徐子為，劉璟瑩

(天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津 301617)

隨著老齡化進(jìn)程的加快，我國(guó)心血管疾病發(fā)病人數(shù)逐年上漲，死亡人數(shù)占40%，心血管疾病成為威脅居民健康的首要原因?；颊叱Ｓ懈哐?、高血壓、吸煙、糖尿病等高危因素，易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈(以下簡(jiǎn)稱冠脈)管腔狹窄或阻塞，從而引起心肌缺血缺氧。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)能有效疏通管腔，恢復(fù)冠脈血流，廣泛應(yīng)用于心血管疾病治療。但由于高危因素持續(xù)存在或支架貼壁不良等多方面因素，容易誘發(fā)冠脈再狹窄或血栓形成，導(dǎo)致術(shù)后再次入院。目前，常規(guī)護(hù)理僅在住院期間對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，不能規(guī)避患者在院外的不良行為。因此，對(duì)PCI術(shù)后患者出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理十分必要。本文基于延續(xù)性護(hù)理的概念及發(fā)展背景，針對(duì)延續(xù)性護(hù)理對(duì)PCI術(shù)后患者的干預(yù)措施及康復(fù)效果進(jìn)行綜述。

1 延續(xù)性護(hù)理的概念及發(fā)展背景

延續(xù)性護(hù)理最早于1947年由美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)提出[1]，該組織認(rèn)為：患者在出院后仍有接受治療和健康管理的需要，護(hù)理服務(wù)應(yīng)隨著患者受治地點(diǎn)的轉(zhuǎn)移而不間斷延續(xù)。Verhaegh等[2]強(qiáng)調(diào)延續(xù)性護(hù)理應(yīng)具有時(shí)效性，即在某一持續(xù)的時(shí)間段內(nèi)為患者提供疾病指導(dǎo)和案例管理，并監(jiān)控患者出院后的健康狀況，從而避免可預(yù)測(cè)的不良反應(yīng)。美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)[3]將延續(xù)性護(hù)理定義為：通過(guò)一系列的護(hù)理干預(yù)措施來(lái)保證患者在不同護(hù)理場(chǎng)所或不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互轉(zhuǎn)移時(shí)，所體驗(yàn)到的護(hù)理服務(wù)仍具有連續(xù)、協(xié)調(diào)的特點(diǎn)。這一概念目前被普遍接受并沿用。我國(guó)延續(xù)性護(hù)理相關(guān)文章最早發(fā)表于2002年，此后5年內(nèi)，每年發(fā)表文章數(shù)不足10篇。在此之前，國(guó)外學(xué)者Haggerty等[4]于1987年最早構(gòu)建了包含6 個(gè)維度的概念模型，分別是信息延續(xù)、團(tuán)隊(duì)之間的延續(xù)、靈活性的延續(xù)、縱向延續(xù)、關(guān)系的延續(xù)、跨機(jī)構(gòu)的延續(xù)。王莉等[5]的研究表明，延續(xù)性護(hù)理是國(guó)內(nèi)醫(yī)療改革的一大趨勢(shì)，但國(guó)內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)院開展情況一般，這與我國(guó)起步較晚，醫(yī)護(hù)人員意識(shí)不強(qiáng)有關(guān)。目前國(guó)外已有三個(gè)成形的理論模式[6]：護(hù)理主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理模式、APN延續(xù)性護(hù)理的質(zhì)量-成本模式、以患者為中心居家醫(yī)療+延續(xù)護(hù)理模式。各個(gè)模式均認(rèn)同延續(xù)性護(hù)理行為具有連續(xù)、協(xié)調(diào)、一致的特點(diǎn)。近年來(lái)，我國(guó)也開始重視延續(xù)性護(hù)理的開展與研究，并出臺(tái)了相關(guān)政策支持，《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》提出要對(duì)目前護(hù)理服務(wù)范圍進(jìn)行延伸與開拓；《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出要對(duì)現(xiàn)有的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行改良，將護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院延伸到家庭、社區(qū)。

