曹 妍，王 妍，張建華，丁效英，寇麗紅*

1.山西醫(yī)學(xué)期刊社有限責(zé)任公司，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)；3.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析(SR/MA)的目的是通過(guò)整理某一特定主題的所有相關(guān)可用證據(jù)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最大限度地減少納入文獻(xiàn)偏倚，并對(duì)每篇納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果進(jìn)行定性或定量合成，從而得出可靠結(jié)論[1-2]。系統(tǒng)綜述在醫(yī)療保健領(lǐng)域有重要的地位，在評(píng)估衛(wèi)生干預(yù)措施的有效性時(shí)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析處于“證據(jù)層次”的頂端[3]，為決策者找到最佳可用證據(jù)提供了現(xiàn)成而嚴(yán)格的解決方案。在過(guò)去20年中，為滿足循證決策的需求而發(fā)表的系統(tǒng)綜述數(shù)量明顯增加。為了得出正確的結(jié)論，避免誤導(dǎo)決策者，納入文獻(xiàn)需要滿足一些關(guān)鍵的方法或條件，通常使用固定的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行篩查，包括方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估工具和報(bào)告質(zhì)量評(píng)估工具[4]。目前，用于評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具AMSTAR應(yīng)用最為廣泛，該量表具有良好效度和信度[5]?；谠及姹镜腁MSTAR，英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)期刊(BMJ)發(fā)表了AMSTAR-2[6-7]，主要用于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和非RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估。故本研究通過(guò)AMSTAR-2量表對(duì)《循證護(hù)理》雜志發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并分析相關(guān)影響因素，初步探究《循證護(hù)理》雜志已發(fā)表系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的質(zhì)量情況，促進(jìn)護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析更好地發(fā)展。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

《循證護(hù)理》雜志2022年發(fā)表的所有干預(yù)類RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①單純質(zhì)量評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)；②非干預(yù)類研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析文獻(xiàn)；③系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的摘要、計(jì)劃書(shū)；④網(wǎng)狀Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)[8]；⑤診斷性試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[8]。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索文種限中文，設(shè)置期刊-刊名為“循證護(hù)理”。檢索時(shí)限為2022年1月1日—2022年12月31日。檢索詞包括：“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”“Meta分析”“系統(tǒng)綜述”“薈萃分析”。檢索式：(期刊-刊名=“循證護(hù)理”)AND(“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”O(jiān)R“Meta分析”O(jiān)R“系統(tǒng)綜述”O(jiān)R“薈萃分析”)。

1.3 資料提取

將題錄導(dǎo)入NoteExpress軟件，通過(guò)瀏覽題目和摘要剔除不相關(guān)文獻(xiàn)，應(yīng)用Excel軟件建立文獻(xiàn)信息數(shù)據(jù)庫(kù)。提取內(nèi)容包括第一作者姓名、作者數(shù)量、有無(wú)基金資助、作者單位性質(zhì)等。由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)結(jié)果，如果意見(jiàn)不統(tǒng)一，可通過(guò)討論或交由第3名研究人員決定。AMSTAR-2聲明有16個(gè)條目，按照每個(gè)條目要求的內(nèi)容對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)研究的評(píng)價(jià)結(jié)果用分值表示[8-9]，對(duì)每個(gè)條目的結(jié)果進(jìn)行賦值，“符合”賦1分，“部分符合”賦0.5分，“不符合”賦0分，計(jì)算每篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的得分情況。總分16分，總分≥9分為該文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量較高。單個(gè)條目完整報(bào)告率>70%說(shuō)明該條目報(bào)告較為完整，報(bào)告率<50%說(shuō)明該條目報(bào)告率較低，需要改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)算AMSTAR聲明評(píng)分和每個(gè)條目的報(bào)告情況。分類變量計(jì)算報(bào)告率及其95%置信區(qū)間(CI)；對(duì)于連續(xù)變量計(jì)算均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差，采用t檢驗(yàn)比較兩組間的差異，單因素方差分析比較多組均數(shù)間的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征

