王丹鳳，楊君，盧深濤

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（ovarian endometriotic cyst，OEMC）是卵巢常見的良性腫瘤之一，好發(fā)于育齡期婦女，其發(fā)病率約10%～15%［1］，占盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的17%～44%［2］，其臨床癥狀主要有慢性盆腔痛、性交不適、月經(jīng)不規(guī)律、不孕等，嚴重影響病人的生理及心理健康［3］。腹腔鏡OEMC剝除術(shù)既能明確診斷，還能解除病因改善病人的臨床癥狀，已成為該病首選的治療方式［4］。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后病人的卵巢儲備功能有不同程度的損傷，且術(shù)后OEMC病灶復發(fā)對病人的生育能力可能存在潛在的影響，此外，有研究報道腹腔鏡OEMC剝除術(shù)可導致早發(fā)性卵巢功能不全和不孕。因此，探討如何降低手術(shù)對卵巢儲備功能的損傷，如何通過聯(lián)合藥物輔助治療抑制病灶的復發(fā)，提高術(shù)后病人的生育能力是婦科醫(yī)生需要關注的重點?，F(xiàn)就腹腔鏡OEMC剝除術(shù)對病人卵巢儲備功能和生育的影響作一綜述。

1 OEMC對卵巢儲備功能和生育的影響

OEMC作為子宮內(nèi)膜異位癥最常見的一種類型，其生長方式具有浸潤性，可破壞卵巢組織正常的解剖結(jié)構(gòu)。有研究表明對卵巢儲備功能具有決定性作用的原始卵泡在卵巢皮質(zhì)淺層呈巢狀存在，當OEMC病灶在卵巢淺面發(fā)生發(fā)展時，原始卵泡的休眠、生長及發(fā)育可能受到影響，進而導致卵巢卵泡數(shù)量的減少，此外，OEMC還可侵犯卵巢內(nèi)部滋養(yǎng)血管，導致局部微循環(huán)障礙，最終引起卵巢儲備功能的下降［5］。Sanchez等［6］對OEMC病灶周圍的卵巢組織進行病理研究后發(fā)現(xiàn)相比于正常卵巢組織，前者內(nèi)部發(fā)生了明顯的纖維變性，單位體積內(nèi)的卵泡數(shù)量明顯減少，提示其是導致OEMC病人卵巢儲備功能降低的可能原因之一；此外，OEMC囊液內(nèi)的炎性成分、蛋白水解酶、活性氧等可對卵巢組織造成直接的損害，進而引起卵巢儲備功能的損傷［7］。OEMC常常導致病人并發(fā)不孕［8］，其原因除了OEMC本身可降低病人的卵巢儲備功能外，還與子宮內(nèi)膜異位癥對盆腔臟器及壁腹膜的侵犯、囊腫破裂后囊液反復刺激誘發(fā)的炎癥反應導致盆腔廣泛粘連，卵巢、輸卵管喪失正常的解剖層次，影響正常的生理功能有關［9］。因此，當病人OEMC直徑≥4 cm并發(fā)不孕時，臨床推薦行保留生育功能的手術(shù)治療，即腹腔鏡OEMC剝除術(shù)以提高病人的生育功能［10］。

