紀(jì)曉棟 劉詩怡 朱 敏

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510405）

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院是國家級中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，每年招收中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師（簡稱規(guī)培生）100 多名，在規(guī)培生培養(yǎng)計(jì)劃中，前2 年的全院臨床科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)階段，必需包含急診科2～3 個月的學(xué)習(xí)時長，可見急診科輪訓(xùn)在規(guī)培過程中的重要地位。急診臨床涉及多學(xué)科、內(nèi)容繁雜、實(shí)踐性強(qiáng)，在有限的輪訓(xùn)時間內(nèi)無法做到對所有知識點(diǎn)面面俱到地學(xué)習(xí)，因此，針對規(guī)培生的急診臨床教學(xué)，應(yīng)更注重急救意識、急診臨床思維、急救技能、結(jié)合中醫(yī)證候簡便快捷識別危重病等內(nèi)容的傳授[1]。

考慮到急診的學(xué)科特點(diǎn)，如沒有單一固定的病種，缺乏可控的臨床病例；急危重癥患者經(jīng)短暫處置后就轉(zhuǎn)入其他科室，沒有系統(tǒng)、全程的救治過程和經(jīng)驗(yàn)；非完全封閉的急診搶救室是規(guī)培生參與輪訓(xùn)的重要場所，但患者病情危重復(fù)雜，家屬情緒緊張焦急，在此環(huán)境中進(jìn)行臨床示范教學(xué)或講解，易引起患者和家屬誤解及不滿，以上特性均會影響臨床教學(xué)順利開展[2-4]。針對這些現(xiàn)狀，我們急診科除了讓規(guī)培生參加急診臨床工作外，還定期開展以情境模擬教學(xué)法為主的臨床急救操作課，并借助線上聊天平臺進(jìn)行急診案例討論，力求讓每一位參與急診輪訓(xùn)的規(guī)培生學(xué)有所得。

1 先開槍后瞄準(zhǔn)的急救意識的培養(yǎng)

一般臨床科室的診療特點(diǎn)是“先瞄準(zhǔn)后開槍”，一定要明確診斷后，才給出專業(yè)治療方案。然而，急診科的疾病具有發(fā)病急、病情重、發(fā)展快、診斷不明確，疾病可能涉及任何系統(tǒng)或多個系統(tǒng)等特點(diǎn)，短時間內(nèi)可能致殘或致死，缺乏足夠時間讓急診醫(yī)生明確所有診斷后再制定治療方案[5]，因此，急診科醫(yī)生應(yīng)時刻秉持“先開槍后瞄準(zhǔn)”（先救命后治?。┑募本壤砟?，這是急診降階梯思維模式重要內(nèi)涵之一[6]，此一理念跟中醫(yī)的“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治則是完全契合的，通過結(jié)合中醫(yī)標(biāo)本緩急理論，較易讓規(guī)培生掌握急診科抓主要矛盾、優(yōu)先處理危重情況的治則。先“開槍”的目標(biāo)是“保命”“留人治病”。面對危重患者，如其生命體征不穩(wěn)定，即馬上采取一切可能的搶救措施，爭取最短時間內(nèi)迅速改善患者病情，穩(wěn)住生命體征，比如創(chuàng)傷的迅速止血、休克的迅速糾正等，待生命體征平穩(wěn)后再進(jìn)一步明確診斷和完善針對性的治療[7，8]。

