董一 孫培軍 焦玉娟

原發(fā)性痛經(jīng)是一種臨床常見(jiàn)婦科疾病，以月經(jīng)期出現(xiàn)周期性小腹痛為主要臨床癥狀，其根治難度大，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的身心健康。目前，西醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)以對(duì)癥止痛、鎮(zhèn)靜為主，雖能有效改善臨床癥狀，但遠(yuǎn)期療效一般，且不良反應(yīng)發(fā)生率較高，故臨床應(yīng)用具有一定局限性[1]。近年來(lái)，中醫(yī)辨證論治在原發(fā)性痛經(jīng)的臨床治療中發(fā)揮了重要作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，瘀血阻滯胞宮是原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)，而寒邪侵襲凝滯又是促進(jìn)因素之一，最終形成寒凝血瘀型，故治療上應(yīng)溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)。中藥湯劑及溫宮穴位敷貼是臨床治療原發(fā)性痛經(jīng)的常用方法，其療效及安全性已得到臨床認(rèn)可，且具有操作簡(jiǎn)便、易被患者接受等特點(diǎn)[2-3]。因此，本研究擬探討溫經(jīng)湯加減聯(lián)合溫宮穴位敷貼對(duì)寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者臨床癥狀及血清疼痛遞質(zhì)水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2020 年9 月在青島市膠州中心醫(yī)院就診的寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者150 例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各75 例。對(duì)照組年齡21 ～35 歲，平 均（28.32±2.14）歲；病程4 ～29 個(gè)月，平均（15.26±3.17）個(gè)月；月經(jīng)周期20 ～38 d，平均（29.33±4.16）d。觀察組年齡18 ～33 歲，平均（27.65±2.05）歲；病程3 ～31 個(gè)月，平均（15.49±3.08）個(gè)月；月經(jīng)周期20 ～39 d，平均（29.45±4.20）d。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦產(chǎn)科學(xué)（第9 版）》[4]制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)期下腹部痙攣性疼痛，伴墜脹感，可放射至腰骶部，伴有惡心嘔吐、冷汗等癥狀。（2）上述癥狀多呈周期性，婦科檢查無(wú)明顯器質(zhì)性病變。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬寒凝血瘀型，主癥：經(jīng)期或經(jīng)前小腹冷痛，痛甚拒按，得熱痛緩；次癥：月經(jīng)量少，經(jīng)色黯夾血塊，面色青白，舌質(zhì)紫暗，舌苔白膩，脈沉澀。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合原發(fā)性痛經(jīng)中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡18 ～35 歲。（3）首次就診，既往1 個(gè)月內(nèi)無(wú)相關(guān)藥物治療史。（4）患者均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性痛經(jīng)。（2）合并子宮內(nèi)膜異位癥、宮頸癌等婦科疾病者。（3）本研究用藥過(guò)敏者。（4）合并凝血功能障礙或嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。（5）孕婦及哺乳期婦女。（6）認(rèn)知功能障礙，不能配合研究者。

1.4 方法

對(duì)照組：采用常規(guī)西醫(yī)治療，即經(jīng)前1 d 給予布洛芬緩釋片（上藥信誼藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20002627，規(guī)格：0.3 g）口服治療，0.3 g/次，2 次/d，可根據(jù)患者具體情況調(diào)整用藥劑量，連續(xù)治療3 個(gè)月經(jīng)周期。

