羅 婧，郭永真**，張 莎，王路路，曾憲旭，郭瑞霞，雷冬梅***

(1.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院病理科，鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，鄭州 450000)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率均占女性惡性腫瘤第四位[1]。宮頸鱗狀細(xì)胞癌占宮頸癌的75%，腺癌占10%～15%[2]。宮頸透明細(xì)胞腺癌(clear cell adenocarcinoma of the cervix,CCAC)是一種罕見組織學(xué)類型，占宮頸腺癌的4%～9%[3]，其發(fā)病機(jī)制通常與人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染無關(guān)[4]，其惡性程度高，預(yù)后較差，既往研究表明部分早期患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[5]。由于CCAC的低發(fā)病率，臨床缺少足夠樣本量對其進(jìn)行研究，臨床癥狀表現(xiàn)為陰道流血或陰道排液[6]，無明顯特異性，在臨床診療時易漏診、誤診。目前，CCAC的治療方法和預(yù)后影響因素尚不完全明確。本研究借助SEER(Surveillance，Epidemiology and End Results)數(shù)據(jù)庫對CCAC患者生存預(yù)后相關(guān)因素和治療方式進(jìn)行研究，同時構(gòu)建能個體化預(yù)測CCAC患者生存預(yù)后的列線圖模型，從而幫助臨床醫(yī)師針對不同分期CCAC患者選擇個體化的治療方案和分析患者的生存預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 資料來源 基于SEER數(shù)據(jù)庫，使用SEER stat 8.4.0.1客戶端選擇數(shù)據(jù)庫[Incidence-SEER Research Plus Data,18 Registries,Nov 2020 Sub (2000-2018)]下載子宮頸透明細(xì)胞腺癌患者相關(guān)臨床資料。按原發(fā)部位ICO代碼C53(宮頸內(nèi)口、宮頸管、宮頸外口、鱗柱上皮交界等)和組織學(xué)代碼8310/3(透明細(xì)胞癌)篩選出具有完整臨床資料及生存預(yù)后資料的319例CCAC患者進(jìn)行對比研究與分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為CCAC；診斷年份2000年至2018年；具有明確治療方式(手術(shù)、化療、放療)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例人口學(xué)數(shù)據(jù)、診療信息不詳者；生存狀態(tài)未知；總體生存時間為0月或生存信息不完整。

1.2 變量選擇 納入變量包括人口學(xué)特征、腫瘤學(xué)特征和治療情況。人口學(xué)特征：年齡、種族、婚姻狀況。腫瘤學(xué)特征：腫瘤分化程度、腫瘤分期、AJCC分期、腫瘤大小、區(qū)域淋巴結(jié)性質(zhì)。治療情況：手術(shù)、放療、化療。種族：黑種人、白種人和其他(SEER數(shù)據(jù)庫中其他種族是指居住在美國的亞裔和太平洋島民);婚姻狀況：未婚和已婚(包括離婚、喪偶、分居)；腫瘤分化程度：高分化、中分化、低分化、未分化；腫瘤分期：局灶性、區(qū)域性、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?？偵嫫?overall survival，OS)定義為從確診CCAC到因任何原因死亡的時間(死亡前失去隨訪的患者，最后一次隨訪時間計為死亡時間)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用R Studio(4.1.2版)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。通過單因素和多因素Cox比例風(fēng)險模型篩選影響預(yù)后的獨立因素。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并以log-rank檢驗比較組間差異。使用survival、rms等R程序包建立預(yù)測宮頸透明細(xì)胞腺癌患者OS的Nomogram圖，采用C-index(一致性指數(shù))、ROC曲線下面積(area under ROC curve，AUC)及校準(zhǔn)曲線評估列線圖的區(qū)分性和準(zhǔn)確性。采用Bootstrap法進(jìn)行等量有放回1000次重采樣對模型進(jìn)行內(nèi)部驗證。使用X-Tile軟件計算連續(xù)性變量年齡的最佳cut-off值并進(jìn)行分組。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床病理特征及Cox回歸分析 CCAC患者中位發(fā)病年齡為56歲，年齡≥69歲者占30.41%。腫瘤分化中，低分化/未分化最常見，占54.23%。腫瘤分期中大多數(shù)患者處于早期，局灶性[141(44.20%)]和AJCC分期Ⅰ期[153(47.96%]。多數(shù)患者行手術(shù)治療(70.22%)，部分患者行化療和放療(44.51%和60.82%)。整個隊列的中位生存時間為49個月。單因素分析結(jié)果顯示，OS與年齡、婚姻狀態(tài)、腫瘤分化、腫瘤分期、AJCC分期、腫瘤大小、手術(shù)、放療和區(qū)域淋巴結(jié)有關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示，年齡(≥69歲)、腫瘤分期(區(qū)域性及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)、手術(shù)治療、放療和區(qū)域淋巴結(jié)(陰性、未知)是影響預(yù)后的獨立影響因素。見表1。

