闞峰玉 郁曉紅 謝建軍 張琰 陸彩萍 張錦

腎上腺腫瘤分良性和惡性，其總體治療原則是積極手術(shù)治療，輔以放、化療或結(jié)合口服治療[1]。無論何種類型腫瘤，腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)均是其首選方案。現(xiàn)代麻醉理論認(rèn)為，體位的選擇既要保證手術(shù)可操作性，也要確保循環(huán)功能和神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定性[2-4]。目前，側(cè)入路經(jīng)腹腔入路手術(shù)對于腹腔內(nèi)有粘連的患者分離操作困難，腎上腺切除術(shù)要求對患者重置體位和重新鋪單，易造成體位移動中血壓上升，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，引起患者不適[5,6]。個(gè)案管理模式以良好溝通、加強(qiáng)合作為重點(diǎn)，基于醫(yī)護(hù)患三方充分合作的特點(diǎn)，可針對性解決護(hù)理需求，提高護(hù)理質(zhì)量[7,8]。為了能增大腹膜后空間，最大限度的保障圍術(shù)期中患者舒適與安全，本院采取在腎上腺手術(shù)中貫穿高效、持續(xù)的個(gè)案管理，提供改良跪俯臥位護(hù)理計(jì)劃，給予個(gè)性化教育，并與傳統(tǒng)側(cè)臥位方法比較，進(jìn)行監(jiān)督與評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院于2017年5月至2020年12月收治的80例將行腹腔鏡腎上腺手術(shù)患者選為研究對象，采取隨機(jī)數(shù)表法，分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中：男16例，女24例;平均(45.5±5.5)歲;腫瘤位置左側(cè)16例，右側(cè)24例；6腫瘤直徑平均(7.28±1.46)cm。觀察組中，男15例，女25例；平均(45.45±5.08)歲；腫瘤位置:左側(cè)18例，右側(cè)22例;腫瘤直徑平均(7.15±1.28)cm。2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①社會功能良好，無溝通障礙；②意識清晰；③符合腹腔鏡腎上腺手術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途死亡退出者；②關(guān)節(jié)活動受限；③皮膚受損；④無脊柱外傷史。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采用常規(guī)護(hù)理方法，責(zé)任護(hù)士擺放患者側(cè)臥位，安放體位前選擇透氣、柔軟、穩(wěn)定、耐用的體位設(shè)備及用品，并保持定點(diǎn)消毒和保養(yǎng)。擺放時(shí)，手術(shù)部位對準(zhǔn)手術(shù)床的背板與腿板折疊處(腰橋)，腰下墊腰墊。調(diào)節(jié)手術(shù)床使凹陷的腰區(qū)變平，雙下肢屈曲錯開放置下側(cè)在前，上側(cè)在后，注意縫合切口前需將腰橋復(fù)位。擺放后重新評估身體姿勢、受壓皮膚、襯墊支持物的放置。