2 PCI術(shù)后患者延續(xù)性護(hù)理需求現(xiàn)狀

PCI術(shù)后患者常出現(xiàn)心血管不良事件，與患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)和飲食及服藥等多方面依從性差、健康管理知識(shí)缺乏等有關(guān)。其中，遵醫(yī)性差是導(dǎo)致不良事件再發(fā)生的主要原因，因此，PCI術(shù)后患者的知識(shí)需求是持續(xù)的、全過(guò)程的。殷苗等[7]對(duì)PCI術(shù)后患者認(rèn)知因素進(jìn)行匯總與總結(jié)，結(jié)果顯示患者藥物認(rèn)知情況較差，對(duì)危險(xiǎn)因素的識(shí)別能力同樣欠缺。姚麗等[8]對(duì)中青年P(guān)CI術(shù)后患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理需求調(diào)查，總結(jié)出需求強(qiáng)度主要集中在康復(fù)指導(dǎo)、?？浦笇?dǎo)、復(fù)查隨訪。王紅等[9]還注意到中青年P(guān)CI術(shù)后患者性生活方面有著較高的信息指導(dǎo)需求，而受傳統(tǒng)文化的影響，醫(yī)護(hù)人員對(duì)此關(guān)注程度較差。龔英等[10]通過(guò)對(duì)PCI術(shù)后患者的健康需求研究發(fā)現(xiàn)，其健康需求主要集中在5 個(gè)方面，分別是疾病知識(shí)、自我實(shí)現(xiàn)、社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)支持、康復(fù)需求。其中社會(huì)支持包括醫(yī)護(hù)人員、家人親友以及病友的支持和幫助?？紤]PCI術(shù)后患者需求隨著康復(fù)情況變化而變化，護(hù)理人員在隨訪過(guò)程中也需要?jiǎng)討B(tài)觀察患者情況。

3 延續(xù)性護(hù)理對(duì)PCI術(shù)后患者的實(shí)施方案

根據(jù)PCI術(shù)后康復(fù)特點(diǎn)，延續(xù)性護(hù)理在實(shí)施過(guò)程中首先需要具備有效的溝通工具，以便能在監(jiān)管期間給予護(hù)理團(tuán)隊(duì)持續(xù)的反饋；其次團(tuán)隊(duì)人員應(yīng)保證多地點(diǎn)聯(lián)動(dòng)，便于在醫(yī)院外對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性干預(yù)；最后，將干預(yù)后患者按康復(fù)程度實(shí)行分層管理，避免重復(fù)檢查，一定程度上提高經(jīng)濟(jì)收益。

3.1 建立溝通工具進(jìn)行信息化監(jiān)管

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進(jìn)步使信息交流變得更加便捷、高效。延續(xù)性護(hù)理服務(wù)形式在電話隨訪的基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展。黃愛(ài)華等[11]采用線上隨訪，為200 例PCI術(shù)后患者構(gòu)建微信隨訪檔案，研究結(jié)果顯示大部分患者自我情緒控制能力得到提升，能更積極地配合護(hù)士實(shí)施健康計(jì)劃。但老年患者對(duì)智能手機(jī)的掌握度不夠，因此僅通過(guò)微信隨訪，對(duì)老年患者干預(yù)力度不足，需要配合其他干預(yù)手段。李敏等[12]的觀點(diǎn)與此大致相同。薛崳丹和屈莫[13]優(yōu)化了網(wǎng)絡(luò)護(hù)理服務(wù)的局限性，采用線下聯(lián)合線上監(jiān)督的方式實(shí)行延續(xù)性護(hù)理，在了解患者術(shù)后康復(fù)情況的同時(shí)糾正日常生活中的不良行為。李玉玲等[14]在微信平臺(tái)對(duì)患者實(shí)行“1+1+X”協(xié)同干預(yù)，具體為1 名主管護(hù)士和1 名主管醫(yī)生，依據(jù)病情輕重增添康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等。此方法在提供指導(dǎo)建議方面更具有針對(duì)性，并且能同時(shí)提高患者家屬的積極性，對(duì)患者鍛煉、用藥、生活方式等多方面起監(jiān)督作用，節(jié)省了醫(yī)療資源。筆者認(rèn)為，基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)信息的健康教育作為新興模式能大大節(jié)省資源，但受患者經(jīng)濟(jì)情況和認(rèn)知情況的限制，也具有一定的局限性。延續(xù)性護(hù)理的監(jiān)管應(yīng)采取多重形式并舉，在促進(jìn)疾病恢復(fù)的同時(shí)也可提高患者滿意度，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