2 腹腔鏡OEMC剝除術(shù)對病人卵巢儲備功能的影響

2.1 卵巢儲備功能的檢測指標卵巢儲備功能是指卵巢皮質(zhì)內(nèi)卵泡最終成為可受精卵泡的能力，其主要取決于卵巢卵泡的質(zhì)量和數(shù)目，卵巢儲備功能的測定在OEMC病人生殖健康管理中發(fā)揮著重要作用?；A卵泡刺激素（basic follicle stimulating hormone， bFSH）在卵巢儲備功能降低時受反饋調(diào)節(jié)作用有一定程度的上升，是臨床評估卵巢儲備功能的常用指標之一，但bFSH血液濃度隨著月經(jīng)周期的不同波動較大，目前臨床抽血時間窗一般選擇在月經(jīng)期的第2～4天，因此監(jiān)測隨訪需要病人的高度依從性，此外，單純測定bFSH對卵巢低反應的靈敏度較低，因此不能用于早期卵巢儲備功能的檢測；有學者建議將bFSH與黃體生成素（luteinizing hormone，LH）的比值用于早期卵巢儲備功能的評估，賀春等［11］研究發(fā)現(xiàn)當bFSH尚未出現(xiàn)明顯升高時，bFSH/LH比值升高即可提示卵巢儲備功能降低；基礎雌二醇水平可在卵巢低反應病人bFSH水平尚無明顯變化時即有升高表現(xiàn)，因此有研究表明其能更早地預測卵巢儲備功能的下降，但目前對于具有診斷意義的檢測閾值尚無統(tǒng)一標準，臨床主要用于與其他指標協(xié)同評估卵巢的儲備功能［12］；抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）是目前臨床評估卵巢儲備功能的一項重要指標，其在卵巢儲備功能降低初期時即表現(xiàn)為低水平或迅速下降，有血液濃度穩(wěn)定、檢測窗口期靈活、方便快捷等特點，此外，血液AMH水平還不受促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotrophin-releasing hormone agonist，GnRH-a）或激素類藥物的影響，相比于其他指標特異性和敏感性均較高［13］。除了血生化指標外，超聲多普勒的應用也為臨床評估卵巢儲備功能提供了新的參考依據(jù)，目前卵巢的體積、基質(zhì)血流以及卵巢基礎竇卵泡計數(shù)等已成為臨床常用的超聲指標，檢測具有無創(chuàng)、快捷、可重復性高等優(yōu)點［14］。上述檢測指標各有特點，臨床需結(jié)合多個指標綜合分析才能更加準確地評估卵巢的儲備功能。

2.2 腹腔鏡OEMC剝除術(shù)不同止血方式對卵巢儲備功能的影響OEMC生長方式具有侵襲性，可導致盆腔臟器粘連，加大術(shù)中剝除病灶的難度，術(shù)者容易損傷卵巢滋養(yǎng)血管，剝除囊壁的同時損傷了正常的卵巢組織，最終導致術(shù)后卵巢儲備功能受損。隨著各種新型技術(shù)的發(fā)展與應用，腹腔鏡下止血方式的種類越來越多，研究表明，OEMC病人術(shù)后卵巢的儲備功能與止血方式密切相關。目前腹腔鏡下止血方式主要有以下幾種：①縫合止血法，②單極電凝止血法，③雙極電凝止血法，④超聲刀止血法等。

2.2.1 縫合止血法 縫合止血法是一種相對傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)止血法，因其止血過程中不產(chǎn)生熱效應，能最大程度地保護病灶鄰近的卵巢組織及其內(nèi)部的卵泡群，相比于電凝止血法，能更有效地保護術(shù)后卵巢的儲備功能［15］。但是，若腹腔鏡下縫合止血操作時間過長或者操作不當如縫合過度，則會導致殘余卵巢供血不足或循環(huán)障礙進而降低術(shù)后卵巢的儲備功能，因此，為了獲得好的治療效果改善病人的預后情況，術(shù)者需具備高超的鏡下縫合技巧。

2.2.2 單極電凝止血法 單極電凝止血法的工作原理是利用一個完整的電流通路對目標組織產(chǎn)生高熱焦化內(nèi)部的血管進而達到止血的目的。單極電凝止血法止血迅速，效果明顯，但是大面積的電凝不僅會減少殘余卵巢組織的血供，產(chǎn)生的熱效應還不可避免地對術(shù)后卵巢卵泡膜細胞和顆粒細胞造成大范圍的破壞，進而影響術(shù)后卵巢的儲備功能，甚至造成卵巢早衰、閉經(jīng)等不良結(jié)局，因此術(shù)者需謹慎操作，盡量減少單極電凝的使用。