觀察組：采用溫經(jīng)湯加減聯(lián)合溫宮穴位敷貼治療。（1）溫經(jīng)湯組方：吳茱萸15 g、當(dāng)歸10 g、阿膠10 g、芍藥10 g、川芎10 g、人參10 g、桂枝10 g、牡丹皮10 g、半夏10 g、麥冬10 g、生姜6 g、甘草6 g。若出現(xiàn)經(jīng)血量少、紫暗者加益母草15 g、澤蘭10 g；瘀血腹痛者加蒲黃15 g、五靈脂15 g；腰膝酸軟、冷痛者加杜仲15 g、續(xù)斷10 g。水煎至300 mL，分2 次飯后溫服，連續(xù)服用3 個(gè)月經(jīng)周期。（2）溫宮穴位敷貼組方：干姜30 g、小茴香30 g、當(dāng)歸20 g、川芎20 g、赤芍20 g、延胡索15 g、香附15 g、蒲黃15 g。將上述藥物研磨成粉，加入鮮姜汁調(diào)和混勻成膏狀，制成厚度約0.5 cm，直徑1.0 cm 的藥餅，于經(jīng)前3 d 敷于雙側(cè)三陰交、關(guān)元、神闕等穴位，6 h/次，1 次/d；連續(xù)治療3 個(gè)月經(jīng)周期。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）中醫(yī)證候評(píng)分：包括小腹冷痛、月經(jīng)量、月經(jīng)血塊、便溏。分別于治療前后觀察并記錄兩組患者中醫(yī)證候積分情況。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定標(biāo)準(zhǔn)，按照嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕度、中度、重度4 個(gè)評(píng)分等級(jí)，分別計(jì)0、2、4、6 分。小腹冷痛：無(wú)為0 分，偶爾腹痛、可耐受為2 分，腹痛明顯、坐臥不安為4 分，腹痛難忍為6 分。月經(jīng)量：正常為0 分，明顯減少為2 分，點(diǎn)滴即凈為4 分，閉經(jīng)為6 分。月經(jīng)血塊：無(wú)為0 分，夾少量血塊、顏色暗紅為2 分，夾少量血塊、顏色紫黯為4 分，夾大量血塊、顏色紫黯為6 分。便溏：無(wú)為0 分，大便次數(shù)＜3 次/d 為2 分，大便次數(shù)3 ～7 次/d 為4 分，大便次數(shù)＞7 次/d 為6 分。

（2）血清疼痛介質(zhì)：包括前列腺素E2（prostaglandins E2，PGE2）、催產(chǎn)素（oxytoin，OT）、β-內(nèi)啡肽（β-Endorphin，β-EP）。分別于治療前、后抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心處理后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明進(jìn)行。

（3）記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生率：包括皮疹、胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉等）、頭痛及肝腎功能損傷。

（4）復(fù)發(fā)率：兩組患者治療后均采用門(mén)診復(fù)診、電話等形式連續(xù)隨訪1 年，隨訪截止日期2021 年12 月31 日，統(tǒng)計(jì)兩組患者原發(fā)性痛經(jīng)復(fù)發(fā)率，痛經(jīng)復(fù)發(fā)：婦科檢查排除生殖器官器質(zhì)性病變，上述任一中醫(yī)證候積分≥4 分，且持續(xù)1 個(gè)月經(jīng)周期。

1.6 療效評(píng)定

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定標(biāo)準(zhǔn)，以中醫(yī)證候積分、復(fù)發(fā)情況為評(píng)定指標(biāo)。顯效：中醫(yī)證候積分較治療前減少＞70%，無(wú)復(fù)發(fā)；有效：中醫(yī)證候積分較治療前減少30%～70%，無(wú)復(fù)發(fā)；無(wú)效：未達(dá)到上述療效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組治療有效率為92.00%，高于對(duì)照組的80.00%（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 中醫(yī)證候積分

治療前，兩組中醫(yī)證候各項(xiàng)積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組小腹冷痛、月經(jīng)量、月經(jīng)血塊、便溏積分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

組別 時(shí)間 小腹冷痛 月經(jīng)量 月經(jīng)血塊 便溏對(duì)照組（n=75） 治療前 4．35±1．18 4．06±0．83 3．85±0．78 3．78±0．61治療后 2．31±0．56 2．71±0．52 2．41±0．56 1．60±0．46 t 值 - 13．526 11．937 12．988 24．711 P 值 - ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001觀察組（n=75） 治療前 4．29±1．10 4．12±0．89 3．79±0．81 3．76±0．60治療后 1．72±0．45 2．23±0．48 1．66±0．47 1．35±0．31 t 值 - 18．163 16．187 19．697 30．904 P 值 - ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 t 組間治療前值 - 0．322 0．427 0．462 0．202 P 組間治療前值 - 0．748 0．670 0．645 0．840 t 組間治療后值 - 6．568 5．874 8．884 3．903 P 組間治療后值 - ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.3 血清疼痛介質(zhì)