表1 患者單因素和多因素Cox回歸分析

2.2 K-M生存分析 將影響預(yù)后的獨立影響因素為自變量，以O(shè)S為應(yīng)變量，繪制K-M生存曲線，采用log-rank檢驗統(tǒng)計分析各因素對CCAC患者OS的影響。腫瘤分期為局灶性和區(qū)域性患者的5年OS約為77%和50%，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的5年OS僅為9%。AJCC分期Ⅰ期和Ⅱ期患者的5年OS約為79%和59%，而Ⅲ/Ⅳ期患者的5年OS約為24%。檢出淋巴結(jié)陰性患者的5年OS高于陽性患者(82.8% vs 39.8%)。行手術(shù)治療患者的5年OS明顯高于未行手術(shù)治療者(70% vs 24%)。見圖1。

圖1 CCAC患者的生存曲線

2.3 構(gòu)建列線圖預(yù)測模型 運用R語言將以上影響預(yù)后的變量納入，生成可個體化預(yù)測CCAC患者1年、3年、5年OS生存預(yù)后概率的列線圖模型。列線圖中各變量線段的長短表示該因素對患者生存預(yù)后影響的大小，每個獨立危險因素的亞型都對應(yīng)上方刻度尺的相應(yīng)分值，將每個獨立預(yù)后危險因素亞型相對應(yīng)的分值相加，得出的總分在模型下方總分刻度尺向下劃一道垂直線，即可得出CCAC患者1年、3年、5年的生存率，從而快速評估CCAC患者的生存概率。見圖2。

圖2 預(yù)測CCAC癌患者1年、3年、5年總體生存率的列線圖模型

2.4 列線圖預(yù)測模型驗證 CCAC臨床罕見，納入患者例數(shù)較少，故采用Bootstrap法進(jìn)行等量有放回1000次重采樣對模型進(jìn)行內(nèi)部驗證，采用C-index檢驗和接收者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)曲線下面積(area under curve,AUC)評價該模型的區(qū)分度。C-index為0.80。1、3、5年ROC曲線AUC值分別為0.89、0.83、0.82，擬合度采取校準(zhǔn)曲線進(jìn)行驗證，其校準(zhǔn)曲線與45°對角線擬合度高，表明該模型有較好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度。見圖3。

圖3 列線圖的ROC曲線和1年、3年、5年校準(zhǔn)曲線

2.5 不同風(fēng)險亞組Kaplan-Meier生存曲線 根據(jù)患者風(fēng)險評分的中位數(shù)，分為高風(fēng)險組和低風(fēng)險組，低風(fēng)險組患者預(yù)后較好，兩組間生存預(yù)后有顯著差異(P<0.001)。見圖4。

