董曉坤，沈錦濤，王上增

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種以軟骨破壞、伴有骨質(zhì)增生為主要病理基礎(chǔ)的膝關(guān)節(jié)退行性疾病[1]，臨床上常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)水腫及關(guān)節(jié)疼痛[2]。引起KOA患者疼痛的原因有很多[3]，但KOA產(chǎn)生疼痛的最重要因素歸因于其所產(chǎn)生的相關(guān)病變[4]。研究證明，KOA患者的疼痛程度與膝關(guān)節(jié)骨髓水腫(bone marrow edema，BME)存在正相關(guān)的關(guān)系[5]。因此，有效治療BME是治療KOA的關(guān)鍵。而中醫(yī)藥在治療骨痹方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[6]。痹痛消丸是河南省中醫(yī)院治療肝腎虧虛型KOA的經(jīng)驗(yàn)方，具有補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)除濕之效，臨床效果確切。補(bǔ)腎活血利濕法能夠顯著改善肝腎虧虛型KOA患者的BME程度[7]。體外沖擊波療法可加速損傷組織代謝，抑制局部組織內(nèi)炎癥介質(zhì)生成，并有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，臨床療效顯著[8]。本研究采用痹痛消丸聯(lián)合體外沖擊波治療KOA伴BME，尤其針對(duì)肝腎虧虛型KOA療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2020年10月至2021年10月在河南省中醫(yī)院關(guān)節(jié)病門診就診且符合中醫(yī)辨證為肝腎虧虛證的KOA患者48例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組24例和對(duì)照組24例。觀察組男14例，女10例；左膝11例，右膝13例；年齡(60.57±5.42)歲；病程(4.83±0.96)年。對(duì)照組男13例，女11例；左膝9例，右膝15例；年齡(59.57±4.92)歲；病程(4.83±1.16)年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者均自愿參加本研究且簽署知情同意書，本研究經(jīng)河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南》[9]中膝痹病辨證屬肝腎虧虛證者；西醫(yī)診斷：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②年齡≥50 歲；③晨僵≤30 min；④活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)；⑤X線片(站立位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成。符合①和②③④⑤中任意 2 條即可診斷。

1.2.2 BME診斷標(biāo)準(zhǔn)MRI檢查[10]顯示：T1像呈現(xiàn)低信號(hào)改變，壓脂像和T2像呈現(xiàn)高信號(hào)改變，病變多分布在骨骼輪廓的邊緣，病變區(qū)域呈不規(guī)則形狀、信號(hào)改變不連續(xù)。目前，評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)有無(wú)BME以及BME程度參照文獻(xiàn)[11]：Felson等將膝關(guān)節(jié)股骨、脛骨分別分為3個(gè)部分、6個(gè)區(qū)域，根據(jù)MRI上BME波及層數(shù)打分，未見(jiàn)BME 0分，BME占相應(yīng)區(qū)域<25%得1分，BME占相應(yīng)區(qū)域25%～50%得2分，>50%得3分。一側(cè)膝關(guān)節(jié)最多得18分。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①40歲<年齡<70歲；②符合上述KOA中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及BME MRI影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合辨證為肝腎虧虛證；④按時(shí)至關(guān)節(jié)科門診檢查和治療，積極配合且自愿遵從研究規(guī)定者；⑤閱讀、認(rèn)知能力無(wú)障礙，簽署知情同意書者；⑥1個(gè)月之內(nèi)未接受任何相關(guān)治療者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①患有嚴(yán)重的心、腦、肺、腎、血管等疾病，精神障礙或認(rèn)知功能差者；②合并有類風(fēng)濕、風(fēng)濕、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等可能繼發(fā)BME的膝關(guān)節(jié)疾患；③合并有除KOA之外，其他導(dǎo)致疼痛的疾病；④患有腫瘤、結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移等患者；⑤對(duì)研究中所使用的任意一種藥物過(guò)敏者；⑥對(duì)體外沖擊波治療不耐受者；⑦待評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)合并有其他疾病影響關(guān)節(jié)活動(dòng)者；⑧所研究部位6個(gè)月內(nèi)受創(chuàng)傷或接受有創(chuàng)治療者。