2.2.3 雙極電凝止血法 雙極電凝止血法工作原理是在鉗夾的目標組織間產(chǎn)生高頻電流引發(fā)熱效應導致其內(nèi)的血管脫水凝固進而達到止血的效果，其特點是熱效應僅局限于鉗夾的局部組織，避免了對周邊組織大范圍的熱損傷［16］。但是，雙極電凝止血過程中作用部位相對固定，容易造成鉗夾組織過度焦化凝固，導致殘余卵巢組織受到損傷，最終影響術(shù)后卵巢的儲備功能［17］。有研究發(fā)現(xiàn)雙極電凝后立即用常溫5%葡萄糖沖洗創(chuàng)面，既能清楚暴露止血后的術(shù)野，又能降低對殘余卵巢組織的熱損傷，為臨床探索更好更安全的止血方式提供了新思路。

2.2.4 超聲刀止血法 超聲刀止血法工作原理主要是將電能轉(zhuǎn)化為機械能，后者通過產(chǎn)生高頻振動使鉗夾的局部組織蛋白變性凝固進而達到止血目的。超聲刀止血法具有操作簡單，止血確切，創(chuàng)面結(jié)痂少，手術(shù)視野清晰等優(yōu)點［18］，但相比于縫合止血法，超聲刀止血法仍然會不可避免地對病灶鄰近的卵巢組織產(chǎn)生一定程度的損傷，在臨床上主要與縫合止血法或電凝止血法聯(lián)合運用從而達到減少損傷卵巢儲備功能的目的。

3 腹腔鏡OEMC剝除術(shù)對病人生育的影響

腹腔鏡OEMC剝除術(shù)可去除可視病灶，分離及松解盆腔粘連，使炎性反應及免疫反應得到緩解，不僅有利于術(shù)后殘余卵巢卵泡的生長和發(fā)育，改善輸卵管擺動及拾卵功能，還能使術(shù)后病人子宮內(nèi)膜的容受性明顯提高。在自然妊娠方面，目前多數(shù)研究表明相比于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡OEMC剝除術(shù)有助于術(shù)后病人自然妊娠。通過隨訪62例OEMC病人在術(shù)后1年的生育情況，楊秋［19］發(fā)現(xiàn)行腹腔鏡手術(shù)和行傳統(tǒng)開腹手術(shù)的病人自然妊娠率分別為67.74%和32.26%，兩者間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），提示腹腔鏡OEMC剝除術(shù)后病人的自然妊娠率更高；類似地，王春梅、肖新益［20］通過研究86例OEMC合并不孕病人術(shù)后的生育情況發(fā)現(xiàn)病人行腹腔鏡OEMC剝除術(shù)后自然妊娠率為62.79%，分娩率為48.84%，二者分別高于行開腹手術(shù)后病人的自然妊娠率37.21%和分娩率20.93%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P值分別為0.018和0.007）。但在輔助生殖方面，目前對于OEMC病人行腹腔鏡手術(shù)治療后的妊娠情況結(jié)論不一，有研究表明行腹腔鏡OEMC剝除術(shù)后的病人再行體外受精輔助生殖治療可提高胚胎的著床率，后期再次妊娠率和妊娠活產(chǎn)率也明顯升高［21］；薛乃瑞等［22］研究OEMC合并不孕病人輔助生殖治療的效果發(fā)現(xiàn)輔助生殖治療前行腹腔鏡手術(shù)治療的病人胚胎著床率為36.92%，妊娠率為52.28%，二者分別高于不行腹腔鏡手術(shù)治療病人的胚胎著床率29.10%和妊娠率40.38%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P值分別為0.048和0.039），但后期隨訪發(fā)現(xiàn)兩組間的妊娠活產(chǎn)率分別為 41.91%和32.69%，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.125）；華知奮等［23］研究發(fā)現(xiàn)OEMC病人行腹腔鏡手術(shù)治療后行輔助生殖治療的人工受孕率僅為20.59%，低于開腹手術(shù)后行輔助生殖治療人工受孕率56.25%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示腹腔鏡OEMC剝除術(shù)可能對病人后期行輔助生殖存在潛在的影響。因此，如何改善OEMC合并不孕病人術(shù)后輔助生殖治療的效果仍需進一步研究。

