樊晉余 張麗萍 朱曉紅

（淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223300）

宮頸功能不全（cervical incompetence，CIC）在所有孕婦中發(fā)生率為0.34%～1.00%，是妊娠中晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的主要原因[1]。新生兒結(jié)局與妊娠時長密切相關(guān)，早產(chǎn)存活兒易發(fā)生感染、肺透明膜病、智力與神經(jīng)系統(tǒng)損傷等后遺癥，約75%的新生兒死亡與早產(chǎn)有關(guān)[2]；而妊娠中期新生兒每延遲出生1 d，存活率可增加3%，妊娠維持30周后，新生兒存活率可提升至90%以上，因此積極治療宮頸功能不全、延長孕周對于改善妊娠結(jié)局具有重要臨床意義[3]。緊急宮頸環(huán)扎是治療宮頸功能不全的有效手術(shù)方式，可以修復宮頸內(nèi)口功能形態(tài)，提高宮頸管張力，維持良好的妊娠狀態(tài)。然而緊急宮頸環(huán)結(jié)扎術(shù)作為CIC補救方法，手術(shù)效果受手術(shù)刺激、持續(xù)宮縮等影響，探索新的治療模式降低手術(shù)成功率成為臨床產(chǎn)科醫(yī)師研究的熱點課題。吲哚美辛可以消炎、鎮(zhèn)痛，緩解宮頸機械性刺激引起的子宮收縮；黃體酮可以降低子宮平滑肌興奮性、子宮肌纖維張力與子宮敏感性，抑制宮縮，在治療先兆流產(chǎn)、保胎中獲得理想效果[4]?；诖?，本文探索對CIC患者行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合吲哚美辛、黃體酮陰道緩釋凝膠治療的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月至2022年6月在淮安市婦幼保健院行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的52 例患者資料作為分析對象?；颊咭罁?jù)治療方案不同分為兩組，26例接受單純緊急環(huán)扎術(shù)+吲哚美辛治療作為對照組，平均年齡（27.21±6.53）歲，平均孕周（19.12±4.49）周，平均宮頸長度（1.98±0.37）cm；羊膜囊突出者1例；初次妊娠6例，非初次妊娠20例；26例接受緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合吲哚美辛、黃體酮陰道緩釋凝膠治療作為觀察組，平均年齡（27.53±6.71）歲，平均孕周（19.35±4.53）周，平均宮頸長度（2.04±0.32）cm；羊膜囊突出者1例；初次妊娠7例，非初次妊娠19例?；颊邔Ρ狙芯烤橥猓⑶裔t(yī)院倫理委員會認可本研究的內(nèi)容。兩組患者在年齡、孕周、宮頸長度、生育史等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。患者的臨床資料完整，在知情同意書上簽字，所有調(diào)查對象的臨床資料遞交倫理委員會審核并獲得批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：妊娠13～27周，經(jīng)超聲檢查、陰道檢查等臨床診斷CIC，存在緊急宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)指征。排除標準：腹痛、陰道明顯出血、胎膜已破、胎兒發(fā)育異常、宮頸擴張同時伴規(guī)律宮縮、生殖道畸形、嚴重生殖道炎癥與宮內(nèi)感染、藥物過敏、嚴重心肝腎功能不全、精神異常等患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 接受緊急McDonald法環(huán)扎+吲哚美辛治療。吲哚美辛：于宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)前將吲哚美辛栓（上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司，國藥準字H31020401，100 mg/枚）100 mg輕輕塞入肛門，深度為2～3 cm；用藥后30 min行宮頸環(huán)扎術(shù)，然后每6 h給25 mg，維持48 h。McDonald法環(huán)扎：常規(guī)術(shù)前準備，取膀胱截石位，硬膜外麻醉；外陰、陰道、宮頸使用碘伏充分消毒后顯露宮頸；采用雙10號絲線在11點～10點、8點～7點、5點～4點、2點～1點進針、出針，縫合深度至2/3宮頸肌層，羊膜囊突出或是脫落出宮頸管上推羊膜囊，于11點、1點處拉緊縫線，使宮頸內(nèi)口完全閉合。術(shù)后臥床休息，抗生素預防感染，1周左右用窺陰器檢查觀察宮頸組織。病情穩(wěn)定出院后定期門診復診，禁止性生活、久站、負重及重體力勞動，孕周達37周時拆除縫線。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合黃體酮陰道緩釋凝膠治療。黃體酮緩釋凝膠：術(shù)前3 d在陰道放置黃體酮緩釋凝膠[Fleet laboratories limited，國藥準字H20140552，90 mg（8%）/支]，給藥前協(xié)助患者采取背部墊靠軟枕的半仰臥或平躺位，雙膝屈曲；利用給藥器輕柔將藥物放置至陰道處，每日1次，每次1/支，深度10 cm；給藥后維持“抬高臀部”的動作30 min；患者感覺藥效較為強烈、藥物自陰道處流出等情況及時告知醫(yī)師；術(shù)后繼續(xù)陰道放置黃體酮緩釋凝膠，每日1次，每次1/支，治療至妊娠32周。