1.5 治療方法①觀察組：口服院內(nèi)制劑痹痛消丸(每瓶 80 g)，每次6 g，3次·d-1。痹痛消丸具體方藥組成：當(dāng)歸10 g，黃芪12 g，桑寄生15 g，川牛膝 10 g，杜仲10 g，雞血藤10 g，海風(fēng)藤9 g，尋骨風(fēng) 10 g，烏梢蛇9 g，薏苡仁12 g，白術(shù)8 g，白芍30 g。沖擊波治療(深圳市慧康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品型號(hào)為HK.ESWO-AJⅡ，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)為YZB/國(guó) 6076-2013)：根據(jù)患者M(jìn)RI所顯示BME具體位置定位，繼而選取合適的體位，選取1～2個(gè)合適的沖擊點(diǎn)，每個(gè)沖擊點(diǎn)沖擊1 000次，頻率為1～2 Hz，治療深度為50～100 mm，能量3～8級(jí)，每周1次，治療4周。②對(duì)照組：口服依托考昔片(安康信，每盒5片，每片60 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130158)，每次 60 mg，1次·d-1。沖擊波治療同觀察組。兩組均治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 BME積分治療前以及治療后行膝關(guān)節(jié)磁共振檢查：把膝關(guān)節(jié)的脛骨、股骨均分為外、中、內(nèi)3個(gè)部分共6個(gè)區(qū)，每區(qū)根據(jù)BME程度分為0～3級(jí)。0級(jí)：提示無(wú)BME；1級(jí)：1層或連續(xù)的2層圖像上存在有BME；2級(jí)：連續(xù)3層圖像上有BME；3級(jí)：連續(xù)4層及以上圖像上有BME。最低積0分，以此類推最高取3分，最終每個(gè)膝關(guān)節(jié)最多累計(jì)18分。

1.6.2 膝關(guān)節(jié)功能改善情況[12]參照國(guó)際KOA西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(western ontario and McMaster university osteoarthritis index，WOMAC)量表評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別對(duì)患者治療前、治療后的WOMAC問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)，該評(píng)分由疼痛程度、僵硬程度以及日常生活水平等3個(gè)維度組成，共包含24項(xiàng)提問(wèn)，其中第一項(xiàng)滿分計(jì)50分，第二項(xiàng)計(jì)20分，第三項(xiàng)計(jì)170分，總分為240分，患者WOMAC總分評(píng)分越高，代表關(guān)節(jié)功能越差，相反，評(píng)分越低功能越好。

1.6.3 膝關(guān)節(jié)疼痛情況視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分總計(jì)0～10分，根據(jù)疼痛程度依次增加，評(píng)分越低疼痛感越低。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后 WOMAC 評(píng)分比較治療前，兩組WOMAC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，兩組患者WOMAC評(píng)分均顯著下降(P<0.01)；對(duì)照組治療結(jié)束后WOMAC評(píng)分高于同期觀察組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較 分)

2.2 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較治療前，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，兩組患者VAS評(píng)分均顯著下降(P<0.01)；對(duì)照組治療結(jié)束后VAS評(píng)分均明顯高于同期觀察組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 分)

2.3 兩組患者治療前后BME積分比較治療前，將兩組患者BME積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組BME積分均明顯下降(P<0.01)，且對(duì)照組顯著高于同期觀察組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后BME積分比較 分)

2.4 安全性評(píng)價(jià)兩組治療過(guò)程中，觀察組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。對(duì)照組1例因治療初期未按醫(yī)囑，空腹口服依托考昔片后出現(xiàn)惡心不適，改為飯后口服后未再發(fā)生。

3 討論

KOA是一種以軟骨破壞、伴有骨質(zhì)增生為主要病理基礎(chǔ)的膝關(guān)節(jié)退行性疾病，臨床上常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)水腫及關(guān)節(jié)疼痛。50%～80%KOA患者伴有BME[13]，雖然BME具體原因尚不明確，但其根本原因?yàn)榫植繅毫Τ^(guò)了骨小梁能夠承受的限度，故而導(dǎo)致骨小梁的斷裂造成髓內(nèi)局部水腫、充血。當(dāng)KOA患者出現(xiàn)BME時(shí)，往往伴隨疼痛明顯加重的情況[14]?；颊叩奶弁此脚cBME程度存在一定關(guān)系，且BME與KOA疾病進(jìn)展關(guān)系密切。

