文/本刊記者 曹凱

醫(yī)保結構性改革涉及利益結構調整，既需要醫(yī)保部門把工作做細，也需要全社會的充分理解。

經(jīng)過多年醞釀，從2022年下半年開始，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶改革、門診統(tǒng)籌改革在各地漸次落地。

不過，在醫(yī)保個人賬戶改革的落地過程中，一部分城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保群體在2023年一二月改革陸續(xù)落地之際提出了自己的意見，尤其是退休老年群體，迅速引發(fā)社會對改革的關注。

實際上，自城鎮(zhèn)職工醫(yī)保建立以來，醫(yī)保個人賬戶改革就一直在討論醞釀中。2020年3月出臺的《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，已經(jīng)確定此輪醫(yī)保個人賬戶改革的重點，“逐步將門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，改革個人賬戶，建立門診共濟保障機制”。

在這一整體性文件之后，全國各省區(qū)市在2022年中期前陸續(xù)完成本地的后續(xù)改革政策的出臺，然后各地逐一開始落地。

門診統(tǒng)籌支付落地

北京市是較早一批開始個人賬戶改革的省區(qū)市之一。北京市在2022年3月就正式出臺文件；當年八九月北京市醫(yī)保部門進一步發(fā)文，首先對醫(yī)保個人賬戶進行封賬管理，不再允許參保人自由提取個人賬戶中的資金。這一改革，也徹底改變了北京市醫(yī)保個人賬戶管理長期異于大部分省區(qū)市的局面。

同時，北京市調整醫(yī)保個人賬戶劃入，在職城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶僅計入個人繳費部分，企業(yè)繳費全部劃轉到統(tǒng)籌基金。退休人員的醫(yī)保個人賬戶，由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70歲（不含）以下按照100元/月劃入，70歲以上按照110元/月劃入。

這一調整變化的直接影響是比較明顯的，尤其是對于退休人員。2022年改革之前，北京70歲（不含）以下退休人員按照上一年本市職工月平均工資的4.3%劃入；70歲以上退休人員按照上一年本市職工月平均工資的4.8%劃入。

而且，北京市多年前就實施了門診統(tǒng)籌，早就能用統(tǒng)籌基金支付門診費用，2023年1月進一步提高職工門診待遇（表1），不再設置職工醫(yī)保門診最高支付限額，2萬元以上在職職工報銷60%，退休人員報銷比例更是提高到80%。

表1 北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門急診待遇標準

武漢市的本輪改革，也在2023年2月1日開始落地，武漢市的在職職工，以后僅將個人繳費部分劃入其醫(yī)保個人賬戶。這一點，跟北京和全國其他省區(qū)市是完全一致的。

跟北京一樣，武漢市退休職工的醫(yī)保個人賬戶調整也比較明顯，醫(yī)保個人賬戶劃入調整到85元。改革之前，70歲（含70歲）以下，以“本人上年度月平均退休費”為基數(shù)，按4.8%劃入；70歲以上的，以“本人上年度月平均退休費”為基數(shù)，按5.1%劃入。

在減少個人賬戶劃轉的同時，武漢建立門診統(tǒng)籌，把普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍（見表2）。改革之前，武漢城鎮(zhèn)職工參保人，僅部分費用較高的門診慢特病納入統(tǒng)籌基金支付范圍，其他大部分門診費用主要通過醫(yī)保個人賬戶來支付。改革之后，除了建立門診統(tǒng)籌，武漢市醫(yī)保局還增加了門診慢特病病種數(shù)量，從28類32種擴大到37類70種。

表2 武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門急診待遇標準

盡管各省區(qū)市政策細節(jié)或有差異，但是各地政策基本上大同小異。各地的改革方案都壓縮個人賬戶劃轉比例，在職職工醫(yī)保個人賬戶僅包含個人繳費部分。退休老年人群醫(yī)保個人劃轉，從按比例劃入變成定額劃入，大部分省區(qū)市的劃入定額以“改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%”為標準。

中國社會科學院經(jīng)濟研究所研究員王震在2022年就曾告訴《中國醫(yī)院院長》雜志，這一改革，遠比此前直接取消個人賬戶的改革建議來得溫和，沒有要求一步到位。

