邱海彤 于秀梅

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.聊城市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，山東 聊城 252003）

慢性腎病是當(dāng)今臨床常見疾病、多發(fā)疾病，臨床表現(xiàn)多樣，涉及多系統(tǒng)，可由多種原因引起，常伴有不同程度的腎功能損害，發(fā)病隱匿，病情呈緩慢遷延進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，若得不到及時(shí)有效的治療，最終將會(huì)發(fā)展成為終末期腎病[1]。本病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚無特效的治療方法，多以激素、免疫抑制劑和對(duì)癥治療為主，但整體治療效果有限[2]。而中醫(yī)藥在治療此病和延緩其慢性進(jìn)展等方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，近年來取得的成效非常顯著[3]。中醫(yī)學(xué)將此病歸于“虛勞”“水腫”等范疇，辨治多從肺、脾、腎入手，從肝辨治者少有涉及，而臨床發(fā)現(xiàn)確有部分慢性腎病患者的起病、發(fā)展、治療效果以及預(yù)后與肝有著密切的關(guān)系，故本文基于“肝腎同源”這一經(jīng)典中醫(yī)理論探討慢性腎病從肝辨治的思路與方法。

1 理論基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝對(duì)應(yīng)東方，屬甲乙木，腎對(duì)應(yīng)北方，屬壬癸水，故“肝腎同源”又稱“乙癸同源”。這一思想源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家多有發(fā)揮，如《馮氏錦囊秘錄》記載：“真血者，即肝中升運(yùn)滋目注絡(luò)之血也。此血非肌肉間易行之血，從天一所生之水，故肝腎同源也”。《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》中指出：“肝之治有數(shù)種：水衰而木無以生，地黃丸，乙癸同源是也”，由明代著名醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》中系統(tǒng)論述。“肝腎同源”的理論內(nèi)涵主要體現(xiàn)在生理和病理2 個(gè)方面，肝和腎既密不可分，又互相影響。

1.1 生理

1.1.1 物質(zhì)基礎(chǔ) 肝性屬木、功主藏血，腎性屬水、功主藏精?！躲y海精微》有言：“肝取木，腎取水，水能生木，子肝母腎，焉有子母而能相離者哉”！根據(jù)五行相生理論，水能生木，則腎為肝之母，肝為腎之子，二者密不可分，即《素問·五運(yùn)行大論》所載：“腎生骨髓，髓生肝”，腎生肝，亦即精能生血，正如《張氏醫(yī)通·諸血門》所言：“精不泄，歸精于肝而化清血”。亦如《傅青主女科·女科上卷》所載：“腎水一虛則水不能生木……水足而肝氣益安”。反過來，《素問·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，肝血若充盈有余亦能補(bǔ)給充養(yǎng)腎精，如千古名方腎氣丸之用山萸肉，黃元御在《長沙藥解》中說此藥“味酸、性澀，入足厥陰肝經(jīng)，溫乙木而止疏泄”，《本草經(jīng)解》中記載山萸肉“味酸入肝，益肝血而斂肝氣”，可見山萸肉主要作用為溫補(bǔ)肝體、收澀肝用，在腎氣丸中通過肝腎同源、精血互生這一生理機(jī)制與地黃、山藥協(xié)同以作為物質(zhì)基礎(chǔ)發(fā)揮補(bǔ)足腎精的作用，即《血證論》中所載：“用山萸以養(yǎng)肝之陰，補(bǔ)子正以實(shí)母也”，進(jìn)而通過少量桂枝、附片的“少火生氣”作用化生腎氣，使得腎氣充盛。另外，腎主一身陰陽，腎陽可溫煦肝陽，有利于厥陰肝木生發(fā)[4]，肝陽對(duì)腎陽也有資助作用[5]，正如唐宗海解釋桂枝甘草龍骨牡蠣湯方義時(shí)所說：“肝寒魂怯，用辛溫鎮(zhèn)補(bǔ)之品，以扶肝而斂魂。心陽上越，腎陽下泄，此方皆可用之”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚涊d男子“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，意為男性在五六十歲這個(gè)生命階段會(huì)出現(xiàn)肝氣與腎精共同衰少的生理現(xiàn)象，從中可見肝與腎在生理物質(zhì)基礎(chǔ)方面的密切關(guān)聯(lián)。李中梓認(rèn)為“相火有二，乃腎與肝”，相火在肝為雷火，在腎為龍火，雷藏于澤，龍潛海底，而無論龍火雷火，所寄之地或澤或海，“莫非水也”，本質(zhì)相同，從肝腎相火同起于水中的角度論證了“肝腎同源”理論的合理性。從經(jīng)絡(luò)的角度來看，肝和腎的聯(lián)系亦十分緊密，如《靈樞·經(jīng)脈》記載：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈”。由于經(jīng)絡(luò)具有溝通聯(lián)絡(luò)臟腑的功能，足少陰腎經(jīng)當(dāng)是肝和腎精血互通的具體媒介。吳鞠通在《溫病條辨》中說：“蓋八脈麗于肝腎，如樹木之有本也”。從側(cè)面說明了肝和腎同源，共為人身八脈之根本?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[6，7]表明，骨髓間質(zhì)細(xì)胞在肝臟細(xì)胞條件培養(yǎng)基誘導(dǎo)下能分化為肝細(xì)胞，肝細(xì)胞生長因子在腎臟的發(fā)育和再生過程中起著動(dòng)態(tài)生長和形態(tài)發(fā)生的作用。肝與腎之間的這種精血互相滋養(yǎng)補(bǔ)充和陽氣互相溫煦的關(guān)系是“肝腎同源”理論的根基。

