董 浩 鄒 偉

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)出血，具有發(fā)病急驟、進展迅速、總體預(yù)后較差的特點，最常見病因為高血壓合并細(xì)小動脈硬化，該病常見于中老年人，患者多伴有高血壓病史，常于情緒激動或活動中突然發(fā)病，病情多于數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達到高峰，常有血壓升高、頭痛、嘔吐及不同程度的意識障礙，并可因腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝形成導(dǎo)致死亡。因此，在急性期進行規(guī)范有效的治療對于降低死亡率，改善預(yù)后及并發(fā)癥具有重要作用。中醫(yī)藥對于腦出血具有較好的療效，且在腦出血急性期的作用日益突顯，能夠減輕臨床癥狀，改善預(yù)后及并發(fā)癥，并可輔助術(shù)后、重癥患者治療?，F(xiàn)綜述如下。

1 腦出血病因病機及治療原則

腦出血可歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇。中醫(yī)學(xué)因其發(fā)病急驟，病情變化迅速與風(fēng)之善行數(shù)變相似，命名為中風(fēng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的主要病因是風(fēng)、火、痰、瘀、毒，病位是腦府，基本病機為血氣并走于上，血隨氣逆，夾雜痰、瘀、火上沖腦絡(luò)，導(dǎo)致腦絡(luò)破裂而發(fā)病，內(nèi)邪蓄積成毒，在治療上多采用清熱祛痰、活血化瘀之法［1］。

現(xiàn)代醫(yī)家繼承創(chuàng)新，提出許多新觀點。李奕等認(rèn)為急性腦出血以實證居多，與肝陽上亢、痰熱內(nèi)盛、痰濕蒙神、瘀血阻竅等有關(guān)，進而提出“通法”是關(guān)鍵治法［2］。黃培新認(rèn)為腦出血發(fā)病急驟，與風(fēng)善行而數(shù)變相關(guān)，與肝的生理特性相符，與厥陰風(fēng)木夾肝火上沖，破血妄行有關(guān)［3］。針對腦出血術(shù)后患者，指出病灶雖然已祛除，但仍有離經(jīng)之血、肝火余熱，仍可從肝論治。為臨床治療腦出血術(shù)后患者提供思路。腦水腫是導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡的關(guān)鍵因素，王小強等基于“玄府理論”指出“水毒”病機的重要性［4］，即腦玄府開闔通利障礙、血不利則為水，在治療上可輔以“開玄利水”法，解除腦內(nèi)“郁阻”狀態(tài)，減少腦內(nèi)瘀血、氣滯、水毒等因素，暢達營衛(wèi)、氣血、津液、神機。

由此可見，此病是多種因素導(dǎo)致的復(fù)雜的病理過程，其致病因素多相互交結(jié)，造成惡性循環(huán)。在治療中應(yīng)根據(jù)疾病的不同程度及發(fā)病時期調(diào)整祛邪側(cè)重，分清主次，如此才有利于提高療效，減輕患者的癥狀。

2 針灸療法

針灸療法可通過不同的刺灸方法刺激經(jīng)絡(luò)腧穴達到防治疾病的目的，具有應(yīng)用方便、經(jīng)濟安全等特點，可通過抑制炎性反應(yīng)及細(xì)胞凋亡、減輕腦水腫、改善腦循環(huán)等途徑干預(yù)繼發(fā)性損傷。

