劉艷紅 范麗娜

中期引產(chǎn)手術(shù)過程如同足月分娩，但產(chǎn)婦宮頸條件尚不成熟，產(chǎn)婦的宮口擴張比較困難，其引產(chǎn)疼痛的程度不亞于足月分娩[1]。由于過程相對較長，會給產(chǎn)婦帶來心理上和身體上的雙重影響，所以在保證引產(chǎn)順利的同時，緩解產(chǎn)婦的疼痛也至關(guān)重要。中期引產(chǎn)分娩鎮(zhèn)痛主要有硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛兩種方式。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是國內(nèi)外經(jīng)常使用的分娩鎮(zhèn)痛方法，硬膜外鎮(zhèn)痛經(jīng)常使用的藥物有局麻藥(如羅哌卡因)或局麻藥聯(lián)合阿片類的藥物(如舒芬太尼)。阿片類藥物可以通過對脊髓產(chǎn)生作用，能夠與局麻藥發(fā)揮協(xié)同增效的作用，從而降低了局麻藥物使用的濃度，達到降低運動阻滯不良反應的發(fā)生，減少局麻藥的使用劑量以及延長鎮(zhèn)痛藥的作用持續(xù)時間[2]。但阿片類藥物有可能誘發(fā)產(chǎn)程的延長、皮膚瘙癢等不良反應[3]，并且舒芬太尼的使用劑量與皮膚瘙癢的發(fā)生率具有一定的相關(guān)性[4]。靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛多選用舒芬太尼，舒芬太尼是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效快、無積蓄、作用時間長[5]，但該藥具有呼吸抑制等不良反應[6]。右美托咪定為α2腎上腺素受體激動劑，具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，且無呼吸抑制的不良反應，安全性較高[7]，該藥與舒芬太尼聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同增效的作用效果，能夠減少單用舒芬太尼出現(xiàn)的不良反應。硬膜外鎮(zhèn)痛是中期引產(chǎn)的有效方式，但有些產(chǎn)婦存在硬膜外麻醉禁忌或拒絕穿刺操作的情況，從而無法采用硬膜外麻醉的方式進行引產(chǎn)的鎮(zhèn)痛，此類患者則只能選擇靜脈鎮(zhèn)痛。本研究比較右美托咪定復合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，與舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，對中期引產(chǎn)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果和不良反應，為臨床提供借鑒思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲取本院倫理委員會的批準，選取2019年6月至2021年12月于我院進行孕中期引產(chǎn)的120例產(chǎn)婦，隨機分為A、B組，每組60例。A組年齡23～36歲，平均年齡(25.25±3.89)歲；孕周14～26周，平均(19.31±3.67)周；經(jīng)產(chǎn)婦42例，初產(chǎn)婦18例。60例B組，年齡23～37歲，平均年齡(26.53±4.08)歲；孕周15～27周，平均(19.83±3.87)周；經(jīng)產(chǎn)婦43例，初產(chǎn)婦17例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①經(jīng)B超檢查確定為單胎頭位的產(chǎn)婦；②孕14～28周，自愿終止妊娠，具備引產(chǎn)指征并主動要求鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦；③肝腎功能正常，且無其他產(chǎn)科高危因素的產(chǎn)婦；④產(chǎn)婦及家屬均知曉本次研究，并簽署了知情同意書的患者。

1.2.2 排除標準：①有嚴重肝腎功能障礙者或產(chǎn)科高危因素；②存在生殖器及宮頸疾?。虎鄞嬖谘合到y(tǒng)疾病者及慢性疾??；④對本次研究使用藥物過敏的孕婦；⑤中途退出的孕婦。

1.3 鎮(zhèn)痛方案

1.3.1 術(shù)前:對2組產(chǎn)婦進行引產(chǎn)鎮(zhèn)痛不良反應、合并癥以及引產(chǎn)鎮(zhèn)痛后相關(guān)注意事項的宣講。嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦的平均動脈壓、心率、血氧飽和度等生命體征。

1.3.2 引產(chǎn)方式 2組產(chǎn)婦采取相同的引產(chǎn)方式：頓服50 mg米非司酮(武漢九瓏人福藥業(yè)有限責任公司),12 h/次，共服用3次，同時向其羊膜腔內(nèi)注射100 mg乳酸依沙吖啶注射液(廣西河豐藥業(yè))。當孕婦有明顯產(chǎn)疼痛感，有規(guī)律宮縮且宮口擴張>1 cm時開始進行引產(chǎn)鎮(zhèn)痛。