1.1.2 功能體現(xiàn) 肝主疏泄，性喜條達(dá)；腎主封藏，性喜潛斂?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！薄＞透伪旧矶?，出主要體現(xiàn)在疏泄，入主要體現(xiàn)在藏血；就腎本身而言，入主要體現(xiàn)在封藏，出主要體現(xiàn)在小便的排泄以及女子月經(jīng)、男子排精；就肝腎而言，肝以出為主，腎以入為主，出為入之由，入乃出之因。肝和腎藏泄互用，調(diào)控氣機(jī)升降出入，保證氣化協(xié)調(diào)平衡，共同參與人體新陳代謝過程[8]?，F(xiàn)代研究[9]認(rèn)為，肝與腎之間的相互作用機(jī)制與神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行有關(guān)。朱丹溪在《格致余論》中有言：“主閉藏者，腎也；司疏泄者，肝也”。肝臟的疏泄、肝氣的升發(fā)條達(dá)與腎臟的封藏、腎精的收斂潛納是相反相成的，屬于矛盾的統(tǒng)一體[10]，肝臟疏泄功能正常，則肝氣條達(dá)，腎臟開闔有度，流水不腐；腎臟封藏功能正常，則腎精充足，涵養(yǎng)肝血，肝臟正常疏泄，肝氣自舒。另外，腎的主水功能也與肝的疏泄功能密切相關(guān)，正如《血證論》所載：“桂枝是肝藥，化水者肝，為腎之子，實(shí)則瀉其子，而肝又主疏泄，故有化水氣之功”。肝與腎之間的這種疏泄與封藏的統(tǒng)一是“肝腎同源”理論的表現(xiàn)形式。

1.2 病理

1.2.1 肝病及腎 《續(xù)名醫(yī)類案》云：“肝為萬病之賊”。由于生理方面肝與腎之間有著密切的聯(lián)系，在慢性腎病病理方面“肝腎同源”即可表述為“腎病源之肝”，如李瀚旻教授所說：“見肝之病，知肝入腎，當(dāng)先強(qiáng)腎”[11]。周巖在《本草思辨錄》中也說：“夫久瘧不止，勢(shì)必?fù)p及于肝，肝病腎亦病”。臨床不止瘧疾一病，凡病涉肝，日久傷陰損陽，均可累及于腎，導(dǎo)致腎病的發(fā)生。1.2.2 慢性腎病常見癥狀解析 乏力——中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此癥狀與肝、脾、腎相關(guān)，脾主四肢肌肉，若肝郁不舒，氣失條達(dá)，筋脈不利或肝木乘土，致脾氣虛衰以及日久肝病及腎，精氣不足，筋脈失于濡養(yǎng)等均可導(dǎo)致乏力[12]。

納差、嘔吐——張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“肝主左而宜升，胃主右而宜降，肝氣不升則先天之氣化不能由肝上達(dá)，胃氣不降則后天之飲食不能由胃下輸”，肝氣不升則胃氣不降，脾胃氣機(jī)協(xié)調(diào)與肝密切相關(guān)，若肝氣不達(dá)，木郁土壅，則脾胃升降失常，出現(xiàn)納差或嘔吐癥狀。

