5 萬個，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。據(jù)國家衛(wèi)生健康委公開數(shù)據(jù)顯示，全國已有205 個地級市及以上城市開展了相關(guān)工作，共出現(xiàn)不同形式醫(yī)聯(lián)體近1500組。

40%

從地域分布上看，華東地區(qū)參與醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量最多，占全國已知總量的40%。

大醫(yī)院擴(kuò)張悖論

誠然，阻礙城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)向緊密型邁進(jìn)的原因有很多：在運(yùn)營目標(biāo)一致的前提下，下級成員單位與龍頭醫(yī)院會產(chǎn)生實(shí)際利益上的沖突；在社會大環(huán)境還是認(rèn)為“大醫(yī)院”的醫(yī)療服務(wù)更有保障的情況下，患者也會不自覺地加劇這種沖突在不同等級醫(yī)院之間的對抗；在政策配套不完善的今天，建立以醫(yī)聯(lián)體為單元，以按人頭為主實(shí)行醫(yī)保總額打包付費(fèi)，結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)的機(jī)制仍然不可實(shí)現(xiàn)；主管政府和集團(tuán)管理層目標(biāo)定位不清晰……但如果仔細(xì)分析，就會發(fā)現(xiàn)在城市醫(yī)聯(lián)體所遇到的困難背后，總會隱約出現(xiàn)一些大醫(yī)院的身影。它們?nèi)耘f在醫(yī)聯(lián)體中不斷擴(kuò)張。

鏈接2

據(jù)公開數(shù)據(jù)顯示，2020年，全國20 個省份醫(yī)療盈余為負(fù)

43.5%

2508 家參評三級公立醫(yī)院中，43.5%的醫(yī)療盈余為負(fù)，較2019年增加25.89 個百分點(diǎn)。

50%

3472 家參評二級公立醫(yī)院中，約四成醫(yī)院出現(xiàn)虧損情況，虧損醫(yī)院中近半數(shù)的資產(chǎn)負(fù)債率超過50%。

成績單還顯示，2020年，二級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率平均為-0.66%，較2019年下降2.73 個百分點(diǎn)；全國三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為-0.6%，較2019年下降了3.6 個百分點(diǎn)。

鏈接3

4.6億人次

2020年6月，著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》的數(shù)據(jù)顯示，中國是全世界康復(fù)需求最大的國家，共計4.6 億人次。

810家

2021年我國康復(fù)醫(yī)院數(shù)量增至810 家，其中，公立醫(yī)院為182 家，而民營醫(yī)院多達(dá)628 家。

77.53%

我國康復(fù)醫(yī)院市場中民營醫(yī)院占比更多，達(dá)到77.53%。

2010年，我國公立康復(fù)醫(yī)院數(shù)量較民營醫(yī)院多，但隨著市場需求的增多，民營康復(fù)醫(yī)院數(shù)量快速增多，而公立康復(fù)醫(yī)院的數(shù)量不僅增長有限，在2016年至2019年還出現(xiàn)過持續(xù)減少的現(xiàn)象。

有一組數(shù)據(jù)最能體現(xiàn)大醫(yī)院的擴(kuò)張對我國城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)帶來的阻滯。全國衛(wèi)生人員的60%工作在醫(yī)院，只有30%服務(wù)于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。不僅如此，按照2020年度有關(guān)部門的統(tǒng)計，753家三級公立醫(yī)院有43.5%醫(yī)療盈余為負(fù)，而全國二級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率平均為-0.66%（鏈接2）。在采訪中，一些城市醫(yī)療集團(tuán)的管理層將集團(tuán)無法緊密聯(lián)通的種種困難歸結(jié)于基層醫(yī)療服務(wù)能力不足。國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心曾進(jìn)行抽樣調(diào)查，結(jié)果顯示70%以上患者和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為影響患者向下轉(zhuǎn)診的主要因素包括：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)水平有限、患者習(xí)慣到大醫(yī)院就醫(yī)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品缺乏。