4 腹腔鏡OEMC剝除術(shù)聯(lián)合藥物治療對卵巢儲備功能和生育的影響

OEMC是一種雌激素依賴性疾病，臨床常常于術(shù)前或術(shù)后聯(lián)合藥物等進行鞏固治療，其作用原理是通過藥物抑制卵巢激素水平，使機體處于低雌激素狀態(tài)，進而達到抑制術(shù)后病灶復發(fā)的目的，此外，還可以通過減少術(shù)后創(chuàng)面分泌炎性因子，降低對卵巢皮質(zhì)的直接損傷，進而改善卵巢儲備功能。GnRH-a類藥物是臨床用于治療OEMC的一線用藥。通過對80例OEMC病人的治療效果進行對比研究，傅煒［24］發(fā)現(xiàn)在再次妊娠率方面，病人行腹腔鏡OEMC剝除術(shù)術(shù)前應用醋酸亮丙瑞林治療3個月再次妊娠率為75.0%，明顯高于單純行手術(shù)治療組的42.9%；復發(fā)率方面，術(shù)前用藥組復發(fā)率為5.0%，明顯低于單純手術(shù)組的17.5%，兩者組間均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示術(shù)前聯(lián)合用藥有助于減少對病人卵巢儲備功能的損傷，有利于病人的再次妊娠，降低疾病術(shù)后的復發(fā)；類似地，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前應用醋酸曲普瑞林預處理OEMC病人后再行手術(shù)治療有助于縮短手術(shù)時間、減少出血量，其原因可能與GnRH-a能有助于縮小病灶，減輕盆腔粘連程度，使手術(shù)操作更加容易和安全有關［25］；此外，通過隨訪142例OEMC病人治療后的妊娠情況，王瑞東［26］發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥生育指數(shù)低分的病人在行腹腔鏡剝除術(shù)后應用亮丙瑞林或戈舍瑞林治療能提高再次妊娠率，且延長用藥周期效果更加顯著。但是，病人長期應用GnRH-a可能會有潮熱、盜汗、陰道干澀、性欲減退、骨密度降低，甚至股骨頭壞死等副反應，需引起臨床醫(yī)生重視。除了GnRH-a類藥物，臨床上孕激素類藥物亦常用于OEMC的治療，研究發(fā)現(xiàn)病人在行腹腔鏡手術(shù)前使用地諾孕素能明顯改善病人的臨床癥狀，且相比于使用GnRH-a類藥物，其還能有效避免因血清雌二醇水平下降引起的一些不良反應［27］； 通過一項 78例 OEMC 病人的對照研究，趙霞、曾潔［28］發(fā)現(xiàn)病人腹腔鏡術(shù)后聯(lián)用孕三烯酮治療可在保護術(shù)后卵巢儲備功能的同時復發(fā)率僅為2%，明顯低于單純行手術(shù)治療病人的10%，且術(shù)后聯(lián)合用藥病人的再次妊娠率為26%，明顯高于單純行手術(shù)病人的12%，組間均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；此外，相比于孕三烯酮，研究發(fā)現(xiàn)OEMC病人術(shù)后服用甲地孕酮可使臨床治療效果更佳，且有助于抑制病灶的復發(fā)和提高術(shù)后的受孕概率［29］。但需注意的是，長期使用孕激素藥物可能導致病人體重增加、痤瘡、肝功能損害、陰道不規(guī)則流血、心境抑郁等不良反應，因此臨床需謹慎聯(lián)合用藥并注意不良反應的防治。

5 結(jié)語

腹腔鏡OEMC剝除術(shù)是OEMC診斷的“金標準”和首選治療方式，但手術(shù)往往會影響術(shù)后病人的卵巢儲備功能和生育能力，因此術(shù)者需具備高超的腹腔鏡手術(shù)操作技能，熟練掌握縫合止血法，擅長合理聯(lián)合應用能量器械，避免熱損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，最大程度地降低對術(shù)后卵巢儲備功能的損傷。手術(shù)聯(lián)合藥物治療可縮小病灶，改善盆腔粘連情況，降低手術(shù)難度提升安全性，有助于抑制病灶的復發(fā)，減低對卵巢儲備功能的損傷和提高術(shù)后病人的生育能力，改善病人的預后情況，值得臨床進一步深入研究和發(fā)展應用。