葉 俊 黃 泳 張繼蘋 楊 路 曲姍姍

（南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510515）

“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，這是學(xué)習(xí)經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)課程過(guò)程中耳熟能詳?shù)囊痪湓?，指分辨病證涉及的經(jīng)脈，在相關(guān)經(jīng)脈上選取腧穴治療的取穴方法[1]，臨床應(yīng)用十分普遍[2]，為針灸醫(yī)生必須訓(xùn)練的一項(xiàng)基本臨床取穴思維。經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)的學(xué)習(xí)安排在大學(xué)二年級(jí)。此時(shí)，學(xué)生尚處于基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)階段，在此階段開展以臨床應(yīng)用為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)，需要循序漸進(jìn)，由淺入深。南方醫(yī)科大學(xué)經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)的教學(xué)，以臨床應(yīng)用為導(dǎo)向，不僅要求學(xué)生掌握經(jīng)絡(luò)腧穴的基本知識(shí)，還要求學(xué)生初步了解臨床選穴的基本思路。其中，“循經(jīng)取穴”是教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容，也是學(xué)生學(xué)習(xí)的難點(diǎn)。在教學(xué)過(guò)程中，采用兩步辨識(shí)法，引導(dǎo)學(xué)生攻克難點(diǎn)，掌握基本知識(shí)點(diǎn)?？偨Y(jié)如下。

1 第一步 循經(jīng)取穴的經(jīng)脈辨識(shí)

《靈樞·經(jīng)脈》有言：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”?！夺t(yī)學(xué)入門》又說(shuō)：“醫(yī)而不明經(jīng)絡(luò)，猶人夜行無(wú)燭。業(yè)者不可不熟”。經(jīng)脈的重要性可見一斑。

1.1 循經(jīng)取穴與經(jīng)絡(luò)辨證 《靈樞·海論》中指出：“十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于府藏，外絡(luò)于支節(jié)”。概括說(shuō)明了十二經(jīng)脈聯(lián)系、網(wǎng)絡(luò)全身，有其各自的所屬臟腑、循行部位、腧穴分布，且各經(jīng)脈之間有交會(huì)、銜接、表里屬絡(luò)關(guān)系，以加強(qiáng)經(jīng)脈之間的聯(lián)系。經(jīng)脈應(yīng)用于臨床，主要體現(xiàn)在2 個(gè)方面：一方面用于診斷，根據(jù)診察經(jīng)絡(luò)所過(guò)體表的顏色、感覺、形態(tài)等變化以辨別證候；另一方面用于治療，根據(jù)病變經(jīng)絡(luò)選取適用腧穴或藥物。

循經(jīng)取穴，是在病變的經(jīng)脈上選取腧穴治療的取穴原則，是遠(yuǎn)部取穴的方法之一，取穴需要有一條“經(jīng)脈”來(lái)依循。因此，熟練掌握經(jīng)脈循行及其所屬腧穴是臨床取穴思維訓(xùn)練的前提。對(duì)于大二學(xué)生，教學(xué)組先要求他們能熟記經(jīng)脈循行，梳理經(jīng)脈所過(guò)，再逐步把課堂上的經(jīng)脈學(xué)習(xí)融會(huì)到臨床上病變經(jīng)脈的辨識(shí)，把課堂上學(xué)到的經(jīng)脈所過(guò)，結(jié)合到臨床上病變累及的經(jīng)脈辨識(shí)。

如何知道哪條經(jīng)脈發(fā)生病變？需結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證。經(jīng)絡(luò)辨證是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論，對(duì)患者的癥狀、體征進(jìn)行綜合分析，以判斷病屬何經(jīng)、何臟、何腑，從而進(jìn)一步確定病因病性、病機(jī)的一種辨證方法[3]?！鹅`樞·經(jīng)脈》中對(duì)十二經(jīng)脈的“是動(dòng)則病”皆有描述，如手陽(yáng)明大腸經(jīng)的病證表述“是動(dòng)則病，齒痛，頸腫”，說(shuō)明手陽(yáng)明大腸經(jīng)發(fā)生病變時(shí)，會(huì)出現(xiàn)牙齒疼痛、頸部腫大的癥狀。臨證之時(shí)，若患者出現(xiàn)齒痛、頸腫的癥狀，可以判斷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)出現(xiàn)“異動(dòng)”。除此以外，腧穴之處出現(xiàn)如麻木、酸脹、疼痛、對(duì)冷熱等刺激的敏感度異常，或皮膚色澤改變，或見脫屑、結(jié)節(jié)等，也說(shuō)明了腧穴所屬經(jīng)脈或與其聯(lián)系的臟腑出現(xiàn)了異常[4]。