1.3.2 觀察組：采用跪俯臥位聯(lián)合個(gè)案管理模式，組建個(gè)案管理小組，包括泌尿外科主治醫(yī)師1名、麻醉醫(yī)生1名、護(hù)士長1名、個(gè)案管理責(zé)任護(hù)士2名。服務(wù)內(nèi)容分三個(gè)階段，即術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。①術(shù)前體位選擇。護(hù)士長同主治醫(yī)師、麻醉醫(yī)生協(xié)商制定體位姿勢，術(shù)前做好訪視，科學(xué)判斷患者的身體情況。評估手術(shù)時(shí)長及手術(shù)切口，制定跪側(cè)臥位姿勢。②術(shù)中體位擺放和病情觀察。擺放要點(diǎn)為患者上身俯臥位，下身呈跪位，頭下置頭枕并偏向一側(cè)，手術(shù)床向頭側(cè)向下偏轉(zhuǎn)15°，大腿與小腿呈鈍角，約120°，小腿和膝部用矮凳墊高。在鎖骨和第四肋間隙之間放置8 cm左右體位墊，在恥骨聯(lián)合同樣放置相同體位墊，營造上腹部懸空的體位，利于觀察解剖結(jié)構(gòu)。護(hù)士長向主治醫(yī)師了解腔鏡器械的高度，調(diào)試手術(shù)床高度為腔鏡器械的0.7倍，便于術(shù)者舒適。測量患者大腿長高度，選用高于大腿長高度約10 cm的矮凳，矮凳上方放一薄型支撐墊，并在雙膝安置部位擺放啫喱墊圈，緩沖雙膝壓力。并將膝蓋、脛骨前端、髂前上嵴、臉頰等皮膚受壓點(diǎn)貼上凝膠敷貼，眼周敷上眼貼。個(gè)案管理責(zé)任護(hù)士按標(biāo)記擺放體位墊和矮凳，1名醫(yī)生托起頭頸部，3名醫(yī)生分別抬起肩胛部、腰部和下肢，使患者向一側(cè)翻身，翻身期間一名護(hù)士按照頭頸部位置擺放頭托高度和方向，另一名護(hù)士擺放跪姿并用固定帶固定。護(hù)士術(shù)中密切觀察血壓和心率變化，若出現(xiàn)明顯波動應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。③術(shù)后護(hù)理。制定每日活動計(jì)劃，鼓勵術(shù)后1 d下床活動1～2 h，隨后逐步增加運(yùn)動量。鼓勵早期進(jìn)食 ，術(shù)后2 h后給予糖水溫服，術(shù)后8 h給予流質(zhì)食物，第2天服用半流食，盡早恢復(fù)普食。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后惡心、嘔吐、氣體栓塞的發(fā)生率、住院時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次下床活動時(shí)間、術(shù)中出血量。收集一次術(shù)前和術(shù)后患者的收縮壓、舒張壓和心率。(2)統(tǒng)計(jì)醫(yī)生在術(shù)中疲勞程度：①粗略估計(jì)上臂與軀干的夾角；②粗略估計(jì)脊柱側(cè)彎角度；③計(jì)算在1 h內(nèi)和1 h后直到手術(shù)結(jié)束醫(yī)生每小時(shí)的平均眨眼頻率。(3)術(shù)后向醫(yī)師發(fā)放關(guān)于體位滿意度的調(diào)查問卷，告知醫(yī)生需從體位對操作空間、操作技術(shù)、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥的積極影響進(jìn)行打分，每項(xiàng)20分，總分0～30分為不滿意，31～80分為基本滿意，81～100為完全滿意。術(shù)后向患者發(fā)放護(hù)理質(zhì)量調(diào)查問卷，項(xiàng)目包括功能恢復(fù)時(shí)間、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)和舒適程度，每項(xiàng)20分，評分規(guī)則同上述。

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥情況比較 觀察組術(shù)后惡心、嘔吐、氣體栓塞的發(fā)生率、住院時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次下床活動時(shí)間、術(shù)中出血量小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥情況比較 n=40

2.2 醫(yī)生在2組手術(shù)操作中的疲勞程度比較 醫(yī)生在2組手術(shù)操作1 h內(nèi)眨眼頻率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)醫(yī)生對觀察組實(shí)施手術(shù)中，其上臂與軀干夾角為15°～30°，小于對照組的30°～60°；脊柱側(cè)彎角度為0～5°，小于對照組的15°～30°；且>1 h后眨眼頻率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)醫(yī)生在2組手術(shù)操作中的疲勞程度比較

2.3 醫(yī)生對2組手術(shù)體位滿意度比較 醫(yī)生對觀察組手術(shù)體位滿意率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 手術(shù)醫(yī)生對2組手術(shù)體位滿意度比較 n=40,例(%)

2.4 2組降壓效果比較 術(shù)后，觀察組收縮壓、舒張壓低于對照組，心率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組降壓效果比較

2.5 2組患者對護(hù)理質(zhì)量的滿意率比較 觀察組對護(hù)理質(zhì)量的滿意率高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者對護(hù)理質(zhì)量的滿意度比較 n=40,例(%)

3 討論

合理、科學(xué)、正確的安置手術(shù)體位在整個(gè)手術(shù)過程中占有非常重要的地位，隨著人文理念在對護(hù)理精細(xì)化的要求越來越高，提高手術(shù)體位擺放的重視度是至關(guān)重要的[9,10]。傳統(tǒng)的腹腔鏡腎上腺手術(shù)為側(cè)臥位，術(shù)者操作時(shí)需要對抗重力作用，被迫對鄰近器官進(jìn)行牽引，再加上腎上腺床為仰臥位的最低點(diǎn)，這使得血液、淋巴液以及沖洗液易于聚集于此，使手術(shù)視野模糊并延長手術(shù)時(shí)間[11,12]。因此傳統(tǒng)手術(shù)體位不僅加大了術(shù)者的疲勞程度，還增加了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

