陳 強(qiáng) 嚴(yán)寧娟 霍黎生

（1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710004；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

肛周壞死性筋膜炎是一種早期診斷困難，進(jìn)展迅速的嚴(yán)重感染性疾病，如果治療不及時(shí)，可導(dǎo)致膿毒血癥及多臟器衰竭，一旦診為肛周壞死性筋膜炎，必須進(jìn)行積極的局部治療和全身治療。其治療原則是早期外科切開(kāi)引流，徹底清除局部壞死組織，應(yīng)用大劑量廣譜抗生素，積極予以營(yíng)養(yǎng)支持治療［1］。對(duì)于本病，目前中醫(yī)尚無(wú)明確統(tǒng)一的命名，相當(dāng)于“銳疽”“鸛口疽”“赤施”“爛疔”“臟毒”“便毒”“橫疽”“懸癰”“坐馬癰”“肛周毒疔”等［2］，亦缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的中醫(yī)證治方案。若拘泥于“反對(duì)濫用針刀”很可能貽誤病機(jī)，毒邪蔓延擴(kuò)散，危殆不治。由于本病屬于陰證或半陰半陽(yáng)證，須及早診治，截毒傳變，防邪入臟。而護(hù)場(chǎng)屬于使邪氣不至于深陷或擴(kuò)散而形成的局部作腫范圍［3］，具有防御、約束毒邪之功，但是目前護(hù)場(chǎng)在本病證治方面的意義并未明確提出。本文旨在通過(guò)分析護(hù)場(chǎng)及其與肛周壞死性筋膜炎之間的關(guān)系，探討護(hù)場(chǎng)在本病證治中的臨床意義。

1 護(hù)場(chǎng)及其與肛周壞死性筋膜炎的關(guān)系

護(hù)場(chǎng)最早見(jiàn)于《證治準(zhǔn)繩·疔瘡》“凡生疔瘡……疔之四周赤腫，名曰護(hù)場(chǎng)，可治……疔之四周無(wú)赤腫，名曰不護(hù)場(chǎng)，不可治”?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》謂“一疔之外別生一小瘡，名曰應(yīng)候；四圍赤腫而不散漫者，名曰護(hù)場(chǎng)”。隨著中醫(yī)外科的發(fā)展，護(hù)場(chǎng)已不囿于有形可征的瘡周區(qū)域，更多側(cè)重于調(diào)動(dòng)全身正氣約束、抵抗病邪的能力，護(hù)場(chǎng)的臨床應(yīng)用不限于疔瘡，已涉及慢性難愈性皮膚潰瘍、惡性腫瘤［4］、皮膚膿腫［5］、宮頸人乳頭狀瘤病毒感染［6］等病。有形可征的瘡周區(qū)域?yàn)橛行巫o(hù)場(chǎng)，而調(diào)動(dòng)全身正氣約束、抵抗病邪的能力則為無(wú)形護(hù)場(chǎng)，二者相互影響、密切相關(guān)。有形護(hù)場(chǎng)是無(wú)形護(hù)場(chǎng)的外在表現(xiàn)，若其功能失司，毒邪可侵及無(wú)形護(hù)場(chǎng)；無(wú)形護(hù)場(chǎng)防御功能失司，有形護(hù)場(chǎng)必呈破防之勢(shì)。

肛周壞死性筋膜炎初起肛周多見(jiàn)紅斑、水皰，或黑色壞死組織，疼痛劇烈難忍或疼痛不顯，破潰后多見(jiàn)灰黑色水狀膿液，奇臭難聞，難潰難斂，嚴(yán)重者多伴有全身癥狀。本病瘡形散漫，瘡色較黑，屬于“肛疽”，“疽者，結(jié)陷于內(nèi)，陰毒之氣也，其腫不高，其痛不甚，其色沉黑……甚有瘡毒未形而精神先困，七惡迭見(jiàn)”［7］。由于《瘍科心得集》謂“外證雖有一定之形，而毒氣之流行亦無(wú)定位”，護(hù)場(chǎng)衛(wèi)御失司，毒邪輕則流竄旁處，重則內(nèi)陷臟腑，護(hù)場(chǎng)防御功能如常則可約束毒邪，使其移深居淺，促使病機(jī)由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)、由逆轉(zhuǎn)順，改善預(yù)后。