在壓縮個人賬戶劃轉比例的同時，全國各省區(qū)市同步實施門診統(tǒng)籌，使用統(tǒng)籌基金支付參保人群門診費用，大大提升門診支付待遇。盡管各地政策各有不同，但是基本上都降低門診醫(yī)保支付的起付線，還提高門診報銷限額，也同步提高了門診報銷比例。

個賬改革影響幾何

在社會熱議之際，很多行業(yè)專家都指出，從報銷政策來說，本輪改革減少了經(jīng)常就醫(yī)的退休老年人群門診就醫(yī)的自費壓力，對其是更有利的。

同時，由于醫(yī)保個人賬戶劃轉比例減少，各地醫(yī)保統(tǒng)籌基金的“規(guī)模更大”，能夠更好發(fā)揮統(tǒng)籌基金社會共濟職能。

20世紀90年代在國企改革大背景下，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保建設時就實行統(tǒng)籌賬戶、醫(yī)保個人賬戶相結合的設計。參保職工的個人繳費，全部進入以職工個人身份注冊的醫(yī)保個人賬戶；企業(yè)繳費，也要劃出一部分進入醫(yī)保個人賬戶，最初規(guī)定是不少于30%比例。剩下的錢，才劃進醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶，用于社會共濟。

經(jīng)過20多年運轉，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保雖然有超過2萬億元的累計結余，但是超過4成結余閑置在醫(yī)保個人賬戶中?！吨袊t(yī)院院長》雜志記者查詢國家醫(yī)保局公開數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，截至2021年底，職工醫(yī)保個人賬戶結余達到1.15萬億元，超過職工醫(yī)保累計結余的40%。這些閑置基金，沒有得到更好利用。再加上，職工醫(yī)保碎片化管理模式，統(tǒng)籌基金更是分散在數(shù)百個統(tǒng)籌區(qū)。這些客觀限制，在一些行業(yè)專家看來，都跟社會醫(yī)保社會共濟的初衷不相符合。

一部分地區(qū)在過去20多年間，時不時會遭遇統(tǒng)籌基金當期收不抵支的尷尬。地方醫(yī)保部門就會小幅壓縮醫(yī)保個人賬戶劃撥比例，以改善統(tǒng)籌基金的財務狀況。這一輪醫(yī)保個人賬戶改革，不僅帶來參?；颊唛T診待遇改善，也同時增加統(tǒng)籌基金的規(guī)模。比如，武漢市醫(yī)保局就指出，改革后“參保職工的支付能力更強，對病種的保障更全，最終受益的還是參保職工自己”。

當然，除此之外，由于一些客觀原因的干擾，部分參保人員也指出，改革后求醫(yī)問藥存在著不便利之處，希望醫(yī)保部門能夠適當調整。

在本輪個人賬戶改革前，參保人拿著自己的醫(yī)保個人基金，在社區(qū)周邊的醫(yī)保定點藥店購買常用藥品非常便利。尤其是確診多年的老年慢病患者，需要長期服藥，在自己熟悉社區(qū)周邊藥店就能拿到藥品，不需要繳納掛號費，也省去在醫(yī)院不同窗口排隊的麻煩。

門診統(tǒng)籌

國家醫(yī)保局支持醫(yī)保定點藥店開通門診統(tǒng)籌服務，完善藥店門診統(tǒng)籌支付政策。

因此，過去10多年間，由于醫(yī)保個人賬戶、慢病門診統(tǒng)籌支付等政策支持，參保人群已經(jīng)跟醫(yī)保定點藥店形成相對穩(wěn)定的健康服務關系，支撐著定點藥店探索健康服務多元化供給，同時也大大減少了參?；颊哂咳脶t(yī)院排隊。

在新一輪改革之后，雖然患者門診費用報銷比例大大提高，但是醫(yī)保個人賬戶中劃入的基金減少，患者自由使用的資金減少了。因此，一些患者在社交媒體上就指出，改革后要到醫(yī)院掛號拿藥才能報銷，不僅需要繳納掛號費，在醫(yī)院各個窗口排隊也非常不方便，而且往返醫(yī)院不僅花錢還浪費時間。