1.4 觀察指標 比較兩組患者治療成功率與延長孕周時間（周），藥物不良反應發(fā)生率、新生兒Apgar評分的差異。治療成功為宮口擴張與宮縮停止，足月或足月前產(chǎn)新生兒存活。

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料應用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。P＜0.05表示參與比較的數(shù)據(jù)之間有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療成功率與延長孕周時間比較 觀察組的治療成功率高于對照組（P＜0.05）；觀察組延長孕周時間長于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療成功率與延長孕周時間比較

2.2 藥物不良反應發(fā)生率 對照組發(fā)生惡心1 例，心率增快1 例，不良反應發(fā)生率為7.69%；對照組惡心1 例，腹痛1 例，會陰部不適1 例，不良反應發(fā)生率為11.54%，兩組間不良反應反應差異無統(tǒng)計意義（χ2=0.221，P=0.638）。

2.3 兩組患者新生兒Apgar評分比較 觀察組新生兒Apgar評分為（8.54±0.21）分，高于對照組（6.37±0.16）分，（t=4.021，P=0.043）。

3 討論

CIC發(fā)病機制尚未闡明，可能與先天宮頸發(fā)育異常、胚胎時期雌激素暴露史、遺傳、手術(shù)創(chuàng)傷、局部炎癥、血清松弛素水平增加等相關(guān)，主要治療方式包括保守治療與手術(shù)治療。臥床休息是最主要的保守治療方法，但無法改變宮頸解剖結(jié)構(gòu)與功能，治療效果差；長期臥床增加下肢深靜脈血栓、骨質(zhì)疏松等風險，增加發(fā)生并發(fā)癥風險[5]。宮頸環(huán)扎術(shù)是通過手術(shù)對宮頸進行環(huán)形縫合，借助縫線的機械方法使宮頸內(nèi)口完全閉合。宮頸環(huán)扎術(shù)可以促進恢復和保持宮頸口的解剖學狀態(tài)和功能，治療CIC成功率是保守治療的4倍，被認為是治療CIC的唯一有效術(shù)式[6]。如靳艷慧與陳麗君[7]和裴玲俐等[8]的研究報道與本文具有一致性。

宮頸環(huán)扎術(shù)依據(jù)手術(shù)時機分為預防性宮頸環(huán)扎術(shù)與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，預防性宮頸環(huán)扎術(shù)主要適用于有典型的中孕期無痛性晚期流產(chǎn)病史的CIC患者，該治療方案是否存在過度治療臨床存有爭議[9]。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是對突發(fā)宮頸管短縮、宮頸擴張伴（或不伴）羊膜囊膨出而進行的宮頸環(huán)扎術(shù)，可以有效阻斷流產(chǎn)或早產(chǎn)進程，延長妊娠時間，改善妊娠結(jié)局[10]。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)難度大，手術(shù)效果影響因素多，不僅與宮頸口擴大程度、宮頸管長度等疾病嚴重程度有關(guān)，還與手術(shù)方式、治療措施等相關(guān)，其中無法抑制的宮縮是手術(shù)失敗的重要原因之一[11]。然而宮頸局部神經(jīng)末梢豐富，即使術(shù)前宮縮不是很明顯，術(shù)中手術(shù)器械顯露宮頸、縫線縫合等機械刺激也可使神經(jīng)興奮，釋放大量兒茶酚胺、前列腺素等作用于子宮平滑肌細胞，引起子宮收縮，增加胎膜早破風險，降低手術(shù)成功率[12]。