2.1 頭針法 又稱頭皮針，是在頭皮特定部位針刺的治療方法。十二經(jīng)脈中手足六陽經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)循于頭面，陰經(jīng)經(jīng)別合于其相表里的陽經(jīng)經(jīng)脈于頭項部，這些都說明頭面部是經(jīng)氣匯集的重要部位，與人體各部功能關(guān)系密切。邵文娜等采用頭穴叢刺（“百會”及“百會”左右兩側(cè)2 mm的“四神聰”）干預(yù)腦出血大鼠［5］，實驗表明頭穴叢刺可以在腦出血早期改善大鼠的神經(jīng)功能，降低腦組織含水量，抑制腦水腫，保護腦組織。鄒偉等采用針刺“百會”透“曲鬢”干預(yù)急性期腦出血大鼠，實驗表明針刺可改善腦出血大鼠神經(jīng)功能缺損癥狀，降低腦出血大鼠腦組織缺損評分，發(fā)揮腦保護作用，其機制可能為針刺可激活機體內(nèi)源性抗氧化通路，促進Nrf2、HO-1、NQO1的表達，拮抗氧化應(yīng)激損傷；抑制CD86、iNOS蛋白表達，減輕M1型小膠質(zhì)細(xì)胞造成的炎癥損傷；激活Shh通路，促進Smo、Gli1蛋白表達，抑制出血半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞凋亡［6-8］。陳秋欣等實驗指出針刺“百會”透“曲鬢”可減輕腦出血后炎性損傷，負(fù)調(diào)控TLR4/TRIF信號通路中TLR-4、TRIF、TRAM、NF-κB蛋白的表達；降低腦水含量，減輕血腫，促進腦出血大鼠血腫周圍腦組織HO-1、CD36蛋白的表達［9-11］。李丹等通過觀察腦出血大鼠的神經(jīng)細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)、凋亡變性的動態(tài)變化，認(rèn)為大鼠神經(jīng)功能恢復(fù)與針刺下調(diào) miR-34a-5p 有關(guān)［12］。綜上所述，“百會”透“曲鬢”針刺法橫跨足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、督脈三條陽經(jīng)，具有醒腦開竅、統(tǒng)調(diào)陽氣的作用，并可從炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、神經(jīng)細(xì)胞凋亡、血腫吸收方面減輕急性期腦出血大鼠腦組織病理損傷，為臨床采用頭針治療提供了實驗基礎(chǔ)及理論依據(jù)。

2.2 電針法 官偉康等采用電針“百會”“大椎”干預(yù)腦出血模型大鼠，結(jié)果表明電針治療后，腦出血大鼠腦組織明顯改善，出血灶范圍縮小、周圍水腫減輕，且神經(jīng)元細(xì)胞突觸更加豐富，突觸間隙較少；mTOR、P70S6K的mRNA與蛋白表達、P-P70S6K（Thr389）蛋白表達水平增加，其機制可能與電針調(diào)控mTOR/P70S6K信號通路，提高突觸相關(guān)蛋白的表達有關(guān)［13］，提示電針可通過改善腦出血突觸可塑性促進腦出血患者的康復(fù)。許文婷等采用“百會”“水溝”雙側(cè)“內(nèi)關(guān)”電針干預(yù)腦出血大鼠，實驗顯示不同頻率電針治療均可促進腦出血大鼠的神經(jīng)功能恢復(fù)，對腦出血區(qū)域的組織細(xì)胞形態(tài)具有改善作用，且50 Hz高頻率電針刺激較2、15 Hz低頻率的作用更佳［14］，其機制可能與調(diào)控血腫腦組織Ngb表達及NLRP3信號通路有關(guān)，為臨床提高電針療效提供思路。

2.3 項針法 腦出血后常出現(xiàn)吞咽困難，主要由假性或真性延髓性麻痹所致?；颊叱Ｐ璨灞秋暪芏ＷC飲食的攝入量，且易出現(xiàn)吸入性肺炎，導(dǎo)致住院時間延長，甚至危及生命。項針法治療本病效果較好，能夠直達病所，提高患者生活質(zhì)量。1）于氏項針（“風(fēng)府”、雙側(cè)“風(fēng)池”及其左右各1 cm處各取兩穴）由于致順提出，是于氏頭針功能區(qū)之一，其直下是延髓，為支配吞咽運動的中樞，針刺此區(qū)可緩解血管痙攣，促進血液循環(huán)及腦干傳導(dǎo)和反射通路的修復(fù)和重建，增強效應(yīng)器的反應(yīng)，臨床應(yīng)用于治療假性延髓性麻痹。同時配合康復(fù)訓(xùn)練能夠改善舌肌、咽喉部肌群的活動性和協(xié)調(diào)性，進一步促進患者恢復(fù)［15］。2）腦出血重癥患者可采用“交叉電項針”（選取“風(fēng)池”和“翳風(fēng)”）治療，對于重癥腦出血后氣管切開患者，能夠縮短封管時間，改善肺部的換氣功能，增強咳嗽反射功能［16］。在治療腦出血合并機械通氣的患者方面，“交叉電項針”可以改善動脈血氣相關(guān)指標(biāo)，減輕呼吸衰竭的程度，減少機械通氣的時間，提高撤機成功率，降低呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率。這為針灸治療危重癥提供了新的思路［17］。通過對腦出血后咳嗽反射障礙豚鼠的實驗觀察，“交叉電項針”能夠提高CCnt，縮短咳嗽潛伏期，最大限度地刺激延髓咳嗽反射中樞，促進咳嗽反射的重塑。在安全性方面，實驗顯示交叉電項針對血紅細(xì)胞、血紅蛋白、肝腎功能、心肌酶、心臟等無影響［18］。電項針（正極接“風(fēng)池”，負(fù)極接“供血”）由高維濱創(chuàng)立，具有興奮網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，改善椎-基底動脈系統(tǒng)血液循環(huán)的作用，采用疏波脈沖電流刺激可以產(chǎn)生神經(jīng)沖動，促進受損的神經(jīng)反射重新建立。實驗表明，急性期腦出血大鼠神經(jīng)功能缺損改善，大鼠腦組織中HO-1、Nrf2、NQO1表達提高，可抑制腦水腫，調(diào)控氧化應(yīng)激反應(yīng)，提示電項針可以減輕腦出血后繼發(fā)性損傷，改善腦出血后腦功能［19-20］。