2 護(hù)場(chǎng)的辨證應(yīng)用

判護(hù)場(chǎng)強(qiáng)弱對(duì)本病至關(guān)重要，具體可通過(guò)觀瘡識(shí)膿而知有形護(hù)場(chǎng)，別神、病灶而識(shí)無(wú)形護(hù)場(chǎng)。有形護(hù)場(chǎng)與無(wú)形護(hù)場(chǎng)是辯證統(tǒng)一的，既要見(jiàn)微知著，亦須整體把握，通過(guò)判斷護(hù)場(chǎng)以知陰陽(yáng)，明順逆，斷病機(jī)，盡早論治。

2.1 瘡形膿液識(shí)有形護(hù)場(chǎng) 肛周壞死性筋膜炎初起瘡形“根盤(pán)平塌、散漫不收”，《外科選要》謂“腫起堅(jiān)硬膿稠者，瘡疽之實(shí)也；腫下軟漫膿稀者，瘡疽之虛也”。同時(shí)瘡色黯黑多為惡證，《瘍科心得集》謂“瘡黑，一惡也”，《外科發(fā)揮》亦謂“若黑若紫，則火極似水之象，乃其腎水已竭，精氣枯涸也，決不治”。

膿質(zhì)、膿色、膿味可決氣血盛衰、善惡逆從［8］。膿乃氣血所化，如《素問(wèn)·生氣通天論》謂“營(yíng)氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”“血之為性，溫則流行，寒則凝滯，寒傷營(yíng)血，凝澀不運(yùn)，衛(wèi)氣郁阻，蓄而為熱，熱盛則肉腐為膿”［9］，膿液多見(jiàn)稀薄、臭穢、紫黑，該特征是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)［10］，通過(guò)膿質(zhì)、膿色、膿味亦可知?dú)庋⑺?、順逆轉(zhuǎn)歸。膿質(zhì)稀薄多責(zé)于氣血虛弱，《外科證治全生集·癰疽總論》謂“紫黯不明者，氣血不充，不能化毒成膿也。膿色濃濃者，氣血旺也；膿色清淡者，氣血衰也”。膿色紫黑，護(hù)場(chǎng)衛(wèi)御失司，毒邪入臟，病勢(shì)危重，“如黃白質(zhì)稠，色澤鮮明，為氣血充足，最是佳象……如膿色綠黑稀薄，為蓄毒日久，有損筋傷骨之可能”［3］，《醫(yī)宗金鑒》亦謂“稠黃氣實(shí)虛稀白，粉漿污水定難生”［11］。膿味臭穢難聞多屬逆證，“略帶腥味者，其質(zhì)必稠，大多是順證現(xiàn)象；膿液腥穢惡臭者，其質(zhì)必薄，大多是逆證現(xiàn)象”［3］。因膿析證，肛周壞死性筋膜炎毒邪蔓延責(zé)于護(hù)場(chǎng)失司，難以收束毒邪、托毒外出，以致毒邪隨時(shí)有蔓延深陷之危。而正氣難在短期得扶，應(yīng)速祛其邪，以免毒邪走竄，衍生逆證。

2.2 病灶神志別無(wú)形護(hù)場(chǎng) “紫黑膿稀多臭穢，若見(jiàn)七惡定知亡”［11］，即不能囿于判斷有形護(hù)場(chǎng)，更須注重?zé)o形護(hù)場(chǎng)。無(wú)形護(hù)場(chǎng)防御失司，毒邪易于流行傳變，輕者走竄他處，諸如腹部、前陰、股部，病位較深者多累及皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉［12］以及直腸肛管周圍間隙。針對(duì)“毒氣流行”可采用“手指試驗(yàn)”，即局麻作用下在病變區(qū)域做一2 cm左右小切口，若手指能輕易沿組織間隙鈍性分離皮下組織與深筋膜，肉眼可見(jiàn)暗灰色壞死筋膜、有“洗肉水樣/洗碟水樣”惡臭膿液且無(wú)明顯出血即可診斷本病［13］。

