李雅坤 劉朋松 孫永志 王延豐

（河北省保定市中醫(yī)院特診科，河北 保定 071000）

糖尿?。―M）是一種慢性進展性終身疾病，隨著病程的延長，可出現(xiàn)一種或多種并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量。應積極控制血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善生活質量。中醫(yī)中藥治療DM 的歷史悠久，“脾癉”一詞源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，最早見于《素問·奇病論》[1]。中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院仝小林教授將肥胖2 型糖尿病歸屬于“脾癉”的范疇[2]，以過食肥甘為始動因素，病機為中滿內(nèi)熱，病理中心在“胃腸”，與肝膽密切相關，并構建了以“核心病機-分類-分期分證-糖絡并治”為骨架的糖尿病辨治新體系，態(tài)靶因果辨治及方藥量效策略，解決了純中藥降糖的重大問題。王改仙主任醫(yī)師于2010 年參加全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)人才培訓期間，有幸跟仝小林教授學習。近10 年來，王改仙按照仝小林教授提出的中藥降糖理論，反復臨床實踐，取得了一定的降糖療效?，F(xiàn)整理王改仙的病案如下。

驗案1 患者，彭某，男，60 歲。2013 年5 月21日初診?；颊? 年前體檢時空腹血糖8.0 mmol/L，經(jīng)進一步檢查確診為“2 型糖尿病”，開始口服二甲雙胍0.5 g，日2 次，血糖控制尚可。2 年前，患者出現(xiàn)大便不成形、乏力等，停二甲雙胍，改為胰島素治療，日劑量10～12 IU。胰島素治療期間，復因外出不方便，遂來保定市中醫(yī)院求助于中醫(yī)?？滔掳Y：口干，大便初干，有時不成形，舌偏紅，苔白，脈沉弦。體型適中?？崭寡?.41 mmol/L，糖化血紅蛋白4.76%，高血壓病病史27 年，口服貝那普利10 mg，日2 次，血壓達標。中藥予干姜黃連黃芩人參湯加減：干姜15 g，黃連60 g，知母60 g，西洋參15 g，葛根120 g，酒大黃30 g，雞血藤45 g，天麻30 g，懷牛膝30 g，地龍15 g，鉤藤30 g。制水丸，9 g，每日2 次，半年。

2014 年2 月10 日二診：患者述服用中藥后，血糖逐漸下降，停用胰島素，血糖達標。復診時已用中藥半年，空腹血糖5.94 mmol/L，餐后2 h 血糖7.6 mmol/L，糖化血紅蛋白5.68%，血壓130/60 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）?？诟珊棉D，大便調(diào)，舌脈同前。中藥：黃連減量至45 g，葛根減量至90 g，天麻減量至15 g，用法同前。

10 月6 日三診：患者訴下肢涼，大便黏，舌偏紅，苔薄黃，脈沉弦?？崭寡?.82 mmol/L，糖化血紅蛋白5.8%，血壓140/80 mm Hg。中藥予葛根芩連湯加味：葛根120 g，黃芩45 g，黃連60 g，蒼術30 g，西洋參9 g，干姜15 g，雞血藤45 g，天麻30 g，懷牛膝30 g，地龍15 g，鉤藤30 g，炙大黃30 g。制水丸，服法同前。

2015 年8 月17 日四診：患者偶有胃不適，腰痛，大便稍干、黏，易汗出。舌淡紅，苔根白厚，細顫，脈沉弦?？崭寡?.62 mmol/L，糖化血紅蛋白5.5%。調(diào)整處方為干姜黃連黃芩人參湯加減：干姜15 g，黃連60 g，知母60 g，西洋參15 g，葛根120 g，炙大黃30 g，三七18 g，清半夏30 g，枳實30 g，炒白術30 g，山萸肉30 g，淫羊藿30 g。制水丸，服法同前。

2020 年4 月6 日二十診：患者自2016 年9 月至今5 年間，半年復診1 次，以上2 方加減交替使用，血糖控制理想。期間做腦動脈瘤手術，也未調(diào)整降糖方案，傷口愈合良好?？滔掳Y：時有胃脘部不適，進食冷物明顯，偶有燒心，納便正常，眠安，舌暗，苔白，脈沉弦。血糖、血壓均達標。處方改為干姜黃芩黃連人參加減：干姜15 g，黃連45 g，知母45 g，西洋參15 g，葛根90 g，三七30 g，山萸肉30 g，肉桂15 g，炒山藥45 g。制水丸，6 g，每日2 次。

按語：患者經(jīng)常出差，飲食起居不規(guī)律，勞倦過度，致脾胃氣虛；且平時性情急躁，肝氣郁結，日久化熱，導致脾虛胃熱。治療予干姜黃芩黃連人參湯加減，方中黃連苦寒清熱、苦酸制甜，知母清火滋陰，西洋參益氣養(yǎng)陰而不助熱，干姜補脾護胃，葛根生津，酒大黃活血通腑，雞血藤活血通絡，天麻、懷牛膝、地龍、鉤藤平肝通絡。二診血糖、血壓達標，黃連、葛根、天麻減量。三診癥舌脈表現(xiàn)為腸道濕熱證，予葛根芩連湯加味，蒼術清利濕熱。四診患者再次出現(xiàn)胃部不適等脾虛胃熱表現(xiàn)，調(diào)整處方為干姜黃連黃芩人參加健脾和胃補腎之品。二十診：患者糖尿病10 年，服中藥7 年，近5 年，一直以干姜黃芩黃連人參湯為基本方加減，血糖平穩(wěn)。定期化驗肝腎功能、血尿常規(guī)，均未見異常，也無明顯糖尿病并發(fā)癥。