2.4 腧穴配伍 韓佳煒等觀察針刺“水溝”“內(nèi)關(guān)”對大鼠腦出血急性期神經(jīng)細(xì)胞凋亡的影響，實驗表明針刺“水溝”“內(nèi)關(guān)”能改善大鼠神經(jīng)功能缺損體征，降低腦組織Caspase-3、Caspase-9蛋白表達，提高血腫周圍腦組織腦紅蛋白（NGB）表達，增加神經(jīng)細(xì)胞對氧的攝取，抑制線粒體對Cyt-C的釋放，減少細(xì)胞凋亡級聯(lián)反應(yīng)的激活［21-22］，提示針刺有望成為拮抗腦出血后繼發(fā)損傷的途徑之一。夏士濤等根據(jù)“各補其滎而通其俞”的治療原則，在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上采用“補滎通俞”針刺法治療腦出血急性期偏癱患者，選取手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)的滎穴、輸穴，結(jié)果治療后患者意識好轉(zhuǎn)，患側(cè)肢體肌力明顯改善，血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）降低［23］，表明盡早采用針刺干預(yù)腦出血患者，對神經(jīng)功能恢復(fù)具有促進作用，且“補滎通俞”針刺法對以半身不遂為主要臨床表現(xiàn)的急性期腦出血患者的恢復(fù)更具優(yōu)勢。

3 中藥方劑

腦出血的基本病機為“風(fēng)、痰、火、瘀、毒”等病理產(chǎn)物導(dǎo)致痰火互結(jié)，氣血上沖頭部，充溢血脈?；诖?，現(xiàn)代醫(yī)家多采用下法、消法、清法治療。同時，隨著對組方原理、配伍規(guī)律、復(fù)方效用及生產(chǎn)工藝、劑型改進等的研究不斷深入，中藥劑型及安全有效的處方不斷更新及增加。

3.1 單味中藥 姜楠用頻數(shù)分析對中藥用藥規(guī)律進行分析得出在急性期中醫(yī)藥治療以清熱涼血祛瘀為主，兼用瀉下、開竅、止血等藥，核心中藥有大黃、赤芍、石菖蒲、生地黃、三七、牡丹皮、水蛭、瓜蔞［24］。丁敏芮等基于《中華醫(yī)典5.0》數(shù)據(jù)挖掘認(rèn)為中風(fēng)急性期重要治則治法為暢達氣機，可配伍麝香、龍腦等芳香輕宣、開竅醒神藥物以提高療效［25］。許盈等系統(tǒng)評價化瘀通竅中藥治療高血壓腦出血，結(jié)果化瘀通竅中藥能夠促進血腫吸收，改善炎癥反應(yīng)，修復(fù)并保護神經(jīng)功能；與單純常規(guī)治療相比，二者聯(lián)合使用對改善總有效率與神經(jīng)功能缺損及殘余腦血腫量效果更佳，且安全性尚可［26］。王新志治療腦出血采用活血止血、破血止血、活血利水的方法?；凇吧喜∠氯?、腦病胃治”的學(xué)術(shù)思想，中風(fēng)急性期重視通腑化痰，常用膽南星、枳實、大黃等；針對卒中后相關(guān)肺炎，注意培護脾土；根據(jù)藤類藥多可祛外風(fēng)、平肝、活血、通利關(guān)節(jié)的特點，治療時重視藤類藥使用，如雞血藤、絡(luò)石藤、石楠藤等［27］。王國強等采用清熱通腑中藥內(nèi)服灌腸聯(lián)合應(yīng)用治療急性腦出血伴中樞性高熱患者，結(jié)果顯示此類中藥能夠降低炎性細(xì)胞因子表達水平，延緩病情發(fā)展，提高降溫效果，療效較單純西醫(yī)治療更具優(yōu)勢［28］。韓葉萍等采用清熱解毒、理氣通腑中藥灌腸治療腦出血發(fā)熱患者，結(jié)果與溫鹽水相比，中藥灌腸的退熱起效更快、完全退熱時間更早、維持退熱效果更持久［29］，提示中藥灌腸可作為腦出血發(fā)熱的一種補充治療方法。