3.2 多地點(diǎn)聯(lián)動(dòng)采用4C延續(xù)性護(hù)理模式

王兆霞等[15]將延續(xù)性護(hù)理模式概括為三種：醫(yī)院為主的延續(xù)性護(hù)理模式、社區(qū)為主的延續(xù)護(hù)理模式、醫(yī)院—社區(qū)—家庭一體化聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式。其中“醫(yī)院—社區(qū)—家庭一體化聯(lián)動(dòng)模式”被普遍接受并應(yīng)用在各類慢性病治療方案中。4C延續(xù)性護(hù)理模式是基于“醫(yī)院—社區(qū)—家庭一體化聯(lián)動(dòng)模式”的一種新興的護(hù)理干預(yù)措施，它是由患者所在醫(yī)院和社區(qū)的護(hù)士共同配合，為患者提供個(gè)性化健康管理方案。該模式規(guī)避了傳統(tǒng)隨訪的易中斷、難堅(jiān)持等缺點(diǎn)，具有協(xié)調(diào)性(Coordination)、協(xié)作性(Collaboration)、延續(xù)性(Continuity)、全面性(Comprehensiveness)的優(yōu)勢(shì)。周小英等[16]對(duì)112 例心肌梗死行PCI術(shù)后患者進(jìn)行4C延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，觀察到患者軀體疼痛減輕、生命活力好轉(zhuǎn)。黃丹等[17]采用4C延續(xù)性護(hù)理對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心病)患者的再入院率進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者疾病再發(fā)作次數(shù)降低，患者再入院率下降，有效提高了患者的生活質(zhì)量。但此方法要求護(hù)士多地點(diǎn)配備，醫(yī)院護(hù)士與社區(qū)護(hù)士互相配合，導(dǎo)致醫(yī)院投入人力資源較多且缺乏規(guī)范流程，實(shí)施起來(lái)較為困難。

3.3 基于德爾菲法構(gòu)建分層護(hù)理

德爾菲法又稱專家調(diào)查法，是通過(guò)采集匿名提問(wèn)及意見(jiàn)，將問(wèn)題反饋到專家團(tuán)隊(duì)，以此來(lái)構(gòu)建溝通流程。史春璐和張文杰[18]以全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)危險(xiǎn)評(píng)分(GRACE)為評(píng)分工具，將患者按危險(xiǎn)程度分為低危、中危、高危3 個(gè)等級(jí)，并采用德爾菲法對(duì)不同等級(jí)患者實(shí)行特異性護(hù)理方案。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)危險(xiǎn)評(píng)分是常用于國(guó)外急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具，因此可靠性高，可預(yù)測(cè)患者PCI術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。紀(jì)翠紅等[19]對(duì)患者的需求進(jìn)行調(diào)查，成立專家小組，用德爾菲法構(gòu)建三甲醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理模式，提出三甲醫(yī)院在建立延續(xù)性護(hù)理模式時(shí)需注意不同專科患者的需求差異，應(yīng)充分做到護(hù)理評(píng)估。同時(shí)建議將專業(yè)能力較強(qiáng)的?？谱o(hù)士納入團(tuán)隊(duì)與多學(xué)科專家并行，以此提升護(hù)理效果。李丹等[20]基于德爾菲法構(gòu)建了PCI術(shù)后隨訪指標(biāo)體系，對(duì)患者康復(fù)情況有了規(guī)范性評(píng)價(jià)。此種方法依靠專家團(tuán)隊(duì)的支持可以將患者的護(hù)理需求更加精準(zhǔn)化，能動(dòng)態(tài)評(píng)估患者PCI術(shù)后康復(fù)效果，在有效配合的情況下，可改善患者康復(fù)效果。