而且，這一政策顯然也影響到了患者、藥店之間已經(jīng)形成的相對較為穩(wěn)定的健康服務格局，自然也引發(fā)了藥店經(jīng)營管理者擔憂。

當然，醫(yī)保部門也盡力去照顧參?；颊哔I藥的便利性，但是先期納入門診統(tǒng)籌的藥店數(shù)量確實比較少?；颊咭氆@得醫(yī)保報銷，就不得不到醫(yī)院去預約排隊。比如，據(jù)武漢市醫(yī)保局的公開資料，當?shù)芈毠⒈Ｈ藬?shù)在500萬左右，前期納入門診統(tǒng)籌試點的定點藥店數(shù)量僅為29家。

正是由于這些現(xiàn)實中的不便，一部分參保人群對改革部分細節(jié)難免有不同意見。而且，由于疊加醫(yī)保個人賬戶劃撥的較大幅度減少，以至于部分人群“權益受損感”，尤其是一部分老年退休人群。政策調整，被社會接受認同，需要時間消化。

應對政策迅速跟進

在政策持續(xù)落地過程中，盡管社會上有一些討論，但是也有相當多的參保人群支持門診統(tǒng)籌落地和門診支付報銷提升。同時，面對社會上的不同聲音，從中央到地方，醫(yī)保部門也開始迅速響應。

就在2023年2月13日，武漢市通過其官方網(wǎng)站、“武漢醫(yī)保”官方公眾號發(fā)布信息，在第一輪公布的544家門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構基礎上，再一次增加138家社區(qū)衛(wèi)生服務站納入門診統(tǒng)籌；在第一輪29家門診統(tǒng)籌定點零售藥店的基礎上，再將“1000家定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌保障范圍”。

而且，武漢市醫(yī)保局在當天的正式政策通告中指出，要“使職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務向街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）進一步延伸，讓參保群眾就醫(yī)購藥更加方便”。

緊接著在2月15日，武漢市醫(yī)保部門再一次對外宣布，又將4065家定點零售藥店“納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務試點”。

在兩次政策調整中，武漢醫(yī)保局爭取將工作做細，把所有門診統(tǒng)籌保障覆蓋定點藥店的信息對外公開，方便參保人群查詢。

這樣，經(jīng)過數(shù)次政策調整，武漢市門診統(tǒng)籌服務藥店的數(shù)量，就從最初的29家到現(xiàn)在超過5000家，保證了參?；颊吣軌蚓徒谏鐓^(qū)周邊買藥。

另一方面，國家醫(yī)保局也在2月15日發(fā)文，指出要“切實保障參保人員權益”，要“積極支持醫(yī)保定點藥店開通門診統(tǒng)籌服務”；同時也提出“完善定點零售藥店門診統(tǒng)籌支付政策”，還要求“科學編制年度門診醫(yī)?；鹬С鲱A算，探索建立定點零售藥店門診統(tǒng)籌總額預算管理”。

不過，過去相對自由的零售藥店，一旦納入統(tǒng)籌基金支付，就要逐步調整，適應醫(yī)保統(tǒng)籌基金更為嚴格的監(jiān)管。同時，由于大量分散化定點藥店集中納入統(tǒng)籌基金支付，醫(yī)保部門的監(jiān)管工作量大大增加，監(jiān)管創(chuàng)新、支付創(chuàng)新值得關注。當前，門診醫(yī)保支付改革逐步展開，慢病管理按人頭支付等創(chuàng)新也在探索中。

在政策調整的同時，從國家醫(yī)保局到地方醫(yī)保局，也同步加強個人賬戶改革的政策宣傳，向全社會進一步解釋本輪醫(yī)保個人賬戶改革的政策，同時也努力向社會解釋醫(yī)?；鸾Y構性調整的必要性。

大部分社會醫(yī)療保險國家，參保人的籌資都放進統(tǒng)一公共基金。因此，一些行業(yè)專家指出，醫(yī)保個人賬戶是一項具有中國特色的制度設計。一些參與改革設計的親歷者曾向《中國醫(yī)院院長》雜志介紹，在國企改革背景下，個人賬戶設置是為了鼓勵職工積極參保，尤其是國企職工。

多年運行下來，這一制度設計導致的結構性問題也顯現(xiàn)出來。一方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大量累積結余，閑置在中青年人群的個人賬戶中；另一方面，部分老年患者僅依靠個人賬戶支付門診，保障明顯不足。隨著老齡化社會的加速到來，這一結構性問題的破解不容忽視。這也正是2020年3月出臺的《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的大背景。醫(yī)保結構性改革涉及利益結構調整，需要醫(yī)保部門將改革做細，也需要全社會的充分理解。