因此，要判定病變涉及的經(jīng)脈，就必須先掌握經(jīng)脈的循行所過(guò)，根據(jù)經(jīng)脈所過(guò)再判定受累經(jīng)脈，并選擇該經(jīng)脈開展治療。

1.2 筋骨官竅病變的循經(jīng)辨識(shí) 筋骨、官竅病變，病位多在體表，病變定位相對(duì)明確。比如自覺耳中蟬鳴，病變定位在耳部；肩部外側(cè)疼痛，病變定位在肩關(guān)節(jié)外側(cè)；腰部?jī)蓚?cè)肌肉拘攣，病變定位在腰部。

體表病變所在明確了，再根據(jù)所學(xué)的經(jīng)脈所過(guò)，分析涉及的相關(guān)經(jīng)脈。循行經(jīng)過(guò)耳周的經(jīng)脈包括手少陽(yáng)三焦經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)；循行在肩外側(cè)的經(jīng)脈為手少陽(yáng)三焦經(jīng)；循行在腰部?jī)蓚?cè)的經(jīng)脈為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。進(jìn)而可以明確，耳部發(fā)生病變，可“循”手少陽(yáng)三焦經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)遠(yuǎn)端取穴治療；肩部外側(cè)發(fā)生病變，可“循”手少陽(yáng)三焦經(jīng)遠(yuǎn)端取穴治療；腰部發(fā)生病變，可“循”足太陽(yáng)膀胱經(jīng)遠(yuǎn)端取穴治療。

1.3 臟腑病變的循經(jīng)辨識(shí) 經(jīng)絡(luò)辨證包括了辨識(shí)相關(guān)臟腑的病變。對(duì)于大二初學(xué)者而言，在具體的循經(jīng)取穴教學(xué)中，我們“淡化”了臟腑病變的循經(jīng)取穴，把這個(gè)部分放到“辨證取穴”當(dāng)中強(qiáng)調(diào)，比如腎開竅于耳，耳鳴若為腎虛所致，可選用原穴太溪或背俞穴腎俞治療等，歸為辨證取穴。

教學(xué)中，學(xué)生經(jīng)常提問：臟腑病變，若在體表有相對(duì)明確的定位，根據(jù)這個(gè)“定位”，可以判識(shí)累及經(jīng)脈，并按照循經(jīng)取穴方法選取腧穴嗎？的確，當(dāng)臟腑病變相對(duì)局限，能夠“被定位”時(shí)，臨床取穴，也可以遵循“循經(jīng)取穴”的方法。比如胃痛，可以明確病位是胃脘部，足陽(yáng)明胃經(jīng)循行經(jīng)過(guò)胃脘部，可以“循”足陽(yáng)明胃經(jīng)遠(yuǎn)部取穴，治療胃脘痛。

1.4 多條經(jīng)脈病變的循經(jīng)取穴 在學(xué)習(xí)過(guò)程中，有學(xué)生問到，若多條經(jīng)脈同時(shí)病變，應(yīng)該如何循經(jīng)取穴？在大二學(xué)習(xí)階段，可先進(jìn)行不同經(jīng)脈的分別判定，選好不同病變經(jīng)脈上的腧穴，再將腧穴組合起來(lái)，進(jìn)行治療。比如患者頭痛，前額和頭側(cè)部均發(fā)生疼痛，前額為足陽(yáng)明胃經(jīng)循行所過(guò)，頭側(cè)部乃手足少陽(yáng)經(jīng)脈循行所過(guò)，故而我們可以選用足陽(yáng)明經(jīng)、手足少陽(yáng)經(jīng)上的遠(yuǎn)端腧穴進(jìn)行組合，著手治療。