蛋白尿——《本草思辨錄》記載：“肝主疏泄，久痢則疏泄太過，腎亦失蟄封之職，亦必以補(bǔ)肝腎為要”。由此舉一反三可知，不論何種病因，若肝疏泄太過，腎必失蟄封之職，精微不守，或肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，腎封藏不利，精微物質(zhì)下注，則形成蛋白尿，因肝主疏泄，肝腎同源，二者生理功能互因互用，只有肝疏泄功能正常，腎的封藏功能才會(huì)正常，肝疏泄太過與不及均會(huì)導(dǎo)致腎封藏失職，另外，若肝橫逆乘土，脾氣不攝，精微下泄，亦可形成蛋白尿。

血尿——若肝郁犯脾，脾不統(tǒng)血或郁久化火，灼傷腎絡(luò)，血不循經(jīng)則形成血尿。唐宗海有言：“肝藏血，即一切血證一總不外理肝也”。其在《血證論·尿血》中記載血尿的原因之一是“肝經(jīng)遺熱于血室”，具體表現(xiàn)為“少腹?jié)M，脅肋刺痛、口苦耳聾，或則寒熱往來”。吳鞠通在所著《醫(yī)醫(yī)病書》中說：“溺血一證，今人概用導(dǎo)赤散，不知此證肝郁最多，當(dāng)活肝絡(luò)”，并解釋肝郁尿血的另一種機(jī)制為“肝郁則血瘀滯，血瘀滯則失其常行之路”。

水腫——《傅青主女科》有言：“肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣，腎郁而氣必不宣”。若肝氣不舒，則腎氣不宣，膀胱氣化不利或肝郁致三焦氣化失常，影響水液代謝，水氣充溢肌膚則形成水腫。

高血壓——彭子益在《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》中提出：“肝腎病熱者，水涸木枯，風(fēng)熱耗津”。若肝郁化火或感受風(fēng)熱火毒之邪，熱迫及腎，損耗陰精，久致水不涵木，肝腎陰虛，陰不斂陽，肝陽上亢[13]，則形成高血壓，臨床表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、腰膝酸楚等?/p>

2 辨治方法

在臨床上，慢性腎病患者表現(xiàn)各不相同，或以乏力、納差為主，或以水腫為主，或以蛋白尿?yàn)橹?，或以血尿?yàn)橹鳎蛞愿哐獕簽橹?，或幾者兼而有之，或兼有其他癥狀，或沒有典型臨床表現(xiàn)而僅有化驗(yàn)結(jié)果異常，中醫(yī)學(xué)講究整體觀念、辨證論治，在辨治時(shí)應(yīng)緊抓病機(jī)，兼顧癥狀?！侗静菡饕酚涊d：“寒濕成疝，肝疾也。元臟暖，則筋自和而疝愈，此腎肝同治，乙癸同源之理也”。李東垣也在《脾胃論》中指出：“腎肝之病同一治，為俱在下焦”，由此結(jié)合上述可以認(rèn)為“肝腎同源”理論落實(shí)到臨床治法上即是“肝腎同治”[14]?；趶摹案文I同源”理論衍生出的“肝病及腎”發(fā)病機(jī)制，慢性腎病在具體治療上的大法即是“肝腎同治”，標(biāo)本兼顧，或“腎病肝治”，不治腎而腎病自愈，如《傷寒論》第318 條所言：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。此即論述肝受邪而累及多系統(tǒng)臟腑病變的證治方法，肝病若累肺則咳，累心則悸，累腎則小便不利，累脾則腹痛泄利，而均以四逆散主之，方以芍藥、甘草理肝體，柴胡、枳實(shí)調(diào)肝用，肝邪去而體用復(fù)常，則不治肺心腎脾四臟而諸癥皆息，實(shí)為肝病及腎、腎病肝治、不治腎而腎病自愈的最佳注腳。