圖4 Kaplan-Meier生存曲線比較不同風(fēng)險亞組的生存預(yù)后

3 討 論

宮頸腺癌占宮頸癌的10%～15%[2]，CCAC僅占宮頸腺癌的4%～9%[3]，且與HPV感染無關(guān)。CCAC起源于苗勒管上皮，多呈內(nèi)生性生長，且向?qū)m頸深部浸潤[7]。研究表明，CCAC與產(chǎn)前子宮內(nèi)己烯雌酚(diethylstilbestrol，DES)暴露相關(guān)，其發(fā)病時間具有顯著雙峰性的特點[8]，分別為年輕女性和絕經(jīng)后婦女。本研究結(jié)果中，這一趨勢并不明顯。Thomas等[9]和Yang等[10]研究發(fā)現(xiàn),CCAC患者的中位年齡分別為53歲和52歲。本研究患者的中位年齡約為56歲，表明CCAC在后DES時代影響老年婦女。研究結(jié)果表明，年齡是影響預(yù)后的獨立危險因素，且風(fēng)險隨著年齡增長而增加，69歲以上患者生存狀態(tài)更差，這可能與老年患者伴發(fā)多種合并癥及各器官功能的退行性改變或老年患者的治療不及時有關(guān)。CCAC發(fā)病率低，臨床多為個案或小宗病例報道，缺乏前瞻性研究。既往一項關(guān)于非DES暴露的多中心研究顯示[9]，CCAC本身并不是預(yù)后不良的危險因素，Ⅰ～Ⅱa期患者的總體生存率約可達(dá)80%～90%[9-10]。本研究結(jié)果表明，CCAC早期患者預(yù)后相對較好，AJCC分期Ⅰ期和Ⅱ期患者的5年OS約為79%和59%，腫瘤分期為局灶性患者5年OS約為77%。Wang等[11]研究表明，CCAC預(yù)后與腫瘤分期和淋巴結(jié)狀態(tài)相關(guān)，Ⅰ期5年生存率達(dá)72%，這與本研究結(jié)果一致。Yang等[10]認(rèn)為，臨床分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是CCAC患者OS降低的危險因素，嚴(yán)重影響預(yù)后。本研究中淋巴結(jié)陽性患者的中位生存時間約為30個月，淋巴結(jié)陰性患者的5年OS明顯高于陽性患者(82.8% vs 39.8%)，且腫瘤分期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的5年OS僅為9%，表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響CCAC患者預(yù)后的危險因素。鑒于CCAC在非DES暴露患者中，從兒童時期到絕經(jīng)后均可發(fā)病[12]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，CCAC是特殊類型宮頸腺癌，卵巢轉(zhuǎn)移率較高，一經(jīng)確診不論患者年輕與否，手術(shù)傾向于切除雙附件，因此對于早期年輕有生育要求的女性保留生育功能值得探討。Gaspari等[13]報道，1例8歲CCAC患者，接受保留生育能力的手術(shù)治療和放療，10年隨訪過程中未見復(fù)發(fā)。Su等[14]報道，1例6歲因陰道排液就診的患者，陰道內(nèi)窺鏡下行保留宮頸的腫物切除術(shù)，術(shù)后行放療和化療，術(shù)后隨訪28個月未患病。對于年輕有生育要求的CCAC患者是否保留生育功能，還應(yīng)進(jìn)一步行大樣本多中心研究。目前治療方式仍基于宮頸鱗癌和腺癌，采用手術(shù)、放療和化療相結(jié)合的個體化綜合治療方式。研究表明，化療對無危險因素CCAC患者OS無顯著影響[15]。本研究中行手術(shù)和放療的患者預(yù)后較好，而化療與生存預(yù)后無明顯相關(guān)性。

本研究基于SEER數(shù)據(jù)庫建立了評估CCAC患者生存預(yù)后評分模型，確定了CCAC患者預(yù)后的獨立危險因素。但本研究同時存在以下局限:(1)本研究是基于SEER數(shù)據(jù)庫的一項回顧性研究，收集變量時，篩除了部分臨床資料不完整病例，導(dǎo)致了選擇性偏倚；(2)數(shù)據(jù)庫中病例人種多數(shù)為歐美人群，仍需收集更多亞洲人種病例進(jìn)一步驗證模型的適用性;(3)數(shù)據(jù)庫本身不包括一些重要的腫瘤相關(guān)信息，如淋巴管間隙受累(LVSI)、特定的腫瘤標(biāo)志物、淋巴狀態(tài)、腫瘤侵襲深度、新輔助放化療和免疫治療；(4)本研究得出的模型未經(jīng)外部數(shù)據(jù)驗證確定其廣泛的適用性。雖存在以上不足，但本模型經(jīng)內(nèi)部驗證準(zhǔn)確性良好，可用于預(yù)測個體化CCAC患者的預(yù)后生存情況。

綜上所述，年齡、腫瘤分期、手術(shù)、放療及檢出淋巴結(jié)狀態(tài)是影響預(yù)后的獨立影響因素，并構(gòu)建可個體化預(yù)測CCAC患者生存預(yù)后的列線圖模型。列線圖可較好地為CCAC患者提供個體化、可視化及量化的生存預(yù)測。