4 延續(xù)性護(hù)理對(duì)PCI患者干預(yù)效果的影響

目前，大部分學(xué)者通過(guò)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)與量表評(píng)定相結(jié)合，分析各量表數(shù)據(jù)是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義來(lái)衡量干預(yù)效果，主要觀察指標(biāo)有患者自主依從性、危險(xiǎn)因素控制水平、不良事件發(fā)生率、一般自我效能、社會(huì)支持情況、生活質(zhì)量、希望水平與負(fù)性情緒等。

4.1 患者自主依從性提高 遵醫(yī)行為得以促進(jìn)

由于PCI患者術(shù)后仍需要長(zhǎng)期的康復(fù)治療，是否具有疾病復(fù)健的良好依從性是預(yù)防患者再入院的有效手段?；颊咦灾饕缽男园◤?fù)檢依從性、用藥依從性、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性、飲食依從性及自我檢測(cè)5個(gè)維度。曾彩虹[21]重點(diǎn)關(guān)注患者復(fù)檢情況，在患者出院后第3、第6、第12個(gè)月進(jìn)行3 次隨訪，發(fā)現(xiàn)經(jīng)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后患者按時(shí)復(fù)檢人數(shù)增多、拒絕復(fù)檢人數(shù)減少，整體復(fù)檢率得到提高。曹紅艷[22]對(duì)60 例PCI術(shù)后患者進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)三方面研究比較，結(jié)果顯示：完全依從人數(shù)、部分依從人數(shù)比例分別提升了10.00%和12.34%，不依從人數(shù)比例降低了34.00%。依從性差是導(dǎo)致患者再入院的主要原因，應(yīng)用延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，可改善不良結(jié)局。

4.2 危險(xiǎn)因素控制良好 不良事件發(fā)生率降低

影響PCI術(shù)后發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂水平等，其中低密度脂蛋白、膽固醇水平異常是冠狀動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的首要因素。近年來(lái)，醫(yī)生們對(duì)血清胱抑素C和B型腦鈉肽水平變化對(duì)PCI的預(yù)后效果也有所關(guān)注。林雪堅(jiān)等[23]對(duì)比觀察了220 例PCI術(shù)后患者的低密度脂蛋白、膽固醇、糖化血紅蛋白、血壓、再發(fā)心絞痛、支架內(nèi)再狹窄等指標(biāo)的水平變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的患者各指標(biāo)達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，有效改善了患者預(yù)后。雷銳和李志[24]發(fā)現(xiàn)除了以上高危因素，術(shù)后不良事件發(fā)生率還與家族史、支架數(shù)目、病變血管支數(shù)有關(guān)。行延續(xù)性護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員還需對(duì)患者既往病史進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，在治療期間針對(duì)性地給予干預(yù)。

4.3 患者一般自我效能提高 社會(huì)支持情況理想

陸新芬和嚴(yán)忠慧[25]對(duì)60 例冠心病患者從入院初至出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，并用慢性病自我效能量表對(duì)患者的自我管理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，經(jīng)延續(xù)性護(hù)理的患者對(duì)戰(zhàn)勝疾病的信念更強(qiáng)，能做到自我激勵(lì)。袁文賢和韓旭東[26]從飲食護(hù)理、心理護(hù)理、病房管理、康復(fù)訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)5 個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，并采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表觀察干預(yù)效果。結(jié)果顯示，患者的社交情況與其生理功能恢復(fù)情況密切相關(guān)，患者的社會(huì)功能水平有所提高。

4.4 患者負(fù)性情緒降低 生活質(zhì)量得以改善

鄔効芹[27]對(duì)56 例PCI術(shù)后患者研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的患者焦慮、抑郁等不良情緒明顯減輕?？仔とA[28]同樣利用生活質(zhì)量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理能減輕患者軀體疼痛，緩解對(duì)術(shù)后日常生活的影響，減輕家庭負(fù)擔(dān)。這一觀點(diǎn)與鄔効芹[27]提出的“落實(shí)以病人為中心的護(hù)理理念”相同，再一次證實(shí)了延續(xù)性護(hù)理能夠改善患者情緒，提高患者生活質(zhì)量。

