劉清華，孫明悅，張 晨，倪娟娟，冒曉清，趙 旦，高明龍,2，馮 龍

髖部骨折嚴重影響高齡患者的身心功能，多數(shù)老人的生活質(zhì)量和健康狀態(tài)恢復不到骨折前的水平[1]。骨折后前30 d病死率高達8%～10%，第一年的病死率接近20%～28%，35%～65%的患者術后發(fā)生衰弱[1-4]。衰弱普遍發(fā)生在高齡人群中，其不僅是老年人死亡的重要危險因素，還與跌倒、殘疾、骨折、行動能力下降、孤獨、抑郁、生活質(zhì)量降低、認知能力下降、癡呆、住院、入住養(yǎng)老院等有關[5]。衰弱是可預防的，但當發(fā)展到瀕死時，將無法逆轉(zhuǎn)，因此預防和減緩衰弱的發(fā)生至關重要[6]。本研究對65歲以上髖部骨折患者的臨床資料進行分析，探討諾丁漢髖部骨折評分(Nottingnam hip fractue score,NHFS)是否能預測高齡髖部骨折患者術后新發(fā)衰弱的風險，找尋術后新發(fā)衰弱的危險因素，聯(lián)合臨床常規(guī)指標構建預測模型，以便醫(yī)師對相關因素及時干預，預防高齡髖部骨折患者術后新發(fā)衰弱。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2020-08至2021-10解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心因髖部骨折行手術治療的高齡患者，查閱病例，記錄患者基本信息及手術時間，電話隨訪患者術后3個月內(nèi)狀況，根據(jù)衰弱篩查(FRAIL)量表分為衰弱組及非衰弱組。納入標準：(1)年齡>65歲；(2)符合髖部骨折相關診斷標準；(3)入院后無手術禁忌行手術治療；(4)病例資料詳實；(5)接受電話隨訪。排除標準：(1)病理性骨折；(2)復合傷；(3)雙側髖部骨折；(4)手術前后1個月內(nèi)接受過2級以上手術；(5)傷前有衰弱或衰弱前期。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，豁免簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 NHFS 該評分內(nèi)容由7個項目組成，并賦予不同的分值。(1)年齡(66～85歲之間賦3；>86歲賦4)；(2)性別(男賦1，女賦0)；(3)入院時血紅蛋白值(<10賦1，>10賦0)；(4)入院時的智力(MMTS評分≤6賦1，>6賦0；MMTS表即AMTS表，為阿爾茨海默癥篩查表，若患者有癡呆則賦1[7])；(5)是否住在養(yǎng)老院(是賦1，否賦0)；(6)合并癥數(shù)目(≥2賦1，0或1賦0)；(7)惡性腫瘤(有賦1，無賦0)。NHFS最高評分為10分，評分越高，患者骨折后30 d內(nèi)病死率越高。此評分通過查閱入院病歷及入院時實驗室檢查獲得，電話隨訪補充。

1.2.2 FRAIL量表 該量表由5個問題組成：(1)是否過去4周大部分時間或所有時間感到疲乏；(2)在不用人和輔助工具及他人幫助情況下，中途不休息爬1層樓是否有困難；(3)在不用人和輔助工具及他人幫助情況下，走完1個街區(qū)(500 m)是否有困難；(4)醫(yī)師是否診斷過你存在5種以上以下疾病：高血壓、糖尿病、急性心臟疾病發(fā)作、卒中、惡性腫瘤(微小皮膚癌除外)、充血性心力衰竭、哮喘、關節(jié)炎、慢性肺病、腎臟疾病、心絞痛等；(5)1年或更短時間內(nèi)體重是否下降≥5%。具備以上5條中3條及以上者診斷為衰弱。此評估由電話隨訪完成。

1.2.3 觀察指標 查閱文獻[8,9]并結合本院情況，通過電子病歷管理系統(tǒng)記錄以下指標：患者性別、年齡、體重、麻醉方式、骨折類型、手術方式、受傷至手術天數(shù)等，入院期間血常規(guī)、生化等實驗室檢查及影像學檢查。電話隨訪主要涉及NHFS、FRAIL量表內(nèi)容及和術后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸、恢復情況、生存狀況，若患者已故則記錄死亡時間及原因。

2 結 果

2.1 入組情況及一般資料比較 通過查閱病歷、電話隨訪，共有192例患者入組，其中衰弱組49例，非衰弱組143例。單因素分析發(fā)現(xiàn)患者年齡、NHFS、性別、骨折類型、手術方式、入院時N-末端腦鈉肽前體(N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-ProBNP)、入院時肌紅蛋白、入院時營養(yǎng)預后指數(shù)(prognostic nutritional index,PNI)[血清白蛋白(g/L)+5×淋巴細胞計數(shù)(109/L)]、住院期間白蛋白最低值、入院時血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、住院期間BUN最高值、住院期間血肌酐(Cr)最高值是術后新發(fā)衰弱的危險因素(P<0.05，表1、2)。非衰弱組和衰弱組患者并發(fā)癥發(fā)生情況見表3。

表2 兩組高齡髖部骨折患者實驗室檢查資料分析

表3 兩組高齡髖部骨折患者術后并發(fā)癥情況比較 (n；%)

2.2 肯德爾相關分析 參考夏俊偉等[10]的分組方法，將NHFS>5分為高分組，NHFS≤5分為低分組，將NHFS評分高低和術后衰弱發(fā)生與否行肯德爾相關分析，結果顯示二者呈顯著正相關(r=0.369,P<0.001)，衰弱指數(shù)為1，NHFS分數(shù)越高發(fā)生術后衰弱的可能性越大。