無(wú)形護(hù)場(chǎng)破防，邪毒內(nèi)陷于臟腑，神志異常較為常見(jiàn)，輕則少神，重則昏迷，《瘍科心得集》謂“發(fā)于臟者……其形平塌，膿水清稀，或致臭敗，神色疲憊，陰也”。若病勢(shì)加重，毒邪內(nèi)陷，多見(jiàn)昏迷、神志不清，“故毒入于心則昏迷”［14］“火陷者……火邪反陷入營(yíng)，漸致神迷，發(fā)痙發(fā)厥。干陷者……漸致神識(shí)不爽，有內(nèi)閉外脫之象。虛陷者……惡谷日減，形神俱削，漸有腹痛便泄寒熱，宛似損怯變象”［14］。而五善神志多以“動(dòng)息自寧，飲食知味……面色光亮……神氣精明，語(yǔ)言清朗……身體和平，起居如常”［14］為特征。所以無(wú)形護(hù)場(chǎng)須重視辨神，“得神者昌，失神者亡”，失神之際即須緊急救治，以免再逆促命期。失神轉(zhuǎn)為得神亦是正氣來(lái)復(fù)、護(hù)場(chǎng)恢復(fù)的主要特征。

3 護(hù)場(chǎng)的證治應(yīng)用

護(hù)場(chǎng)防御圍聚功能失司，毒邪隨時(shí)有蔓延深陷之虞，應(yīng)速予針刀，予邪氣以出路；邪去之后，護(hù)場(chǎng)虛衰，毒邪仍有擴(kuò)散蔓延之虞，宜早用托法促其護(hù)場(chǎng)形成。同時(shí)有形護(hù)場(chǎng)衛(wèi)御功能失司，往往易于轉(zhuǎn)逆為順，若無(wú)形護(hù)場(chǎng)破防則病情危殆。急則治其標(biāo)，緩則治其本，祛邪亦是扶正，扶正亦是祛邪。祛邪不外“開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府”?！端貑?wèn)·五常政大論》謂“汗之則瘡已”，針刀、托法亦是“汗”法，急則速予針刀以祛其邪，邪去則用托法，以顧護(hù)場(chǎng)，促其陽(yáng)長(zhǎng)陰消。

3.1 速予針刀祛邪 肛周“乃至陰之所，血亦罕來(lái)，藥力少至，當(dāng)用外治”［14］，外治首推“汗”之變法針刀［15］，其雖有損經(jīng)傷絡(luò)之弊，但可速祛其邪，邪去則易于扶正，也是本病由逆轉(zhuǎn)順、緩解中毒癥狀的根本［16］。臨證多以鈹針或手術(shù)刀切開(kāi)排膿，《醫(yī)宗金鑒》謂“鈹針末如鋒銳，以取大膿”［11］“刀口勿嫌闊大，取膿易盡而已。凡用刀時(shí)，深則深開(kāi)，淺則淺開(kāi)，慎勿忽略”［14］，以徹底清除壞死組織、最大限度地引流通暢為原則。對(duì)于毒邪蔓延至肛門(mén)直腸周圍間隙者，處理內(nèi)口的同時(shí)須注重周圍間隙的引流，病變區(qū)域多以放射狀多切口，各切口之間掛線引流［17］，即清創(chuàng)引流的同時(shí)最大限度地保護(hù)皮橋組織，減少術(shù)后植皮的可能，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。