治療前，兩組血清疼痛介質(zhì)PGE2、OT、β-EP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組血清PGE2、β-EP 水平高于對(duì)照組，OT 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清疼痛介質(zhì)水平比較（±s）

表3 兩組血清疼痛介質(zhì)水平比較（±s）

組別 時(shí)間 PGE2（ng/L） OT（ng/mL） 月經(jīng)血塊 β-EP（ng/L）對(duì)照組（n=75） 治療前 154．24±21．18 168．62±22．41 3．85±0．78 28．06±4．03治療后 235．82±30．45 86．71±13．86 2．41±0．56 33．25±5．51 t 值 - 19．047 26．921 12．988 6．584 P 值 - ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001觀察組（n=75） 治療前 154．30±21．04 168．50±22．35 3．79±0．81 28．87±4．36治療后 267．53±35．66 67．33±10．70 1．66±0．47 37．01±6．02 t 值 - 23．684 35．358 19．697 9．484 P 值 - ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 t 組間治療前值 - 0．017 0．033 0．462 1．181 P 組間治療前值 - 0．986 0．974 0．645 0．239 t 組間治療后值 - 5．856 9．585 8．884 3．990 P 組間治療后值 - ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率分別為5.33%、4.00%，均低于對(duì)照組的20.00%、13.33%（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

原發(fā)性痛經(jīng)是臨床常見(jiàn)婦科疾病，其發(fā)病機(jī)制涉及遺傳、免疫調(diào)節(jié)等多方面，且不良生活習(xí)慣、精神心理壓力、未分娩等均是其高危風(fēng)險(xiǎn)因素[8-9]。目前，西醫(yī)針對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)多采用非甾體抗炎藥、激素類(lèi)藥物對(duì)癥治療，雖具有較好的短期應(yīng)用效果，但易出現(xiàn)胃腸不適等多種不良反應(yīng)，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[10]。中醫(yī)藥憑借獨(dú)有的辨證論治和整體防治的治療理念，治療原發(fā)性痛經(jīng)已取得了一定成就，并受到臨床醫(yī)師及患者的認(rèn)可。

原發(fā)性痛經(jīng)屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)行腹痛”“痛經(jīng)”等范疇，其病位在胞宮、沖任，發(fā)病與外感寒濕、瘀血內(nèi)阻等密切相關(guān)。寒為陰邪，主凝滯、主痛，若胞宮、沖任受寒邪困阻，可導(dǎo)致沖任失調(diào)，則胞宮經(jīng)血不暢，不通則痛。故治療上當(dāng)以溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)為主。溫經(jīng)湯方中吳茱萸功擅散寒止痛，桂枝溫通血脈，兩藥合用則散寒之力劇增，共為君藥；當(dāng)歸、川芎活血養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止痛，牡丹皮涼血散瘀、止痛，共為臣藥；白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，麥冬養(yǎng)陰生津，阿膠補(bǔ)血止血、滋陰潤(rùn)燥，三藥合用避免瘀血日久耗傷氣血，又可制約吳茱萸、桂枝溫燥；半夏、生姜辛開(kāi)散結(jié)，有助于祛瘀調(diào)經(jīng)，人參大補(bǔ)元?dú)猓再Y生化之源，氣旺血充，以上均為佐藥；甘草益氣健脾、調(diào)和諸藥是為使藥。諸藥合用溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)，使瘀血得去，氣血調(diào)和。現(xiàn)代藥理研究表明，當(dāng)歸有效成分揮發(fā)油、有機(jī)酸類(lèi)具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，當(dāng)歸精油可有效改善原發(fā)性痛經(jīng)小鼠疼痛癥狀，其作用機(jī)理可能與降低子宮組織中PGE2、PGF-2α 等濃度有關(guān)[11]。劉葉倩等[12]研究表明，吳茱萸酒制可降低痛經(jīng)小鼠子宮收縮刺激量，抑制TO 等多種疼痛介質(zhì)釋放，而達(dá)到治療痛經(jīng)的目的。