2.3 多因素logistics回歸分析 將單因素分析后P<0.1的指標納入logistics回歸，使用前進法進行分析，結果見表4。NHFS、PNI、骨折類型、住院期間血肌酐最高值為獨立危險因素，納入模型?；羲鼓?萊梅肖檢驗示模型擬合優(yōu)度良好(P=0.915)。

表4 高齡髖部骨折患者新發(fā)衰弱獨立預測指標多因素分析結果

2.4 ROC曲線分析 繪制NHFS、PNI、骨折類型、住院期間血肌酐最高值和預測模型的ROC曲線，根據(jù)約登指數(shù)計算各指標截斷值并得到截斷值對應的靈敏度及特異度。預測模型曲線下面積最大，預測效能最佳(圖1、表5)。

圖1 高齡髖部骨折患者術后新發(fā)衰弱預測模型和各獨立危險因素ROC曲線

表5 高齡髖部骨折患者新發(fā)衰弱獨立危險因素和預測模型的預測效能比較

3 討 論

預計到2050年，中國的髖部骨折病例將增加6倍[2]。多數(shù)髖部骨折患者由于高齡易發(fā)生衰弱，而衰弱意味著術后不良事件、高死亡率和低生活質(zhì)量[11-15]。目前研究得知高齡髖部骨折患者術后衰弱發(fā)生的危險因素有年齡、性別、貧血、合并癥、術后開始功能鍛煉時間、術后并發(fā)癥、營養(yǎng)狀況等[3, 16, 17]，開發(fā)更全面、更早期的預測模型對預防術后衰弱發(fā)生、改善高齡患者預后有重要意義。

本研究顯示，NHFS、PNI、骨折類型、住院期間肌酐最高值為高齡髖部骨折患者術后新發(fā)衰弱的獨立危險因素。NHFS是臨床易獲得也較為經(jīng)典的特異度髖部骨折評分，用于預測髖部骨折患者的30 d死亡率，隨后有研究發(fā)現(xiàn)NHFS與髖部骨折患者預后有關，評分越高預后越差[10, 18]。本研究發(fā)現(xiàn)衰弱組患者的NHFS顯著高于非衰弱組，NHFS評分的高低與術后新發(fā)衰弱與否具有顯著相關性，且其對術后衰弱的預測效能也較高(AUC=0.735)，僅次于預測模型。PNI不僅是營養(yǎng)指標，也是炎癥指標，常用于判斷癌癥患者的預后[19-23]。不只是癌癥，衰弱也與患者的營養(yǎng)狀況和免疫力有關，在本研究中PNI是發(fā)生術后衰弱的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，股骨粗隆間骨折患者術后新發(fā)衰弱的風險是股骨頸骨折患者的5.296倍，二者在NHFS(P=0.004)、手術方式(P<0.001)方面有顯著差異。本研究中80.6%的股骨頸骨折患者行全髖或半髖關節(jié)置換術，99.2%的粗隆間患者行骨折復位固定術，其他研究表明，行關節(jié)置換的患者Harris評分顯著高于行固定術的患者，且擁有較短的臥床時間、恢復時間以及較少的并發(fā)癥[24, 25]。對術后結局的評估應當包括整個住院期間的情況，關于住院期間血Cr最高值，衰弱組平均值為131.86 μmol/L，非衰弱組平均值為123.91 μmol/L，均超過正常值且二者有顯著差異。血肌酐是反映腎功能的重要指標，老年人的生理系統(tǒng)功能隨年齡的增長而逐漸衰退[26]，疼痛、麻醉、手術等應激可加速這種衰退，與一般人群相比，慢性腎臟疾病患者的虛弱更早發(fā)生，應當引起注意[27]。另外，肌酐的日變化幅度應<10%，研究顯示肌酐變化量可作為不良事件風險的標志[28]。

考慮到單獨危險因素的預測效能較低，AUC較小,本研究通過logistic回歸分析對預測指標進行校正，消除混雜因素后以上述4項指標建立預測模型，該模型內(nèi)容較易獲得，可用于出院前評估。4個指標聯(lián)合預測發(fā)病效能最佳，模型擬合度優(yōu)，AUC為0.797，高于其他單一預測因子。當取截斷值時，特異度為55.1%，敏感度為91.2%，該模型特異度不足而敏感度高，可用于排除術后可能發(fā)生衰弱的患者。衰弱與年齡相關，是可逆的，及時對高齡患者做衰弱篩查是必要的，首選高度敏感的篩查工具，在病理發(fā)展還可逆轉(zhuǎn)時予以治療[29, 30]。與其他研究不同的是，本研究年齡、性別未被納入模型，但單因素分析二者有統(tǒng)計學差異，可能與樣本量較少有關。

本研究采用NHFS、PNI、骨折類型、住院期間血肌酐最高值所構建的預測模型對高齡髖部骨折患者術后新發(fā)衰弱有較好的預測效能，可為早期干預術后新發(fā)衰弱提供依據(jù)。個體化體育活動、加強營養(yǎng)、認知訓練、藥物干預、家庭和醫(yī)院管理、綜合治療等可延緩衰弱發(fā)展，但這些研究證據(jù)等級較低，日后還需要更多臨床試驗支持衰弱的治療和評估[6, 30]。