3.2 早用托法顧護(hù)場(chǎng) 針刀切開(kāi)去膿，余邪未盡，徑用汗法則易傷津耗液，如《傷寒論》第85條“瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙”，正虛余邪未盡，托法可托毒外出，防止毒入附延骨髓，其亦是“汗”之變法，“治瘡瘍，治表不云發(fā)汗而曰托里，治里不云攻下而曰疏通，治經(jīng)絡(luò)不云疏通而云和營(yíng)衛(wèi)”［7］。由于有形之血不能速生，氣為血之母，益氣亦是補(bǔ)血，益氣重在調(diào)和脾胃，兼顧解肌和營(yíng)、清熱解毒，“已成不起更無(wú)膿，堅(jiān)硬不赤或不疼，膿少清稀口不斂，大補(bǔ)氣血調(diào)營(yíng)衛(wèi)。佐以祛毒行滯品”［11］。由于托法能散、能腐、能潰、能斂［18］的特點(diǎn)，應(yīng)貫穿于肛周壞死性筋膜炎治療始終，余毒未盡之時(shí)以透托，生肌長(zhǎng)肉之際以補(bǔ)托。

托法用藥往往重用黃芪以顧護(hù)場(chǎng)，其性味甘，甘則能緩能補(bǔ)，益氣可托毒外出，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“氣味甘，微溫……主癰疽，久敗瘡，排膿止痛”，《靈樞·邪氣臟腑病形篇》謂“陰陽(yáng)形氣俱不足……而調(diào)以甘藥”。氣虛易致“營(yíng)氣不從”，和營(yíng)須補(bǔ)氣，如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》謂“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”，《金匱要略方論本義》謂“黃芪桂枝五物湯，在風(fēng)痹可治，在血痹亦可治也，以黃芪為主固表補(bǔ)中”。本病邪去之后，瘡面外露，易受到風(fēng)邪侵襲，黃芪可固表御邪。兼之護(hù)場(chǎng)失司，瘡口難斂難愈，黃芪可益氣健脾，收斂生肌，“若潰后肌肉不生，膿水清稀，宜補(bǔ)脾胃”［14］。

托法須和營(yíng)行滯，慎用寒涼，以防凝閉澀滯?！叭粢哑茲?，臟腑既虧，飲食少進(jìn)，一毫冷藥吃不得，須用和營(yíng)扶脾”［14］。和營(yíng)行滯貴在補(bǔ)血活血，活血不離辛散通絡(luò)之品，如《傷寒論》351條“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。針刀切開(kāi)之后，毒邪仍有入絡(luò)之虞，徑投辛散之品難免傷津耗液，多以行滯通絡(luò)、能散能破的皂角刺、白芷、穿山甲?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》謂“皂刺，凡癰疽未破者，能開(kāi)竅；已破者，能引藥達(dá)瘡所”。白芷性溫，和利血脈，《本草經(jīng)百種錄》謂“凡驅(qū)風(fēng)之藥，未有不枯耗精液者，白芷極香，能驅(qū)風(fēng)燥濕，其質(zhì)又極滑潤(rùn)，能和利血脈，而不枯耗”。穿山甲消腫潰堅(jiān)、托毒潰膿，亦有活血通經(jīng)之功［19］。