2.1 理肝氣 和血絡(luò) 《丹溪心法》有言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。慢性腎病呈慢性遷延狀態(tài)，常久久不能治愈，患者經(jīng)濟(jì)和心理上均有很大負(fù)擔(dān)，多有情志方面的異常，或由于肝氣郁結(jié)而有抑郁喜太息、怏怏不樂的表現(xiàn)，或肝郁化火而有緊張焦慮、急躁易怒的表現(xiàn)，常伴胸脅滿悶，女性多有月經(jīng)不調(diào)，脈弦，方選逍遙散或越鞠丸加減。氣為血之帥，氣行則血行，若肝氣不舒導(dǎo)致瘀血而出現(xiàn)脅肋或腰部疼痛，甚或全身疼痛，舌暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀，則加用活血藥物如赤芍、牡丹皮、紅花等。另外，久病入絡(luò)，慢性腎病日久易形成腎絡(luò)癥瘕，在疏肝基礎(chǔ)上可加用生牡蠣、海藻、鱉甲等藥物，以消癥散結(jié)[15]。醫(yī)者亦當(dāng)勸慰患者，向其強(qiáng)調(diào)情志的調(diào)暢在慢性腎病中的重要地位[16]。

2.2 清肝熱 解邪毒 劉完素在《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·火類》中提出：“五志所發(fā)皆為熱”，若肝郁化熱，疏泄不調(diào)，腎開闔失司，濁毒蓄積，或感受濕熱邪毒，蘊(yùn)于肝而累及腎，臨床可見于乙型肝炎相關(guān)性腎病或慢性腎病應(yīng)用免疫抑制劑后出現(xiàn)肝功能損害的患者[17]，常表現(xiàn)為急躁易怒，脅腹脹滿，口苦咽干，納差心煩，舌紅苔黃膩，脈弦滑或數(shù)，方選龍膽瀉肝湯加減，可加用葉下珠、鳳尾草、白花蛇舌草等以增強(qiáng)清肝解毒之效。

2.3 平肝陽 熄肝風(fēng) 肝為剛臟，體陰而用陽，陰若虧則陽易亢。慢性腎病患者常因肝郁化火耗傷肝腎陰精或年高體弱、陰氣衰少，肝陽失制而逆亢于上，正如《膏方大全》中所記載：“腎水既虧，豈能涵木？木失所養(yǎng)，水去火飛，相火不能潛藏，肝陽易于上亢”。臨床常表現(xiàn)為頭暈眼花，面熱目眩，腦脹失眠，腰膝酸楚，舌紅，脈弦細(xì)。若慢性腎病發(fā)展至腎衰竭還可有皮膚瘙癢、抽搐驚厥等肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的表現(xiàn)[18]。治以平肝熄風(fēng)潛陽為主，兼養(yǎng)肝腎陰精，方選天麻鉤藤飲加減。

2.4 滋肝陰 養(yǎng)津液 李東垣《脾胃論》中說：“下行乘腎肝助火為毒，則陰分氣衰血虧”。慢性腎病遷延不愈，邪氣久耗，加之治療過程中多用激素以及利水之品[19]，損傷肝陰，肝陰不足，子盜母氣，腎精受損。臨床表現(xiàn)為口干耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，舌淡少苔，脈細(xì)數(shù)，方選六味地黃丸加減，酌用或減去滲利傷陰的茯苓、澤瀉，加用枸杞子、白芍、女貞子等滋養(yǎng)肝陰。

2.5 溫肝陽 暖腎臟 《石室秘錄·射集·臟治法》記載：“肝木不能生腎中之火，則腎水日寒”，慢性腎病患者若患病日久，陰損及陽或先天稟賦不足，肝腎陽氣素虛，臨床表現(xiàn)為畏寒喜暖，乏力倦怠，手足逆冷，食后腹脹[20]，或嘔吐涎沫，或小腹冷痛，舌淡苔白，脈沉遲無力，方選暖肝煎加減，吐涎沫多者可加吳茱萸、生姜，寒多厥逆甚者可加干姜、附片等回陽之品。

3 小結(jié)

周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中說：“凡治暴疾、痼疾，皆必以和肝之法參之。和肝者，伸其郁、開其結(jié)也，或化血，或疏痰，兼升兼降，肝和而三焦之氣化理矣，百病有不就理者乎？”“肝腎同源”這一理論很好地體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念，“腎病肝治”的治療思路也是中醫(yī)辨證論治的具體手段。由此，醫(yī)者在臨床面對(duì)慢性腎病的患者時(shí)可從肝辨治，或疏肝，或滋肝，或平肝，肝腎同調(diào)，以期達(dá)到最佳的治療效果。從肝入手辨治慢性腎病豐富了當(dāng)今臨床治療此病的方法，對(duì)提高慢性腎病患者的生活質(zhì)量和延緩病變進(jìn)展以及改善遠(yuǎn)期預(yù)后有著重要意義。