真的有大醫(yī)院愿意去扶持基層醫(yī)院嗎？對一二級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員規(guī)范常見病、多發(fā)病診治以及對復(fù)雜病例的識別與轉(zhuǎn)診本應(yīng)是城市醫(yī)聯(lián)體龍頭醫(yī)院的主要責(zé)任之一，但馮文明曾不止一次地在院務(wù)會討論上聽到這樣一種聲音：把其他醫(yī)院扶持起來了，病人還會往我們這邊轉(zhuǎn)嗎？一個最簡單的道理是，在那些“短平快”的手術(shù)治療中，越簡單的病風(fēng)險越低、利潤越高，越復(fù)雜的病風(fēng)險越高、利潤越低。

“大醫(yī)院有這樣的擔(dān)憂，來自對流量的焦慮?！瘪T文明表示，在我國很多的大醫(yī)院實(shí)際上是表面的繁榮。他說：“這一點(diǎn)在疫情之中表現(xiàn)得極為明顯?！?年疫情以來，許多大醫(yī)院由于疫情管控等原因，流量銳減，隨之而來的就是生存艱難。據(jù)悉，就在最近，四川樂山第四人民醫(yī)院就因?yàn)樘潛p嚴(yán)重而不得不宣布倒閉?；蛟S和許多人想象的不一樣，大醫(yī)院的抗風(fēng)險能力其實(shí)不比那些二級醫(yī)院高多少，其中一個最關(guān)鍵的原因就是成本過大。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)字，縣級以上的公立醫(yī)院在運(yùn)行過程中，只有6%～8%是靠政府補(bǔ)償?shù)?，其余都是靠自己的?jīng)營才能保證醫(yī)院的正常運(yùn)營和發(fā)展。所以公立醫(yī)院要保障自身的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，就需要通過增加床位、擴(kuò)大面積、增加先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備來容納更多的患者、更多的檢查。這就會形成一個擴(kuò)張悖論，即醫(yī)院患者越多，設(shè)備越先進(jìn)，手術(shù)越多，創(chuàng)收就越多，與此同時成本開銷也越大，這就需要更多的患者提供支撐。

反映在城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，就是龍頭醫(yī)院越擴(kuò)張，“虹吸”效應(yīng)越強(qiáng)，基層醫(yī)院軟實(shí)力與已有的硬件設(shè)施越不協(xié)調(diào)、不相稱。老百姓不放心到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決不了他們不斷增長的服務(wù)需求，所以仍然舍近求遠(yuǎn)，往大城市走，進(jìn)而促使龍頭醫(yī)院進(jìn)一步擴(kuò)張。在這樣的利益格局下，即便是在同一醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)，也鮮有醫(yī)院能做到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，更遑論向緊密型方向發(fā)展。

健康是破局之道

此局無解嗎？雖然戴著“鐐銬”，但仍有許多城市醫(yī)療集團(tuán)在多年來做著一些有益的嘗試及探索，并為《方案》的出臺提供了很多可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)。鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)便是其中之一。

毛鎮(zhèn)偉坦言，雖然由于種種原因，集團(tuán)迄今為止仍然沒有做到人財物的完全打通，但在多年的探索下，集團(tuán)已經(jīng)形成了以技術(shù)為紐帶的城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)。據(jù)他介紹，在集團(tuán)建設(shè)的一些專家科室共享中心里，已經(jīng)可以做到集團(tuán)醫(yī)院的上下級人員范圍流動。此外，在信息互認(rèn)方面，集團(tuán)也做到了影像中心的信息互認(rèn)互通。

1 湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)療保健集團(tuán)下沉基層做義診活動。

2 深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)藥師在翠嶺社康藥師門診為患者展開合理用藥服務(wù)。

湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)療保健集團(tuán)相較于鎮(zhèn)江來說則做得更為徹底。如今，集團(tuán)不僅設(shè)立了人力資源管理中心，實(shí)現(xiàn)了新招人員的統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一考核、統(tǒng)籌使用，而且還設(shè)立了財務(wù)管理中心，除市級財政之外，區(qū)級財政之中也將有一部分資金被劃歸財務(wù)管理中心，由集團(tuán)牽頭醫(yī)院用來作為績效發(fā)放于社區(qū)基層醫(yī)院。此外，集團(tuán)還設(shè)立了大型設(shè)備管理平臺，做到了藥品器械的統(tǒng)一采購管理。“不只是湖州市，整個浙江省現(xiàn)在也已經(jīng)做到了醫(yī)療信息互通互認(rèn)?！瘪T文明稱。在共同利益方面，集團(tuán)與下級醫(yī)院還形成了三七開的利益分配制度——凡是下沉到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室項目，所獲利潤龍頭醫(yī)院占三成，剩下的七成留在基層醫(yī)院，使基層醫(yī)院看到實(shí)實(shí)在在的利益。

而作為全國城市醫(yī)療集團(tuán)最早做到人、財、物完全打通的深圳市羅湖區(qū)羅湖醫(yī)療集團(tuán)，孫喜琢對城市醫(yī)療集團(tuán)的建設(shè)探索，最大的貢獻(xiàn)則在于其提出一個破局之道：緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)一定要以健康為中心。據(jù)孫喜琢介紹，所謂以健康為中心，就是從改變以往基層醫(yī)院向手術(shù)要利潤的想法，倒逼其向康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)型，從根本上解決基層醫(yī)院和龍頭醫(yī)院的利益沖突。這一點(diǎn)，則與《方案》中對緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)的要求不謀而合。《方案》明確，緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)接收上轉(zhuǎn)患者，并將符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者有序轉(zhuǎn)診到成員單位，重點(diǎn)提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。成員單位原則上至少包括二級綜合性醫(yī)院或能夠提供接續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)提供常見病和慢性病診療、急危重癥搶救、牽頭醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者的接續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。

在孫喜琢的設(shè)想下，轉(zhuǎn)型后的基層醫(yī)院將承擔(dān)起很大一部分慢性病和常見病的提前預(yù)防責(zé)任，許多大病在一開始就可以通過這些基層醫(yī)院得到康復(fù)治療，從而不用到大醫(yī)院手術(shù)。大醫(yī)院的手術(shù)率降低，床位需求也將隨之放緩，那么大醫(yī)院則可以趁機(jī)減少自身的床位，從而降低自己的運(yùn)營壓力，擺脫擴(kuò)張悖論，實(shí)現(xiàn)有序診療。

至于康復(fù)醫(yī)院本身的經(jīng)濟(jì)效益并不高的問題，孫喜琢表示隨著中國老齡化的加劇，康復(fù)服務(wù)和隱性醫(yī)療服務(wù)需求將會激增，中國人口基數(shù)龐大，即便是再低的經(jīng)濟(jì)效益，乘以中國的實(shí)際服務(wù)需求數(shù)，那也是一筆可觀的收入。

誠如孫喜琢所言，據(jù)《柳葉刀》2020年的一項研究顯示，在調(diào)查的204個國家里，中國需要康復(fù)服務(wù)的人數(shù)排名第一，為4.6億人。而與此同時2021年我國康復(fù)醫(yī)院數(shù)量為810家，其中公立醫(yī)院僅有182家（鏈接3）。實(shí)際需求潛力巨大，發(fā)展空間充足。

但轉(zhuǎn)型也絕非想象中的那么簡單。擺在馮文明面前的一個現(xiàn)實(shí)問題是：中國人存在一種就醫(yī)文化，就是喜歡到大醫(yī)院去看病。而且不到危急重癥，許多患者并不愿意去醫(yī)院診療。怎么辦？孫喜琢的答案是主動去所轄區(qū)域做篩查，將一些隱性醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際需求挖掘出來，讓老百姓從不信任到信任，從信任到依賴。當(dāng)然，他也承認(rèn)，這并非易事。但只要去做了，剩下的一些就交付給時間吧。

馮文明的博弈還將繼續(xù)，隨著《方案》出臺，他的內(nèi)心較之以往充滿了力量。狂風(fēng)依然在吹打著他的身軀，但馮文明的腳步卻更加堅定——就是這個目標(biāo)，向著健康邁進(jìn)。