1.3.3 鎮(zhèn)痛 ①A組產(chǎn)婦采用靜脈自控鎮(zhèn)痛：先給予負荷劑量舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè))10 μg+鹽酸格拉司瓊(山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司)3 mg加入100 ml的0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，后給予右美托咪定(揚子江藥業(yè)集團)+小劑量舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(鹽酸右美托咪定注射液0.05 μg·kg-1·h-1+枸櫞酸舒芬太尼注射液0.04 μg·kg-1·h-1；PCIA泵參數(shù)設置：輸注劑量 2 ml/h，追加劑量0.5 ml/次，間隔給藥時間 15 min)。②B組產(chǎn)婦采用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛：經(jīng)腰椎第2～3間隙進行常規(guī)的硬膜外穿刺術(shù)，向頭側(cè)置入導管，深度3～4 cm，而后向硬脊膜外腔內(nèi)推注濃度為1.0%的利多卡因(湖南科倫制藥有限公司)3 ml，觀察5 min，如果孕婦沒有出現(xiàn)麻藥中毒、全脊麻等相關(guān)并發(fā)癥，將舒芬太尼 50 μg+羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)100 mg加入100 ml的0.9%氯化鈉溶液中，向硬脊膜外腔內(nèi)推注10 ml ，剩余注入到自控鎮(zhèn)痛(PCEA)泵中，然后連接硬膜外導管，以10 ml/h的速率進行持續(xù)地泵注，將自控鎮(zhèn)痛量設置為3～5 ml，間隔時間為15 min/次，直到引產(chǎn)完成。

1.4 觀察指標 (1)臨床療效：①疼痛情況：記錄2組產(chǎn)婦實施引產(chǎn)鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后2、12、24 h的VAS評分情況；②鎮(zhèn)靜情況：記錄2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后2、12、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分；③產(chǎn)婦陣痛滿意度情況：產(chǎn)婦感覺無疼痛、舒適為非常滿意；未有明顯不適為滿意；自我感覺有輕度疼痛為一般；感覺疼痛未明顯減輕為不滿意；(2) 2組產(chǎn)婦24 h 患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)鍵按壓次數(shù)及有效次數(shù)；(3)引產(chǎn)情況：記錄2組產(chǎn)婦總引產(chǎn)時間和產(chǎn)后24 h出血量；(4) 不良反應：記錄2組產(chǎn)婦不良反應(呼吸抑制、輕微運動障礙、惡心嘔吐、皮膚瘙癢)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦VAS疼痛評分比較 實施分娩鎮(zhèn)痛前，2組產(chǎn)婦VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后2、12、24 h的VAS評分均明顯低于B組(P<0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦VAS評分比較

2.2 2組產(chǎn)婦Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 A組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后2 h、12 h、24 h的Ramsay評分明顯高于B組產(chǎn)婦(P<0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦Ramsay評分比較

2.3 2組產(chǎn)婦的滿意度比較 2組產(chǎn)婦總滿意度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦的滿意度比較 n=60，例(%)

2.4 2組產(chǎn)婦的引產(chǎn)情況比較 A組產(chǎn)婦的總引產(chǎn)時間明顯短于B組(P<0.05)；2組產(chǎn)后24 h出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組產(chǎn)婦的引產(chǎn)情況比較

2.5 2組產(chǎn)婦24 h內(nèi)PCA鍵按壓次數(shù)、有效次數(shù)、總有效率比較 B組產(chǎn)婦24 h內(nèi)PCA鍵按壓次數(shù)明顯少于A組產(chǎn)婦(P<0.05)，2組產(chǎn)婦24 h內(nèi)PCA鍵按壓總有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組產(chǎn)婦24 h內(nèi)PCA鍵按壓次數(shù)、有效次數(shù)、總有效率比較

2.6 2組產(chǎn)婦的各不良反應發(fā)生情況比較 2組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組產(chǎn)婦的不良反應發(fā)生情況比較 n=60，例(%)

3 討論

3.1 研究結(jié)果 本試驗劑量下的右美托咪定復合舒芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛與舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，對于中期引產(chǎn)的產(chǎn)婦都能起到良好的鎮(zhèn)痛效果，并且二者的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度相當，但靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛的效果略優(yōu)于硬膜外麻醉；靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛的總產(chǎn)程明顯短于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，二者產(chǎn)后24 h出血量無太大差別；硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦24 h內(nèi)PCA鍵按壓次數(shù)明顯少于靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛，但2組產(chǎn)婦24 h 內(nèi)PCA鍵按壓總有效率無差異。靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛為呼吸抑制，而硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的不良反應突出表現(xiàn)為輕微運動障礙，惡心嘔吐、皮膚瘙癢為二者的共同不良反應。