4 病案舉隅

患某，男性，72歲，主訴肛門(mén)局部疼痛難忍7 d，行走困難，神志淡漠，伴有心慌，無(wú)明顯氣短，?？茩z查（截石位）肛周9～11點(diǎn)外約1 cm可見(jiàn)2 cm×2 cm大小破潰創(chuàng)面，瘡形散漫，上浮黑色痂皮樣組織，按之無(wú)明顯波動(dòng)感。陰囊皮膚較紅，未見(jiàn)腫脹，雙側(cè)腹股溝皮膚未見(jiàn)紅斑、丘疹。入院局麻作用下“手指試驗(yàn)”陽(yáng)性，可探及病灶至內(nèi)外括約肌間隙，并波及會(huì)陰中心腱方向。肛門(mén)直腸指診齒線6點(diǎn)凹陷，結(jié)合專科檢查初步考慮肛周壞死性筋膜炎、肛周膿腫。入院心電圖示心房撲動(dòng)，血常規(guī)：WBC：6.04×109/L、NEUT%：87.24%，超敏C反應(yīng)蛋白：50 mg/L，PCT：17.93 ng/mL，肝腎功：TP 58.2 g/L、ALB 26.5 g/L、GLU 19.19 mmol/L，電解質(zhì)：Mg2+1.03 mmol/L。全麻下行急診手術(shù)，清除壞死組織，可見(jiàn)大量血栓，感染區(qū)域采用主灶切開(kāi)，對(duì)口引流的原則。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，予以亞胺培南、奧硝唑抗感染治療，人血白蛋白支持治療，胰島素控制血糖。刻診：失神心悸，口中和，局部創(chuàng)面黯黑，舌淡紅，脈沉弱，證屬陰瘡。以透膿散合當(dāng)歸補(bǔ)血湯，方藥如下：黃芪60 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，皂角刺10 g，乳香10 g，天花粉10 g，白芷8 g。10劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚餐后分服。10劑后，患者神志清楚，活動(dòng)自如，無(wú)心悸，創(chuàng)面肉芽新鮮，原方去天花粉，合以四君子湯，方藥如下：黃芪60 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，皂角刺10 g，乳香10 g，白芷8 g，黨參12 g，生白術(shù)15 g，茯苓10 g，炙甘草6 g。10劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚餐后分服。70 d后復(fù)診創(chuàng)面愈合。

按：理化檢查未回報(bào)時(shí)即診斷本病，主要依靠觀察有形護(hù)場(chǎng)相關(guān)的瘡形、膿質(zhì)、膿色、膿味，無(wú)形護(hù)場(chǎng)相關(guān)的病灶范圍、神志，瘡形散漫無(wú)頭、瘡色黯黑，膿液稀薄、紫黑、臭穢，手指試驗(yàn)陽(yáng)性，伴有少神、心悸、無(wú)發(fā)熱，均提示有形護(hù)場(chǎng)、無(wú)形護(hù)場(chǎng)破傷，毒邪已呈蔓延、內(nèi)陷于臟之勢(shì)。邪盛正衰之際急需力挽狂瀾，而針刀可速予毒邪出路，防其內(nèi)陷傳變。邪去之后亟須重建護(hù)場(chǎng)，以杜余邪蔓延，早期以透托的透膿散，重用黃芪扶正托毒，佐以白芷、皂角刺和營(yíng)行滯。膿盡之后側(cè)重補(bǔ)托，強(qiáng)健護(hù)場(chǎng)，收斂生肌。

5 結(jié)語(yǔ)

治外必本于內(nèi)，司外可揣內(nèi)。護(hù)場(chǎng)貫穿于肛周壞死性筋膜炎的辨證施治，應(yīng)注重有形護(hù)場(chǎng)與無(wú)形護(hù)場(chǎng)的統(tǒng)一，以護(hù)場(chǎng)而知病邪深淺、邪正盛衰、善惡順逆。由于本病陰證或半陰半陽(yáng)者多見(jiàn)，伴有“七惡”者更是病情危殆，如“紫黑膿稀多臭穢，多見(jiàn)七惡定知亡”［11］，“若能飲食知味美，二遍調(diào)和尚可療。按法施治應(yīng)手效，陽(yáng)長(zhǎng)陰消自可調(diào)”［11］。所以應(yīng)在有形護(hù)場(chǎng)防御失司之時(shí)盡早論治，避免邪犯無(wú)形護(hù)場(chǎng)。無(wú)形護(hù)場(chǎng)衛(wèi)御失司者，應(yīng)結(jié)合全身情況特別是五善七惡癥狀判斷預(yù)后，緊急救治。同時(shí)護(hù)場(chǎng)的證治應(yīng)用應(yīng)注重祛邪與扶正、標(biāo)本緩急的辯證統(tǒng)一。