降階梯思維中“先救命”的關(guān)鍵是維持生命體征，即“保循環(huán)”“保呼吸”。我們在臨床教學(xué)中側(cè)重于培養(yǎng)規(guī)培生通過癥狀體征快速判斷患者呼吸和循環(huán)功能。循環(huán)、呼吸系統(tǒng)最危重情形就是心搏停止和/或呼吸停止，識別的關(guān)鍵是“突發(fā)意識喪失、大動脈搏動消失、呼吸停止”三大表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)患者意識喪失，第一反應(yīng)應(yīng)該是直接觸摸頸動脈搏動和看胸廓是否起伏來判斷有無心臟驟停[9，10]，充分了說明癥狀體征在盡早判斷危重癥所起的作用；反之，如第一時間選擇給患者上心電監(jiān)護(hù)或測血壓，進(jìn)行心臟聽診甚至描記心電圖，則白白浪費(fèi)了寶貴的搶救時間。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科開設(shè)每周1～2 次臨床急救操作課，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人或模擬人進(jìn)行情境模擬教學(xué)，設(shè)定常見危重病的情境，通過重復(fù)演練加深印象讓規(guī)培生對整個急救流程做到爛熟于心，今后遇到類似急救情境能直接條件反射做出正確的反應(yīng)。另外，雖然規(guī)培生先前都經(jīng)過急診常用急救技能如心肺復(fù)蘇術(shù)、除顫儀使用的培訓(xùn)，但急救醫(yī)學(xué)畢竟是實(shí)操性很強(qiáng)的學(xué)科，不可能僅僅靠1～2 次培訓(xùn)就能熟練掌握，關(guān)鍵還要多操練，如用實(shí)際患者進(jìn)行急救技能教學(xué)，顯得急救不嚴(yán)肅，也影響急救的效果，利用模擬人進(jìn)行情境教學(xué)是較好的選擇，同時通過設(shè)計(jì)不同情景模擬急救案例，有利于鍛煉學(xué)生處理急診開始正確的思維[11]，因此臨床急救操作課同時可以達(dá)到讓規(guī)培生勤學(xué)苦練急救技能的目的。

2 以癥狀體征為中心 結(jié)合中醫(yī)證候 優(yōu)先識別危重病

對于急診科患者而言，“時間就是生命”，危重病的及早判斷往往不能過度依賴輔助檢查，有時等檢查結(jié)果易錯過搶救的最佳時機(jī)。為了做到“又快又準(zhǔn)”地對患者進(jìn)行搶救，癥狀體征就是急診診療最簡便快捷有效的臨床依據(jù)。中醫(yī)也有“危候”的說法，對各種危重病證的判斷方法非常豐富，且具有快速簡單易行的優(yōu)點(diǎn)，例如望診中的“望神”“望態(tài)”，聞診中的“聞聲”，觀察患者出汗情況，按診肢體厥冷的發(fā)展程度等[12]。急診臨床教學(xué)就應(yīng)該以癥狀體征為中心，結(jié)合中醫(yī)理論中各種對危重病情判斷的證候，讓規(guī)培生逐步掌握危重病的判斷方法，在今后的非急診的臨床診療過程中同樣可以通過癥狀體征及中醫(yī)證候快速準(zhǔn)確地判斷病情。

抓住危重病關(guān)鍵的癥狀體征，還需深刻理解其臨床意義。譬如對循環(huán)衰竭的判斷可以依靠重要臟器的灌注不足表現(xiàn)的癥狀體征，包括四大癥狀兩大體征（簡稱“4+2 判斷法”），四大癥狀是精神狀態(tài)、膚色、膚溫、尿量；兩大體征：心率、血壓。其中意識改變提示腦灌注不足；膚色膚溫的變化與微循環(huán)的灌注不足相關(guān)；尿少是說明腎灌注下降；血壓下降及心率增快兩大體征直接提示循環(huán)障礙，這些跟中醫(yī)用“望聞問切”得出的厥脫證“危候”是一致的，其辨病要點(diǎn)包括但欲寐或昏蒙、面色蒼白或青紫、四肢厥冷、汗出不止、尿少、脈微欲絕等。

為讓規(guī)培生能做到及時判別循環(huán)衰竭，需熟練掌握并靈活運(yùn)用“4+2 判斷法”，我們采用了情境模擬法，通過分配角色，由規(guī)培生扮演患者，帶教老師扮演醫(yī)師，模擬接診患者在收集四診資料時的情景，演示在接診患者時如何通過望聞問切簡易快速判斷循環(huán)功能，如在問診中從患者的神情言語可判斷其意識及精神狀態(tài)是否正常；在望診、按診時辨別患者膚色膚溫情況；切脈時結(jié)合西醫(yī)摸脈，獲取患者的心率和大概的血壓水平[橈動脈能觸及收縮壓至少大于80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）]，從而大體判斷患者循環(huán)系統(tǒng)是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，通過角色扮演加深印象，相信能達(dá)到啟發(fā)規(guī)培生在看病過程中做到以判別危重病為優(yōu)先的目的。