吲哚美辛為人工合成的吲哚衍生物，能夠抑制環(huán)氧合酶合成，減少體內(nèi)前列腺素的合成而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、消炎作用，抑制子宮收縮，經(jīng)直腸給藥后，對局部組織作用強，為產(chǎn)科保胎一線用藥。Althuisiu等[13]研究表明，緊急宮頸環(huán)扎聯(lián)合應用吲哚美辛栓可以抑制子宮收縮，降低早產(chǎn)發(fā)生率，提高治療成功率。但臨床上單一使用吲哚美辛栓抑制宮縮往往效果欠佳，多選擇聯(lián)合用藥提高效果。

黃體酮是卵巢黃體分泌的一種天然孕激素，生理情況下，胚胎著床后絨毛膜促性腺激素對黃體的刺激使黃體酮分泌，正常的黃體酮水平為維持正常妊娠所必須。高濃度的孕酮可促進子宮肌蛋白的合成，促進子宮肌細胞發(fā)育，對子宮肌層起明顯的鎮(zhèn)靜作用，降低子宮收縮頻率；可間接抑制胎盤促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，起到延長孕周，預防流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生。黃體酮制劑化學分子結(jié)構(gòu)與人體自身分泌的孕激素完全相同，臨床應用安全有效。黃體酮注射劑是臨床應用較廣泛的劑型，能夠提供理想的血藥濃度，藥物價格低廉，但注射時疼痛明顯，患者接受度低，多數(shù)患者難以長期堅持[14]。口服制劑使用方便、無痛苦，但口服吸收差，存在肝臟首過效應，被肝臟代謝后導致藥物濃度波動，降低生物利用率，部分患者可產(chǎn)生嗜睡等諸多不良反應。陰道放置黃體酮軟膠囊需每日給藥3次，增加陰道分泌物而需定期清理陰道，降低患者舒適度與便攜度。

黃體酮陰道緩釋凝膠是新型微?；烊稽S體酮陰道用制劑，其將黃體酮顆粒包裹在交聯(lián)聚合體中，通過與氫鍵結(jié)合于陰道上皮表面，提高子宮局部藥物濃度的同時，降低全身不良反應，在早期保胎及預防早產(chǎn)中發(fā)揮有效作用[15]。

本組26例CIC接受緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合吲哚美辛、黃體酮陰道緩釋凝膠治療，治療成功率高于對照組（P＜0.05），延長孕周時間長于對照組（P＜0.05），新生兒Apgar評分高于對照組（P＜0.05），兩組間不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。刁新麗[16]研究顯示，接受緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合黃體酮陰道緩釋凝膠治療的CIC患者，子宮內(nèi)膜容受性評分顯著高于單純手術(shù)組（P＜0.05），晚期流產(chǎn)率、早產(chǎn)發(fā)生率、新生兒病死率、宮內(nèi)窘迫發(fā)生率及產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于單純手術(shù)組（P＜0.05），分娩孕周孕齡＞38周率明顯大于單純手術(shù)組（P＜0.05），孕齡、新生兒體質(zhì)量及新生兒Apgar評分顯著高于單純手術(shù)組（P＜0.05）。黃體酮陰道緩釋凝膠提高緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療成功率，主要在于：①黃體酮陰道緩釋凝膠含有生物黏附性的多聚碳基質(zhì)，進入陰道后與陰道黏膜吸附在一起，使得黃體酮持續(xù)經(jīng)陰道上皮吸收并擴散至子宮內(nèi)膜和肌層，發(fā)揮鎮(zhèn)靜子宮、抑制宮縮作用。②凝膠每支含有90 mg天然黃體酮，陰道給藥無肝臟首過效應，生物利用度高，藥物濃度穩(wěn)定。③可增加宮頸黏液栓，平衡殺傷因子Th1、Th2，更有利于保胎。

綜上所述，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合吲哚美辛、黃體酮陰道緩釋凝膠治療宮頸功能不全可以提高治療成功率，改善妊娠結(jié)局，不增加不良反應發(fā)生率，值得臨床進一步研究。黃體酮陰道緩釋凝膠一日一次給藥，患者接受度高，利于臨床推廣應用。