初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)134篇。閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后，剔除78篇。閱讀全文后，納入文獻(xiàn)56篇。AMSTAR-2總分為8.5～12.0(10.47±0.80)分。其中有基金資助24篇(42.86%)，無(wú)基金資助32(57.14%)篇；作者數(shù)量≤2人10篇(17.86%)，≥3人46篇(82.14%)；作者單位數(shù)量為1個(gè)的29篇(51.79%)，≥2個(gè)的27篇(48.21%)；作者單位僅為醫(yī)院的13篇(23.21%)，僅為大學(xué)17篇(30.36%)，醫(yī)院和大學(xué)合作的26篇(46.43%)。僅采用Cochrane Handbook 評(píng)價(jià)的有51篇(91.07%)，僅采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心相關(guān)評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)的有4篇(7.14%)，Cochrane Handbook及Jadad量表評(píng)價(jià)均使用的有1篇(1.79%)。見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及AMSTAR-2評(píng)分(n=56)

(續(xù)表)

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

所有納入評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)均未完全符合AMSTAR-2的16個(gè)條目要求。56篇文獻(xiàn)均完整報(bào)告的有條目1“研究問(wèn)題和納入標(biāo)準(zhǔn)是否包括了PICO各要素”、條目3“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者在納入文獻(xiàn)時(shí)是否說(shuō)明納入研究的類型”、條目5“是否采用雙人重復(fù)式文獻(xiàn)選擇”、條目11“做Meta分析時(shí)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否采用了合適的統(tǒng)計(jì)方法合并研究結(jié)果”、條目14“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否對(duì)研究結(jié)果的任何異質(zhì)性進(jìn)行合理的解釋和討論”。報(bào)告程度≥50%的條目有條目6“是否采用雙人重復(fù)式數(shù)據(jù)提取”[55篇(98.21%)]、條目7“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否提供了排除文獻(xiàn)清單并說(shuō)明其原因”[49篇(87.50%)]、條目9“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否采用合適工具評(píng)估每個(gè)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)”[41篇(73.21%)]、條目12“做Meta分析時(shí)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否評(píng)估了每個(gè)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)Meta分析結(jié)果或其他證據(jù)綜合結(jié)果潛在的影響”[51篇(91.07%)]、條目15“如果系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者進(jìn)行定量合并，是否對(duì)發(fā)表偏倚(小樣本研究偏倚)進(jìn)行充分的調(diào)查，并討論其對(duì)結(jié)果可能的影響”[31篇(55.36%)]、條目16“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否報(bào)告了所有潛在利益沖突的來(lái)源，包括所接受的任何用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)的資助”[55篇(98.21%)]。見(jiàn)表2。

表2 納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 單位：篇(%)

2.3 不同特征的納入文獻(xiàn)AMSTAR-2評(píng)分比較

根據(jù)作者數(shù)量、作者單位數(shù)量、有無(wú)基金資助和作者單位性質(zhì)分類，納入文獻(xiàn)AMSTAR-2得分比較結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 不同特征文獻(xiàn)AMSTAR-2評(píng)分比較

3 討論

系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析是醫(yī)學(xué)中指南制定的科學(xué)循證依據(jù)，是臨床決策者的重要信息來(lái)源，正確的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析結(jié)論能為臨床決策者提供有利的信息指導(dǎo)[10]。而不可靠的結(jié)論可能會(huì)誤導(dǎo)決策者，導(dǎo)致一些錯(cuò)誤的臨床決定。本研究結(jié)果顯示，作者數(shù)量、作者單位數(shù)量、有無(wú)基金資助和作者單位性質(zhì)均非影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析方法學(xué)質(zhì)量的因素。該結(jié)果與劉輝等[11]的結(jié)論一致?？傮w表明，系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析需要合作完成，且單位性質(zhì)為醫(yī)院和大學(xué)的文獻(xiàn)數(shù)量多于單位性質(zhì)僅為大學(xué)或醫(yī)院的文獻(xiàn)，說(shuō)明在護(hù)理證據(jù)的尋找及研究方面與職業(yè)無(wú)關(guān)。