4.5 患者希望水平提升 自我管理行為得以修正

梅桂英[29]將93 例接受PCI治療的患者分為觀察組(47 例)和對(duì)照組(46 例)，采用希望水平量表分別對(duì)患者住院時(shí)與出院6個(gè)月后的希望水平與自我管理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組患者更愿意維持與他人的親密關(guān)系，更傾向于對(duì)未來(lái)保持積極態(tài)度，有效喚起了患者潛在的內(nèi)心力量，從而對(duì)日常生活、疾病知識(shí)、不良嗜好等均有較高水平的自我約束能力。馮冗[30]同樣認(rèn)為延續(xù)性護(hù)理能改善患者預(yù)后的不良情緒，促進(jìn)自我行為管理，以達(dá)到醫(yī)院、患者、家庭三方共贏的效果。

5 目前我國(guó)PCI術(shù)后延續(xù)性護(hù)理遇到的問(wèn)題

有效的延續(xù)性護(hù)理能充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，全面提高遵醫(yī)性，控制危險(xiǎn)因素，同時(shí)改善負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。如何落實(shí)已制訂的延續(xù)性護(hù)理方案還需改善以下幾個(gè)方面。

5.1 制訂并落實(shí)延續(xù)性護(hù)理的相關(guān)政策

由于延續(xù)性護(hù)理存在跨地點(diǎn)、跨學(xué)科、多方合作的因素，需要政府資金與政策上的支持。我國(guó)雖出臺(tái)了相關(guān)政策，但目前處于試行階段，具體細(xì)節(jié)仍不明確，且受患者認(rèn)知度不高、落實(shí)情況困難等因素限制，有關(guān)部門可通過(guò)規(guī)范補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，頒布相關(guān)醫(yī)保政策支持，從而促進(jìn)延續(xù)性護(hù)理改革。

5.2 培養(yǎng)多學(xué)科專業(yè)性人才

目前延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施仍由護(hù)理人員完成，由于缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)，無(wú)法給予患者深入的健康指導(dǎo)。而培養(yǎng)多學(xué)科人才，成立專業(yè)化團(tuán)隊(duì)，可緩解人力資源方面的壓力；可提高團(tuán)隊(duì)專業(yè)性，向患者提供針對(duì)性意見(jiàn)；可鍛煉醫(yī)護(hù)人員決策能力及照護(hù)水平，從而提升臨床工作質(zhì)量。筆者建議可在各大院校中開設(shè)獨(dú)立學(xué)科，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員后備力量。

5.3 延續(xù)性護(hù)理實(shí)施方案需考慮個(gè)體化

傳統(tǒng)隨訪多采用電話隨訪、家庭訪視、建立俱樂(lè)部等方式，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、普及程度高，但由于PCI術(shù)后患者人數(shù)逐漸增加，護(hù)士工作量也相應(yīng)增多，投入與回報(bào)比例不協(xié)調(diào)。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，基于微信平臺(tái)或其他移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理逐漸起步，拓展了服務(wù)人數(shù)的同時(shí)也提高了經(jīng)濟(jì)效益，但目前仍有相當(dāng)一部分患者不具備設(shè)備配置條件，因此可及性難以保證。在未來(lái)實(shí)施階段可采取線上及線下干預(yù)措施并舉，對(duì)患者經(jīng)濟(jì)、家庭、疾病情況開展個(gè)性化護(hù)理。

6 小 結(jié)

隨著老齡化進(jìn)程的不斷加快，PCI術(shù)后患者康復(fù)需求也不斷增加。延續(xù)性護(hù)理作為有效的康復(fù)手段，滿足了患者出院后健康管理與監(jiān)護(hù)的需要，體現(xiàn)了護(hù)理“以人為本”的理念。目前，我國(guó)延續(xù)性護(hù)理工作需建立系統(tǒng)的理論體系，培養(yǎng)專業(yè)型人才，在借鑒國(guó)外管理制度的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，形成本土化的護(hù)理模式，以降低患者再入院率，切實(shí)提高患者生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理領(lǐng)域的新突破。