中醫(yī)將KOA伴BME歸屬于“痹證”“骨痹”等范疇[15]。《素問(wèn)·上古天真論》曰：“丈夫……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。”《素問(wèn)·宣明五氣》曰：“肝主筋”“腎主骨”。肝腎同源于精血，筋骨密切相關(guān)，筋束骨，骨定筋，相輔相成，協(xié)同維持人體運(yùn)動(dòng)，都與肝血腎精的充盈密切相關(guān)?！额愖C·治裁》曰：“諸痹，風(fēng)寒濕三氣雜合，而犯其經(jīng)絡(luò)之陰也……因而留滯，氣血凝澀，久而成痹[16]。”中醫(yī)認(rèn)為，本病的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛為本，外邪侵襲，關(guān)節(jié)脈絡(luò)不通、氣機(jī)阻滯為標(biāo)[17-18]。中老年人肝腎日漸虧虛，肝主筋，腎主骨，精血匱乏，筋骨化生失源，繼而筋骨不利，活動(dòng)漸緩，則膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性病變，發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限等，腎氣衰則風(fēng)、寒、濕等外邪易侵襲筋骨，腎氣虛則化氣功能受損，氣機(jī)阻滯，水濕停聚，可發(fā)為本病?！端貑?wèn)·宣明五氣》曰：“五勞所傷……久立傷骨，久行傷筋[19]?！崩夏耆烁文I虧虛，筋骨乏源，立行過(guò)多，則傷及筋骨，致使氣血阻滯，不通則痛，亦可發(fā)為本病。根據(jù)其發(fā)病機(jī)理，臨床以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，活血祛邪通絡(luò)為基本治療原則。

痹痛消丸是河南省中醫(yī)院臨床治療骨關(guān)節(jié)疾病的常用制劑，主要作用為補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕。方中當(dāng)歸、白芍、杜仲、川牛膝、桑寄生為君，杜仲、川牛膝、桑寄生主入肝腎經(jīng)，有補(bǔ)益肝腎、益精填髓之用，且川牛膝可導(dǎo)藥效下行入膝，通利關(guān)節(jié)；當(dāng)歸入肝經(jīng)，與白芍相配起養(yǎng)血柔肝止痛之效。黃芪、白術(shù)、薏苡仁為臣，功可化濕理氣、益氣健脾。佐以雞血藤、海風(fēng)藤、尋風(fēng)骨、烏梢蛇等除痹通絡(luò)，散瘀止痛。該方在補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)、祛濕通絡(luò)的同時(shí)，兼顧脾胃，使后天之本得到鞏固?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，杜仲對(duì)骨關(guān)節(jié)炎大鼠具有軟骨保護(hù)作用，可能通過(guò)改善軟骨代謝的水平，繼而調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的降解，抑制軟骨細(xì)胞的凋亡，最終減緩關(guān)節(jié)退化[20]。牛膝中井根(AJNR) 具有抗炎和抗氧化作用，可通過(guò)IL-6 介導(dǎo)的基質(zhì)金屬蛋白酶-3、-13的抑制作用發(fā)揮作用，用以治療KOA[21]。全方可減輕關(guān)節(jié)疼痛，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，消除水腫，延緩膝關(guān)節(jié)的退行性變，最終明顯地改善膝關(guān)節(jié)功能。

BME的形成機(jī)制尚不明確，但目前主要存在兩種觀點(diǎn)；一是繼發(fā)性BME，多是由感染、骨腫瘤、骨質(zhì)疏松、創(chuàng)傷等所造成，癥狀較為顯著[22]；二是生理性BME，通常是長(zhǎng)期性壓力所造成，其改變往往是可逆的，臨床上通常無(wú)任何癥狀[23]。體外沖擊波是通過(guò)空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)以及熱效應(yīng)等對(duì)病變產(chǎn)生局部效應(yīng)，繼而起到鎮(zhèn)痛、血管再生、松解粘連及神經(jīng)末梢封閉等作用。沖擊波可以改變正常和病變骨組織的結(jié)構(gòu)，該機(jī)制可以使間充質(zhì)干細(xì)胞被激活從而修復(fù)并重新構(gòu)建局部骨組織[24]，具有療效好、損傷小、費(fèi)用低、方便安全的特點(diǎn)。馬立波等[25]采用沖擊波療法治療39例下肢BME患者，結(jié)果表明體外沖擊波可以明顯改善患者疼痛癥狀及BME征象。

綜上所述，痹痛消丸聯(lián)合體外沖擊波治療KOA伴BME，能明顯緩解關(guān)節(jié)炎癥，改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛并減輕水腫狀況，臨床療效顯著。