3.2 自擬方劑 陳心怡等基于“水瘀互結(jié)”的病機特點，自擬消瘀通腑湯（三七、川牛膝、生大黃、茜草、蒲黃、益母草、澤蘭、全瓜蔞、膽南星、甘草）治療腦出血急性期痰熱腑實證患者，結(jié)果表明該方對患者的神經(jīng)功能、顱內(nèi)血腫及異常血液流變學(xué)指標(biāo)具有改善作用，且無明顯毒副作用［30］。王宇等自擬腦府消瘀湯（丹參、白芷、川芎、當(dāng)歸、桃仁、防風(fēng)、白芍、紅花、僵蠶、全蝎、蜈蚣）治療急性腦出血患者，結(jié)果提示該方對患者腦部血流、缺血癥狀具有改善作用，并可降低血清CCCK-18、干擾素-γ水平，有利于患者預(yù)后［31］。李嬌健等采用大黃蛭丹湯（大黃、水蛭、黃芩、石菖蒲、地龍、丹參、膽南星）治療高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后患者，結(jié)果表明其可改善患者神經(jīng)功能，減小血腫體積，加快血腫消失速度，對患者術(shù)后炎癥反應(yīng)、病情好轉(zhuǎn)具有積極作用［32］。由此可見，中醫(yī)下法、消法、清法的使用能夠減輕腦出血患者的神經(jīng)功能缺損癥狀，縮小血腫體積、抑制炎癥反應(yīng)，有利于病情及預(yù)后好轉(zhuǎn)。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)治療聯(lián)合應(yīng)用，療效更佳。而在適應(yīng)病證上，下法多用于病勢急迫，形癥俱實；消法主要針對邪堅病固，虛實夾雜。

3.3 中藥制劑 隨著制藥工業(yè)的發(fā)展，劑型逐漸豐富，如注射液、口服液等。1）口服液具有劑量較少、服用方便的優(yōu)點。如血府逐瘀口服液可調(diào)控血小板、D-二聚體水平，降低患者下肢DVT的發(fā)生率，抑制血栓形成，對患者機體凝血系統(tǒng)狀態(tài)具有改善作用，可應(yīng)用于長期臥床的腦出血患者預(yù)防血栓［33］。腦血疏口服液能夠降低高血壓性腦出血患者的血壓，改善其血腫體積、血腫周圍水腫量，促進神經(jīng)功能缺損恢復(fù)［34］。段佳鈺等研究認(rèn)為腦血疏口服液可用于腦出血急性期的治療，在恢復(fù)期使用可有效降低神經(jīng)功能缺損，減少二次腦損傷，對血腫體積吸收具有促進作用且聯(lián)合使用腦血疏口服液療效可能更佳。但尚不能肯定性評價其安全性［35］。2）注射液亦稱針劑，具有劑量準(zhǔn)確、藥效迅速的特點。朱海英等采用醒腦靜注射液治療急性高血壓性腦出血患者，治療后患者纖維蛋白原（Fib）水平上調(diào)，TNF-α、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）、神經(jīng)元特異性烯化酶（NSE）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）水平降低，表明醒腦靜注射液能夠減輕患者神經(jīng)功能缺損，抑制炎癥反應(yīng)［36］。王柳丁等系統(tǒng)評價醒腦靜注射液治療腦出血并發(fā)腦心綜合征，結(jié)果表明其在改善患者的心電圖、心肌酶與心功能方面具有一定優(yōu)勢，對神經(jīng)功能恢復(fù)具有促進作用，但不能充分評估其安全性，仍需大規(guī)模、高質(zhì)量、多中心RCT研究［37］。王敏等對醒腦靜注射液治療腦出血的系統(tǒng)評價/Meta分析再評價，認(rèn)為聯(lián)合使用醒腦靜注射液的腦出血患者的有效率、美國國立衛(wèi)生研究院量表（NIHSS）評分、神經(jīng)功能缺損量表（CSS）評分方面優(yōu)于西藥或常規(guī)治療組，可促進腦血腫吸收，降低格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分，對治療腦出血具有一定療效，安全性良好。但相關(guān)系統(tǒng)評價證據(jù)的方法學(xué)質(zhì)量和結(jié)局指標(biāo)的可靠程度均較低，且未結(jié)合中醫(yī)辨證論治［38］。石丹丹等基于真實世界研究觀察使用醒腦靜注射液的腦出血患者的特點，結(jié)果表明人群特征以中老年居多，且男性多于女性，冬春時節(jié)發(fā)病較高，常與糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑、心血管藥物等聯(lián)用。臨床用藥與腦出血治療指南符合。此研究發(fā)揮了真實世界研究在中藥安全性評價、中醫(yī)藥臨床定位、作用規(guī)律等方面的作用，可供臨床醫(yī)師治療參考［39］。鐘勇等在靜脈滴注依達拉奉注射液的基礎(chǔ)上加用銀杏葉提取物注射液治療急性腦出血患者，結(jié)果提示該方可降低IL-6、hs-CRP、TNF-α水平與NIHSS、CSS評分，并無嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示二者聯(lián)合使用可降低炎性因子水平，改善炎性損傷，促進神經(jīng)功能恢復(fù)［40］。