驗案2 患者杜某，男性，22 歲。2017 年6 月24日初診?；颊咴V因學習緊張后出現(xiàn)口干多飲，多尿，到醫(yī)院檢查空腹血糖為16.1 mmol/L，尿酮體陽性，經(jīng)短期胰島素治療，血糖達標后予二甲雙胍口服治療，患者服藥1 個月血糖恢復接近正常后自行停藥。1 個月前再次出現(xiàn)口干多飲、多尿，到醫(yī)院檢查，空腹血糖為10.6 mmol/L，早餐后2 h 血糖為16.4 mmol/L，尿酮體弱陽性，糖化血紅蛋白8.3%，血尿酸520 μ mmol/L，診斷為2 型糖尿病酮癥、高尿酸血癥。刻下癥：口干多飲，多尿，面部紅丘疹，脾氣急躁，怕熱多汗，大便干，1～3 d 一次，舌紅，苔黃少津，脈沉弦。體質量指數(shù)28 kg/m2。予大柴胡湯加減：柴胡20 g，黃芩30 g，黃連15 g，白芍30 g，清半夏10 g，枳實15 g，生大黃10 g，威靈仙30 g，干姜3 g，赤芍30 g。同時予西藥利格列汀5 mg，日1 次，口服。

7 月8 日二診：患者服藥半月，口干多飲，多尿癥狀好轉，面部皮疹減少，大便稍干，日1 次，舌紅，苔薄黃，脈沉弦?？崭寡菫?.6 mmol/L，早餐后2 h 血糖為11.4 mmol/L，尿酮體陰性。上方繼續(xù)服14 d，停服利格列汀。

7 月23 日三診：患者無明顯不適，近1 個月飲食控制較好，適度運動，3 個月體質量下降了3 kg，面部皮疹消失，大便偏干，日1 次，舌稍紅，苔薄黃，脈沉弦。空腹及餐后2 h 血糖分別為6.2 mmol/L、8.6 mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%，血尿酸降至356 μ mmol/L，血糖基本達標。中藥予大黃黃連瀉心湯加味：炙大黃90 g，黃連540 g，知母540 g，葛根900 g，威靈仙540 g，干姜180 g，赤芍540 g。制水丸，9 g，每日3 次。

11 月1 日四診：患者服3 個月水丸，無不適，體質量下降約6 kg，空腹血糖為5.8 mmol/L，早餐后2 h血糖為7.9 mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%，血尿酸降至283 μ mmol/L，尿常規(guī)、肝腎功能未見異常。上方赤芍減至360 g，威靈仙減至360 g，制水丸，9 g，每日2 次。

2018 年6 月4 日五診：患者因工作忙，其母代診，患者一般狀況良好，無明顯不適，納可，便調(diào)，舌稍紅，苔薄白。空腹血糖波動于5.0～7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖未測，處方不變，6 g，每日2 次，鞏固療效。后每半年復診1 次，血糖控制達標，至今已2 年。

按語：患者肥胖，有糖尿病家族史，平素嗜食肥甘厚味及甜味飲料，運動量較少，中土不運，膏脂痰濁堆積充溢則發(fā)肥胖；飲食水谷堆積壅滯，土壅木郁，日久化熱，發(fā)為脾癉。治療以清泄肝胃郁熱之大柴胡湯加減。方中柴胡、黃芩、黃連、生大黃、枳實清泄肝胃郁熱，黃芩、黃連、干姜、清半夏辛開苦降，恢復大氣運轉；白芍酸以制甜，兼斂氣陰，防止熱邪耗傷，合黃芩、黃連苦酸制甜；威靈仙降血尿酸；赤芍涼血活血。中藥湯劑1 個月，血糖基本達標，此時肝胃郁熱大減，中焦熱聚明顯，予清泄胃腸實熱之大黃黃連瀉心湯加味，方中生大黃改為炙大黃，活血通腑，知母清火滋陰，葛根生津止渴，防火熱傷津。中藥湯劑改水丸慢性調(diào)理。經(jīng)過2 年的治療，癥狀消失，血糖、血尿酸、糖化血紅蛋白達標，化驗肝腎功能，未發(fā)現(xiàn)不良反應。

糖尿病中醫(yī)診療標準[3]中將2 型糖尿病的自然病程分為郁、熱、虛、損4 個階段。中藥降糖在糖尿病早中期療效尤為突出。由于血糖檢測的普及，糖尿病診斷端口前移，流行病學調(diào)查[4]表明，肥胖、超重者已成為糖尿病人群的主體，實證則成為早中期糖尿病的主要證型。在用藥方面，采用經(jīng)方新用的思路，借用經(jīng)方的核心病機，將其引入到糖尿病治療中。比如肝胃郁熱證用大柴胡湯，胃腸實熱證用大黃黃連瀉心湯等[5]。運用中藥降糖時，采用方藥用量策略，湯者蕩也，血糖高或癥狀明顯時時，先用中藥湯劑，血糖平穩(wěn)或癥狀緩解時，中病即減，采用小劑量丸劑長期維持。同時按照仝小林教授提出的態(tài)靶因果辨治方略[6]，針對患者化驗指標如血尿酸高加威靈仙，該藥有降低血尿酸作用。仝小林教授治療糖尿病，在降糖同時，提出早期通絡、全程通絡的治則，根據(jù)不同情況加三七、雞血藤等活血通絡藥，預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。