本研究對(duì)納入的56篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析進(jìn)行質(zhì)量統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，所有系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析能采用PICO原則，選擇符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，從一定程度上降低異質(zhì)性。文獻(xiàn)對(duì)于背景的描述都較為詳細(xì)，研究的立項(xiàng)依據(jù)較為充分。大部分系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析文章未提及計(jì)劃書(shū)信息或注冊(cè)信息。進(jìn)行注冊(cè)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析研究過(guò)程透明可視，研究計(jì)劃書(shū)可科學(xué)指導(dǎo)完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析寫(xiě)作，提高系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析質(zhì)量，降低系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析制作過(guò)程中的實(shí)施偏倚和報(bào)告偏倚[12-13]；此外，有利于同行信息互通，避免資源浪費(fèi)。因此，提倡有條件者盡可能注冊(cè)，公開(kāi)創(chuàng)作過(guò)程。所有研究均僅列出所用的數(shù)據(jù)庫(kù)以及用到的檢索詞，檢索策略描述的不夠具體，沒(méi)有詳細(xì)描述檢索細(xì)節(jié)，無(wú)法評(píng)估其檢索的全面性，為提高系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析結(jié)果的準(zhǔn)確性，建議盡可能選擇多種檢索方式以及多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，并追溯參考文獻(xiàn)、檢索灰色文獻(xiàn)等，從而最大限度地收集各種類型的文獻(xiàn)，作者在投稿時(shí)提供潛在相關(guān)研究的文獻(xiàn)清單，并標(biāo)注出排除文獻(xiàn)及排除理由，從而避免系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的結(jié)果發(fā)生偏差[14-16]。大部分研究可以做到雙人篩選文獻(xiàn)、雙人提取數(shù)據(jù)，以保證研究的可重復(fù)性。87.50%(49/56)文獻(xiàn)提供了納入、排除的清單及排除理由；73.21%(41/56)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析采用正確的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估工具分析納入研究的偏倚，其中Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)使用最多。眾所周知商業(yè)資助的研究往往比獨(dú)立資助的研究更有可能得出有利于贊助方產(chǎn)品的結(jié)論[17-18]。所以，在文獻(xiàn)中說(shuō)明研究過(guò)程中是否有資金來(lái)源和利益沖突有利于讀者更好地判斷研究結(jié)果的可靠性。大部分研究能采取正確的方式進(jìn)行Meta分析，并評(píng)估研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)及解釋研究異質(zhì)性，但僅少部分研究解釋并討論單個(gè)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)結(jié)果的影響，討論發(fā)表偏倚對(duì)結(jié)果的影響。在現(xiàn)實(shí)文獻(xiàn)發(fā)表中，一般陰性結(jié)果者較陽(yáng)性結(jié)果的研究較難發(fā)表，受期刊編輯等各方面因素的影響[19-20]，陰性結(jié)果的研究在納入文獻(xiàn)時(shí)被忽略掉從而導(dǎo)致發(fā)表性偏倚產(chǎn)生。因此，應(yīng)該在檢索灰色文獻(xiàn)和負(fù)面結(jié)果方面投入更多的精力[21]。在推進(jìn)科學(xué)進(jìn)步方面，陰性結(jié)果與陽(yáng)性結(jié)果一樣重要，提高對(duì)治療效果的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。

4 小結(jié)

通過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)《循證護(hù)理》雜志發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析類研究的方法學(xué)質(zhì)量有了一定了解，但本研究還存在一些不足：近年來(lái)《循證護(hù)理》發(fā)表系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析類文獻(xiàn)數(shù)量較多，本研究在檢索文獻(xiàn)時(shí)僅納入2022年已發(fā)表的關(guān)于干預(yù)類RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析文獻(xiàn)，可能存在選擇偏倚；此外，雖然本研究在數(shù)據(jù)提取時(shí)由2人分別進(jìn)行，遇到分歧時(shí)通過(guò)討論或向第3名研究人員咨詢解決，然而在文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取過(guò)程中仍無(wú)法排除存在的主觀因素；納入研究的詳細(xì)信息提取也不夠全面。在今后的研究中應(yīng)擴(kuò)大納入文獻(xiàn)范圍，增加納入文獻(xiàn)種類，分析更多的影響因素。