3.2 分娩鎮(zhèn)痛應用藥物分析 低濃度的羅哌卡因具有促進運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)阻滯分離的作用，在具備鎮(zhèn)痛效果的同時，也不會對下肢肌力造成不良影響[8]。臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因特別適合應用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛[9-11]。舒芬太尼為一種阿片類藥物，脂溶性較高，是芬太尼的2倍，其與阿片受體的親和力強，因此具有起效時間短、鎮(zhèn)痛作用強、持續(xù)時間長的作用特點。舒芬太尼能夠更好地使患者的血流動力學處于穩(wěn)定的狀態(tài)，減輕不良反應，保證用藥的安全性，提高麻醉的總體效果，有利于保證分娩的順利進行。靜脈分娩鎮(zhèn)痛多選用舒芬太尼，舒芬太尼用于無痛分娩優(yōu)于芬太尼復合布比卡因[12，13]，但該藥有呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應。舒芬太尼也可對脊髓產(chǎn)生一定的作用，硬膜外麻醉將舒芬太尼與局麻藥一起應用，可以發(fā)生協(xié)同的作用，從而降低了局麻藥的使用濃度，使得運動阻滯的發(fā)生率降低。右美托咪定可以發(fā)揮抑制神經(jīng)前膜釋放兒茶酚胺類物質(zhì)的作用，從而達到抵抗中樞神經(jīng)交感興奮，抑制快速行動，誘導一種與非快動眼睡眠N3期類似的鎮(zhèn)靜狀態(tài)[14]，達到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗交感等作用[15]。與舒芬太尼相比無呼吸抑制作用，與舒芬太尼聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同增效作用，減少舒芬太尼的不良反應。

3.3 2種分娩鎮(zhèn)痛方式的臨床研究 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是當前國內(nèi)外常規(guī)使用的分娩鎮(zhèn)痛方法，其中硬膜外分娩鎮(zhèn)痛使用的藥物包括局部麻醉藥或者局部麻醉藥復合阿片類藥物。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中聯(lián)合使用阿片類藥物，能夠與局麻藥發(fā)生協(xié)同增效的作用，從而減少局麻藥的用量，通過降低局麻藥的使用濃度，既能降低運動阻滯不良事件的發(fā)生，也能延長鎮(zhèn)痛藥物的持續(xù)作用時間。但是，阿片類藥物的使用會產(chǎn)生一定的不良反應，如尿潴留、皮膚瘙癢等0.1%羅哌卡因復合0.5 μg/ml舒芬太尼的分娩鎮(zhèn)痛效果確切，并且不良反應發(fā)生率低[16]。

羅青妍等[2]研究結(jié)果顯示，初產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，單獨使用0.15%羅哌卡因與0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果相當，但是皮膚瘙癢發(fā)生率低。陳淑學等[17]研究提示，0.1%羅哌卡因混合0.5 mg/L舒芬太尼硬膜外用藥，鎮(zhèn)痛效果滿意呂菲[18-20]分娩鎮(zhèn)痛中，羅哌卡因復合舒芬太尼效果更強于羅哌卡因復合芬太尼，并且促進自然分娩，降低剖宮產(chǎn)概率，縮短了產(chǎn)婦的產(chǎn)程。本研究中，研究組的VAS疼痛評分低于對照組、不良反應發(fā)生率低于對照組，因此羅哌卡因復合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛，能夠更好地減輕產(chǎn)婦的疼痛，并且可以降低不良事件的發(fā)生率。另外有研究結(jié)果顯示，硬膜外麻醉并不會對孕婦產(chǎn)后出血量造成影響，還會加速產(chǎn)程[21]。

硬膜外鎮(zhèn)痛是中期引產(chǎn)的有效方式，但有些產(chǎn)婦存在硬膜外麻醉禁忌或拒絕穿刺操作， 無法采用硬膜外引產(chǎn)鎮(zhèn)痛的麻醉方式，這些患者則只能選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛的麻醉方式。吳軍娜等[22]研究表明中期妊娠引產(chǎn)中右美托咪定能夠起到輕、中度的鎮(zhèn)痛效果，并且能夠降低呼吸抑制的發(fā)生情況，這與右美托咪定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗交感等作用相關(guān)。Kasuya等[23]研究表明，右美托咪定具有鎮(zhèn)痛作用，不產(chǎn)生抑制呼吸的不良反應。結(jié)果還顯示右美托咪定復合瑞芬太尼的不良反應發(fā)生率與單純使用瑞芬太尼無差異，2組都不產(chǎn)生呼吸抑制，表明右美托咪定復合瑞芬太尼可以作為一種安全且經(jīng)濟的麻醉方式，用于引產(chǎn)婦靜脈鎮(zhèn)痛可以提高產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，優(yōu)于單純應用瑞芬太尼。劉艷紅[1]研究結(jié)果表明，中期引產(chǎn)患者的靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼相較于單純舒芬太尼可更好地改善中期引產(chǎn)患者的疼痛與焦慮感，提高產(chǎn)婦的滿意度，縮短引產(chǎn)時間，降低舒芬太尼的用量從而減少不良反應的發(fā)生，具有較高的臨床意義。

綜上所述，本試驗劑量下的右美托咪定復合舒芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛與舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，對于中期引產(chǎn)的產(chǎn)婦都能起到良好的鎮(zhèn)痛效果，且二者的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度相當，但靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛的效果略優(yōu)，總產(chǎn)程明顯短于,不良反應以呼吸抑制為特點，而硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的不良反應以輕微運動障礙為特點。