2 第二步 學(xué)會(huì)在經(jīng)上選穴

判定了病變累及的經(jīng)脈后，就要在經(jīng)脈上選取腧穴治療。腧穴是臟腑精氣輸注于體表的位置，是邪氣所客及內(nèi)在病變的反應(yīng)點(diǎn)，同時(shí)也是針灸治療刺激的部位[5]。循經(jīng)取穴，最終要落實(shí)到腧穴的選取上。

2.1 循經(jīng)取穴牢記遠(yuǎn)取 選用病變累及經(jīng)脈遠(yuǎn)道腧穴，是“循經(jīng)取穴”的正確方法。初學(xué)者，需要牢記“循經(jīng)遠(yuǎn)取”的基本原則。

循經(jīng)遠(yuǎn)取，是指選用患處遠(yuǎn)隔部位的腧穴針灸，從而發(fā)揮治療作用。具體怎么選穴呢？《靈樞·終始》有云：“病在上者下取之，病在下者高取之，病在頭者取之足，病在腰者取之腘”。我們用一句歌訣概括循經(jīng)取穴的基本方法——“越遠(yuǎn)越遠(yuǎn)、越近越近”[6]。

越遠(yuǎn)越遠(yuǎn)：沿用前面的例子：病變?cè)诙?，取手少?yáng)三焦經(jīng)的外關(guān)穴、中渚穴，足少陽(yáng)膽經(jīng)的俠溪穴；病變?cè)诩珀P(guān)節(jié)外側(cè)，取手少陽(yáng)三焦經(jīng)的外關(guān)穴，就是典型的循經(jīng)取穴。另舉一例：患者出現(xiàn)后枕部、后項(xiàng)部酸痛，按照第一步的辨識(shí)，確定足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為病變經(jīng)脈。根據(jù)“越遠(yuǎn)越遠(yuǎn)”原則，考慮循經(jīng)遠(yuǎn)取昆侖穴?！霸竭h(yuǎn)越遠(yuǎn)”，病變發(fā)生在頭面部或者頭頸部，通常選用四肢腕、踝部位腧穴來(lái)治療。在人體上，“頭面”和“腕踝”，二者之間空間距離相對(duì)較大，用“遠(yuǎn)”字概括。

越近越近：患者出現(xiàn)腰部疼痛，病變?cè)谘浚奂白闾?yáng)膀胱經(jīng)，臨床選用足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的委中穴治療?；颊叱霈F(xiàn)脅肋疼痛，病變?cè)诿{肋部，累及足少陽(yáng)膽經(jīng)，臨床選取足少陽(yáng)膽經(jīng)的陽(yáng)陵泉穴。病變位于腰背部、脅肋部，遠(yuǎn)取的腧穴位于膝關(guān)節(jié)部。在人體上，“軀干”和“肘膝”，二者之間空間距離相對(duì)較近，用“近”字概括。

通常，在循經(jīng)取穴原則指導(dǎo)下，治療頭面部、頸項(xiàng)部病變的腧穴，多選取手腕、足踝附近的腧穴，比如眼部病變?nèi)」饷?、面口病變?nèi)『瞎?、巔頂疼痛取太沖等；治療胸腹部、背腰部病變的腧穴，多選取肘膝關(guān)節(jié)附近的腧穴，比如胃脘部不適取足三里、腹部脹滿取上巨虛等。

對(duì)于初學(xué)者，要強(qiáng)調(diào)循經(jīng)取穴，先辨識(shí)累及經(jīng)脈，一定是在該經(jīng)脈基礎(chǔ)上，再根據(jù)“越遠(yuǎn)越遠(yuǎn)”“越近越近”的原則選取腧穴。

2.2 循經(jīng)取穴常見誤區(qū)

2.2.1 可以選用病變經(jīng)脈上的所有腧穴 明確病變“經(jīng)脈”后，是不是該條經(jīng)脈所有的腧穴都可以納入選穴治療？

不可以。從“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”理論上來(lái)說(shuō)，病變經(jīng)脈上的所有腧穴，的確都可以納入選穴治療。但是，“所有”腧穴都納入選穴治療，這樣就沒有針對(duì)性，沒有章法可言。