3.4 經(jīng)典方劑 腦出血急性期腦損傷患者采用安宮牛黃丸加減治療，患者單項癥狀積分（頭暈、頭痛、嘔吐、意識障礙）降低，腦鈉肽水平、格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分提高，不良反應(yīng)發(fā)生率低［41］。王鵬程等對犀角地黃湯輔助治療腦出血系統(tǒng)評價，此方可較好保護患者神經(jīng)功能，減輕腦出血對預(yù)后生活和工作能力的影響，降低患者死亡風(fēng)險［42］。但納入文獻未報道腦出血的血腫體積變化、二次出血及腦出血后的癲癇、抑郁、焦慮、疼痛。在未來研究中應(yīng)關(guān)注影像學(xué)結(jié)果、死亡率及藥物長期療效。

4 結(jié)語

中醫(yī)藥對于腦出血具有較好的療效，能夠改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀，減輕并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，對病情好轉(zhuǎn)具有促進作用，但仍存在一些不足，其一是目前針刺治療急性期腦出血大多為動物實驗，且已證實針刺可通過多種途徑干預(yù)急性腦出血，但缺少相應(yīng)的臨床研究，由于腦出血發(fā)病急驟，病情進展迅速，何時介入，如何在臨床中操作，開展大樣本的隨機對照試驗是今后需要思考的問題；另外，在腧穴的選擇上可根據(jù)針灸特色的經(jīng)絡(luò)辨證論治體系優(yōu)化針灸治療方案。其二是腦出血的病理復(fù)雜，其繼發(fā)損傷常相互影響，在今后的中醫(yī)藥作用機制研究中可探討多個損傷機制的相互作用，完善其內(nèi)在聯(lián)系。三是在療效評價方面缺少影像學(xué)檢查及對預(yù)后、死亡率的觀察。在未來的臨床觀察中應(yīng)探討所選治療方法對上述指標(biāo)的影響；另外，自發(fā)性腦出血幸存者常伴有不同的情感、神經(jīng)精神癥狀，但目前對此方面的研究較少，在后續(xù)研究中應(yīng)關(guān)注其與腦出血的關(guān)系及中醫(yī)藥治療方法的改善情況。四是在臨床治療時應(yīng)更有針對性地觀察治療方法對急性期腦出血發(fā)揮作用的時間點，對于不同癥狀，篩選療效更佳的治療方案，建立新療法。五是目前研究多集中于中醫(yī)藥改善腦出血癥狀方面，對于預(yù)防腦出血危險因素的研究較少，故可基于中醫(yī)學(xué)“治未病”理論，建立具有中醫(yī)藥特色的腦出血預(yù)防方案。

隨著中醫(yī)學(xué)的全面發(fā)展，中醫(yī)藥治療手段的獨特優(yōu)勢將進一步得到發(fā)揮，為臨床治療腦出血作出新的貢獻。