溫宮穴位貼敷是基于中醫(yī)辨證論治理論實(shí)施的特色療法，可將中草藥制成膏糊狀貼敷于相對(duì)應(yīng)穴位，利用藥物本身透皮作用和經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，促使胞宮、沖任氣血得以運(yùn)行，達(dá)到散寒暖宮，活血祛瘀的治療目的。近年來(lái)，中醫(yī)運(yùn)用穴位貼敷治療原發(fā)性痛經(jīng)的效果已得到臨床證實(shí)。如李曉屏等[13]研究表明，運(yùn)用溫經(jīng)散寒行氣的中藥進(jìn)行穴位貼敷，可顯著改善原發(fā)性痛經(jīng)患者臨床癥狀，且安全性較高。孫培軍等[14]選擇147 例寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者用于研究，在經(jīng)過(guò)3 個(gè)月經(jīng)周期治療后發(fā)現(xiàn)溫經(jīng)湯聯(lián)合自制溫宮穴位貼敷能有效改善患者中醫(yī)證候，且能調(diào)節(jié)血清疼痛介質(zhì)水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明溫經(jīng)湯加減聯(lián)合溫宮穴位敷貼治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的療效優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療，且對(duì)患者中醫(yī)證候改善效果更加顯著。分析原因?yàn)椋簻亟?jīng)湯具有良好的溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)作用，同時(shí)配合溫宮穴位敷貼可促進(jìn)皮膚痛覺(jué)感受器產(chǎn)生相應(yīng)沖動(dòng)，以減少疼痛遞質(zhì)堆積，提高機(jī)體疼痛閾值；二者聯(lián)合具有協(xié)同增效的作用，進(jìn)而發(fā)揮標(biāo)本兼顧的治療優(yōu)勢(shì)。

研究表明，前列腺素與原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，其中PGE2 隨月經(jīng)周期呈周期性變化，而在病理狀態(tài)下，其表達(dá)水平顯著降低，進(jìn)而導(dǎo)致子宮平滑肌發(fā)生痙攣性收縮，抑制其非自主活動(dòng)，引起疼痛癥狀[15-16]。OT 是一種內(nèi)源性激素，具有促進(jìn)子宮收縮、內(nèi)源性鎮(zhèn)痛等多種生物學(xué)效應(yīng)，其水平升高與疼痛的產(chǎn)生直接相關(guān)。β-EP 是一種廣泛分布于子宮腔液和子宮內(nèi)膜中的神經(jīng)多肽，具有嗎啡樣活性。已有研究證實(shí)，黃體期血清β-EP 水平降低可影響初級(jí)傳入神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)功能，這也是誘發(fā)痛經(jīng)的主要原因之一[17]。本研究中，觀察組治療后血清PGE2、β-EP 水平高于對(duì)照組，OT 水平低于對(duì)照組，說(shuō)明溫經(jīng)湯加減聯(lián)合溫宮穴位敷貼可有效調(diào)節(jié)血清疼痛介質(zhì)水平，抑制傷害性刺激的傳入，進(jìn)而發(fā)揮良好的中樞性鎮(zhèn)痛的作用。安全性評(píng)價(jià)方面，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明明溫經(jīng)湯加減聯(lián)合溫宮穴位敷貼毒副作用小，安全性良好。

綜上所述，溫經(jīng)湯加減聯(lián)合溫宮穴位敷貼治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)療效顯著，能有效改善患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)血清疼痛介質(zhì)水平，且安全性良好。文章中體現(xiàn)了《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]的臨床參考或執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。