2.2.2 可以選用病變經(jīng)脈上病變部位局部鄰近的腧穴 在病變經(jīng)脈上，在病變所在的局部、鄰近選穴治療，是循經(jīng)取穴嗎？

不是。這樣的選穴取穴，屬于近部取穴。初學(xué)者，要掌握近部取穴和循經(jīng)取穴的不同。選用病變部位局部、鄰近部位的腧穴治療，屬于近部取穴。病變局部、鄰近部位選穴治療，主要關(guān)注“部位”，凡是該“部位”的腧穴都可以納入，包括阿是穴。

繼續(xù)分析前面的例子。病變?cè)诙?，涉及的?jīng)脈包括手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)，取手少陽(yáng)三焦經(jīng)的耳門穴、足少陽(yáng)膽經(jīng)的聽會(huì)穴，都是近部取穴；病變?cè)诩珀P(guān)節(jié)外側(cè)，取手少陽(yáng)三焦經(jīng)的肩髎穴，也是近部取穴。

3 適合大二學(xué)生學(xué)習(xí)的循經(jīng)取穴內(nèi)涵

3.1 不納入病變經(jīng)脈上的特定穴應(yīng)用的學(xué)習(xí) 特定穴，是指具有特殊治療作用并按特定名稱歸類的經(jīng)穴，臨床運(yùn)用廣泛?！夺樉募滓医?jīng)》中頻繁使用的111 個(gè)腧穴中，特定穴就有93 個(gè)[7]。那么，在“循經(jīng)取穴”原則指導(dǎo)下，病變經(jīng)脈上的特定穴是否有專門的選用原則？

以五輸穴為例。五輸穴臨床常用，療效顯著?！峨y經(jīng)·六十八難》歸納五輸穴主治特點(diǎn)有“井主心下滿，滎主身熱，輸主體重節(jié)痛，經(jīng)主喘咳寒熱，合主逆氣而瀉”。初學(xué)者提問，《難經(jīng)》中五輸穴的運(yùn)用，是不是一種循經(jīng)取穴呢？因?yàn)槲遢斞ǘ嘉挥谥庀リP(guān)節(jié)以下，多用于治療身體上部疾病。大二學(xué)生在學(xué)習(xí)循經(jīng)取穴原則的時(shí)候，需要把五輸穴的運(yùn)用區(qū)分開來(lái)，五輸穴的應(yīng)用，是另外一個(gè)討論范疇。

推而廣之，對(duì)于初學(xué)者而言，特定穴的應(yīng)用，都將歸類到另外一個(gè)部分專門學(xué)習(xí)。

3.2 不納入他經(jīng)循經(jīng)取穴的學(xué)習(xí) 人體的經(jīng)脈并不是孤立的，經(jīng)脈之間有分支、絡(luò)脈相互溝通連絡(luò)，網(wǎng)布全身，形成了復(fù)雜的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)。病變經(jīng)脈的同名經(jīng)、表里經(jīng)、母子經(jīng)，與病變經(jīng)脈相互聯(lián)系，經(jīng)氣相通。同名經(jīng)、表里經(jīng)、母子經(jīng)上的腧穴，理論上可以納入循經(jīng)取穴的范疇，一些臨床專家對(duì)此也有相關(guān)闡述[8]。對(duì)于大學(xué)二年級(jí)學(xué)習(xí)經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)的初學(xué)者來(lái)說(shuō)，他經(jīng)“循經(jīng)取穴”，相對(duì)較難，宜作為課外了解內(nèi)容。

總之，循經(jīng)取穴的臨床實(shí)用，是臨床腧穴處方的基礎(chǔ)之一[9]。大二學(xué)生，學(xué)習(xí)經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)時(shí)，教學(xué)組有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合臨床實(shí)際、培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。其中，循經(jīng)取穴這個(gè)難點(diǎn)，是學(xué)生必須掌握的重要知識(shí)點(diǎn)。教學(xué)實(shí)踐中，教學(xué)組從循經(jīng)的“經(jīng)”，到經(jīng)上的“穴”，將以經(jīng)脈為綱領(lǐng)的腧穴學(xué)習(xí)，結(jié)合到患者病證累及經(jīng)脈的腧穴選用，嚴(yán)格概念、條分縷析、步步引導(dǎo)、厘清主次，將學(xué)習(xí)難點(diǎn)攻克下來(lái)，為后續(xù)的學(xué)習(xí)打好基礎(chǔ)。