3 借助線上聊天工具 讓規(guī)培生積累更多的急診臨床經(jīng)驗(yàn)

規(guī)培生參加臨床的時間不長，“會讀書不會看病”，且很多疾病的實(shí)際臨床表現(xiàn)與課本描述的情形有差異，因此，更多的急診臨床經(jīng)驗(yàn)的積累是必不可少的。我們安排規(guī)培生參加急診門診、搶救室及120 院前急救工作的跟值班，規(guī)培生從對危重患者搶救工作中得到臨床經(jīng)驗(yàn)的累積，進(jìn)一步熟練掌握及靈活應(yīng)用各種搶救技能，通過親身參與急診搶救工作，感受團(tuán)隊(duì)急救的氣氛，更好地將團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神融入今后的臨床工作中[13]。

為讓規(guī)培生積累更多的急診救治經(jīng)驗(yàn)，可以借助線上聊天工具來進(jìn)行急診案例分享和討論，引導(dǎo)規(guī)培生思考，激發(fā)規(guī)培生的學(xué)習(xí)興趣，使用以實(shí)踐為導(dǎo)向、以病案為中心的案例討論教學(xué)模式。通過建立規(guī)培生QQ 群、微信群等線上交流平臺，在平臺上提前發(fā)布典型急診案例，設(shè)置問題讓規(guī)培生預(yù)習(xí)和查找資料，引導(dǎo)其自主學(xué)習(xí)和形成發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的習(xí)慣，有利于臨床急救思維技能的銜接和拓展。在規(guī)定時間段由帶教老師線上主持案例討論，讓規(guī)培生踴躍發(fā)言并進(jìn)行交流、討論，最后由帶教老師點(diǎn)撥思路、解答疑難，總結(jié)該急診案例診療難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需掌握的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

4 客觀評價中醫(yī)治療危重病的作用

中醫(yī)院急診科臨床以中醫(yī)、西醫(yī)結(jié)合運(yùn)用為主，“兩手都要抓，兩手都要硬”，應(yīng)客觀評價中醫(yī)治療危重病的作用，正確地在急危重癥搶救中應(yīng)用中醫(yī)藥。在搶救生命體征不穩(wěn)定患者時，中醫(yī)不占主導(dǎo)地位，想靠一兩劑中藥就“起死回生”成功率不高，特別是器官功能衰竭時，首選西醫(yī)各項(xiàng)支持技術(shù)度過危險(xiǎn)期，比如呼吸衰竭時呼吸機(jī)輔助通氣；腎衰竭時床旁血濾治療；心肺功能衰竭時體外膜肺氧合治療等，心跳呼吸停止時必然以胸外按壓及人工通氣搶救為主，不做心肺復(fù)蘇而另尋針刺或灸法是不可取的[14]。中醫(yī)的精髓是辨證論治，我們應(yīng)教導(dǎo)規(guī)培生，運(yùn)用中醫(yī)藥搶救危重病患，開具中藥湯劑和使用中藥應(yīng)急針劑也應(yīng)遵循辨證論治的原則，了解中藥針劑的成分，辨明患者證型，對證用藥[12，15]。

5 結(jié)語

急診科是規(guī)培生的必輪科室，對于大部分今后從事其他臨床專業(yè)的規(guī)培生而言，培訓(xùn)的主旨應(yīng)該是“先開槍后瞄準(zhǔn)”的急救意識的培養(yǎng)和基本搶救技能的熟悉；在接診任何一位患者時，做到以癥狀體征為中心，結(jié)合中醫(yī)診斷學(xué)，通過望聞問切四診，更早地準(zhǔn)確判別危重癥患者，從眾多普通患者當(dāng)中發(fā)現(xiàn)可能隱藏的危重患者，并進(jìn)行及時有效的處置。早期對患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確判斷并跟患方溝通病情可能會減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生率。