在腹腔鏡手術(shù)中，由于醫(yī)生通過手柄操控，導(dǎo)致除上肢以外其他部位的肌肉長期處于靜止?fàn)顟B(tài)，相比于開放手術(shù)而言更易勞累[13]。沈昭君等[14]對腹腔鏡手術(shù)對人體工程學(xué)的影響的研究表示，系統(tǒng)擺放位置及器械構(gòu)造等對醫(yī)生而言具有頭頸部損傷的潛在危害。手術(shù)姿勢的長期勞損將對術(shù)者身心進(jìn)一步損害，本研究結(jié)果中，手術(shù)醫(yī)生在側(cè)臥位手術(shù)中，其上臂與軀干夾角30°～60°，脊柱側(cè)彎角度為15°～30°，其雙上肢過度外展、脊柱過度側(cè)彎使術(shù)者肌肉疲勞程度明顯，其腕部、膝蓋、頭頸部等部位損傷程度較跪俯臥位高，其中的危險(xiǎn)因素即是手術(shù)視野顯露不清、顯示器高度和手術(shù)臺過高。本研究在跪俯臥位中，提高腹股溝區(qū)及肩部高度，使得上腹部充分懸空，從而更廣泛地暴露腎上腺，充分暴露便于進(jìn)行較大腎上腺腫瘤的切除操作，特別是大的嗜鉻細(xì)胞瘤的切除，減少手術(shù)時(shí)間。此外，基于個(gè)案管理理論，護(hù)士同手術(shù)醫(yī)生充分溝通后，知曉當(dāng)手術(shù)床高度為腔鏡器械的0.7倍時(shí)，手術(shù)醫(yī)生關(guān)節(jié)活動最佳，完全符合人體工學(xué)原則，減少術(shù)中疲勞程度。本結(jié)果中，醫(yī)生對觀察組術(shù)中>1 h后眨眼頻率明顯低于對照組(P<0.05)，表明醫(yī)生在跪俯臥位中眼球干澀的程度明顯低于側(cè)臥位，視覺疲勞感顯著減少，跪俯臥位滿意度因此大大提高。

手術(shù)體位的設(shè)立要充分體現(xiàn)其在舒適和安全方面的優(yōu)勢[15,16]，本研究的特定俯臥位以減少體位二次變動為核心改良內(nèi)容，可減少重置體位帶來的腹腔粘連的影響。此外，患者雙上肢保證自然彎曲，其上臂和肩部肌肉處于放松狀態(tài)，可防止重力帶來的肌肉酸痛和神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥發(fā)生。此外，在個(gè)案管理護(hù)理中，責(zé)任護(hù)士與患者術(shù)前一對一溝通，可充分緩解患者焦慮不安的心理狀態(tài)，通過體位擺放訓(xùn)練增強(qiáng)了護(hù)患間信任度，降低患者對手術(shù)的恐懼感。故基于安全舒適的跪俯臥位和個(gè)案管理獲得了患者的滿意。

腎上腺腫瘤切除術(shù)的個(gè)案管理是針對性護(hù)理的全新嘗試，個(gè)案管理小組從改善患者術(shù)后舒適度的層面進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，充分聽取患者需求，評估新體位的優(yōu)劣程度，同時(shí)減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率[17,18]。個(gè)案管理護(hù)士通過評估、宣教、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價(jià)達(dá)到高質(zhì)量照護(hù)需求，有效提高患者滿意度[19,20]。早期下床活動可提高患者自我管理能力，樹立身份認(rèn)同感，加快康復(fù)時(shí)間。同時(shí)科學(xué)合理的制定飲食計(jì)劃，有利于患者提高生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀態(tài)。本研究表明，觀察組降壓效果更好，且并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)小于對照組(P<0.05)。提示采取個(gè)案護(hù)理可使患者受益，從患者的角度出發(fā)建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理，體現(xiàn)護(hù)理人文色彩，使護(hù)理人員更好的實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值。

綜上所述，積極采取跪俯臥位聯(lián)合個(gè)案管理的護(hù)理措施，可提高腹腔鏡下腎上腺手術(shù)患者滿意度，減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善醫(yī)生疲勞狀況。