董 玲 趙雪晴 盧慧娜 何素蓉 陳啟雄 曹 霞

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

哮喘是由多種細胞和細胞組分共同參與的氣道炎癥疾?。?］，可導致氣道高反應性，引起氣道痙攣及可逆性的氣流受限［2］。臨床表現(xiàn)為咳嗽、氣促、胸悶、喘息等癥狀［3］。如診治不及時，疾病反復發(fā)作，可能會造成氣道重塑及不可逆的氣流受限［4］，從而難以治愈。目前西醫(yī)采用抗炎、解痙等方法來緩解癥狀和控制病情，但受不良反應等綜合因素影響，仍有部分患兒的病情控制欠佳，嚴重影響其學習和生活［5］。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療哮喘具有悠久的歷史，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，但后世醫(yī)家多采用臟腑經(jīng)絡辨證、證素辨證體系進行治療。然而疾病發(fā)生發(fā)展是一個錯綜復雜的過程，隨著上述辨證體系不斷細化，內(nèi)容復雜煩瑣，使得初學者難以快速掌握其證治規(guī)律。近代經(jīng)方大師胡希恕先生提出的六經(jīng)辨證理論，即六經(jīng)來自八綱，將病位分為表、里、半表半里；病性分為陰陽、寒熱、虛實，其中陰陽為總綱。三個病位、兩個病性就形成了“六經(jīng)”。太陽、少陰分別為在表的陽證、陰證；陽明、太陰為在里的陽證、陰證；少陽、厥陰為在半表半里的陽證、陰證。俞根初曰“以六經(jīng)鈐百病，為確定之總訣”。明確指出掌握了辨陰陽表里就等于掌握了疾病的核心辨證體系。先辨病位，再辨病性，繼辨方證的胡希恕經(jīng)方理論，給我們樹立了一個簡明、實用且完整的體系，方便臨床醫(yī)生學習掌握。受其啟發(fā)，筆者嘗試以胡希恕教授六經(jīng)辨證理論為依據(jù)，同時結(jié)合小兒獨特的生理病理特點，立法指導兒童哮喘急性發(fā)作的診療及用藥，取得滿意療效，現(xiàn)將臨床辨治體會及驗案介紹如下，以供參考。

1 小兒生理病理特點

凡具有上升、明亮、溫熱、興奮等特性的事物及現(xiàn)象，都屬于陽［6］。小兒為“純陽之體”，具有生機蓬勃、發(fā)育迅速［7］的生理特點，具有陽性屬性。胡老認為正邪相爭所致患病人體表現(xiàn)出一系列相對亢進、興奮、發(fā)揚等特征的癥狀反應，即稱之為陽證。《宣明方論·小兒門》云“大概小兒病者純陽，熱多冷少也”。小兒一旦患病，正氣六氣皆從火化，外感內(nèi)傷以熱性病證為多見，常表現(xiàn)出陽熱之象，故小兒易出現(xiàn)實、熱證，屬于陽證范疇。因此，基于其獨特的生理和病理特點，筆者臨證中觀察小兒哮喘急性發(fā)作期以“三陽”病變者最為多見。

2 小兒哮喘急性發(fā)作期三陽辨治理論依據(jù)

2.1 從太陽辨治 肺為“華蓋”，居于上焦，六淫邪氣侵襲機體，最先、最易傷肺。小兒“肺常不足”，肺氣嬌弱，衛(wèi)外之力不足，導致機體御邪能力弱，抗病能力差，較成人更易受到外邪侵襲。患病初期感受外邪，正氣奮起抗邪，正邪交爭于體表，衛(wèi)郁營滯，欲汗出而不得汗，而出現(xiàn)無汗、惡寒發(fā)熱癥狀；肺開竅于鼻，主肌表皮毛，外感六淫之邪從皮毛或口鼻而入，勢必會影響肺之宣降功能，肺氣上逆或郁閉，則出現(xiàn)流涕、噴嚏、鼻塞、咳嗽、喘息之癥。根據(jù)《傷寒論》“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”及“鼻鳴干嘔”等相關(guān)條文描述，胡老指出但凡因外邪侵襲人體，正氣奮起抗邪，交爭于體表而出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、身疼痛、無汗出、鼻塞、流涕噴嚏、脈浮緊等癥狀［8］，即為太陽病。小兒“肺常不足”，常因外邪侵襲而誘發(fā)哮喘，在哮喘急性發(fā)作狀態(tài)下，以鼻塞流涕，咳嗽喘息，惡寒發(fā)熱為主要表現(xiàn)，實為病位在表，病性屬陽之表陽證，即太陽病，故治療上以發(fā)汗解表為主，臨證中常用麻黃湯類方解表祛邪。

2.2 從少陽辨治 “肝常有余”是小兒正常的生理特性之一，正常情況下，肝為剛臟，喜條達惡抑郁，在志為怒，主疏泄，體陰而用陽，肝體得陰血滋養(yǎng)，使有余的肝氣（陽）不至于過亢，才能正常發(fā)揮其調(diào)暢情志的作用，故小兒常表現(xiàn)出哭、怒、笑、樂等情志活動。由于小兒形質(zhì)及臟腑功能均不完善，易受外邪、情志、飲食、勞倦等外部因素影響，消耗本就不足的肝陰肝血，使得肝陽肝氣相對偏盛，而出現(xiàn)病理性的“肝常有余”。如有余之肝氣升發(fā)異常而致疏泄不及或太過。疏泄不及，致肝郁氣滯，表現(xiàn)為胸悶氣短、情緒抑郁；疏泄太過，則肝火上炎表現(xiàn)為急躁、易怒。故朱丹溪云“小兒易怒，肝病最多”。從經(jīng)絡而言，足少陽膽經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)相互屬絡而構(gòu)成表里關(guān)系，其在生理及病理方面均相互影響、相互為用。胸脅為少陽經(jīng)脈循行部位，少陽主樞，主氣機升降，膽降肝升，運轉(zhuǎn)樞機。若肝陰肝血不足，肝膽升降失衡，樞機開闔不利，肝不升而肺不降，肺氣上逆，出現(xiàn)咳喘；肝失疏泄，氣機失調(diào)，氣滯津停，聚成伏痰，痰氣搏結(jié)氣道，發(fā)為喘息。胡老認為少陽病的病機實質(zhì)是半表半里的陽證，由于半表半里為包括心、肝、脾、肺等胸腹腔內(nèi)諸臟器之所在，病邪郁結(jié)于此，往往引起這些臟器出現(xiàn)異常反應［9］。因小兒“肝常有余”，筆者臨證中發(fā)現(xiàn)小兒哮喘急性發(fā)作期容易因邪熱郁少陽，樞機不利而引起胸腹腔內(nèi)臟腑失和而出現(xiàn)咳喘、胸脅滿悶、煩躁易怒等癥狀，病位在半表半里，病性屬陽之少陽病。治以和解為法，方選小柴胡湯加減。

2.3 從陽明辨治 小兒本就處于“陽氣多，陰氣少，陽氣占主導地位”的陰陽相對平衡狀態(tài)。葉天士在《幼科要略》中說“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”。小兒一旦患病，病邪易從熱化，陽熱易偏亢盛，熱病最多。外感病發(fā)展過程中，邪入陽明，正邪交爭，致邪熱亢盛，彌漫全身，見身大熱；邪熱熾盛，迫津外泄，則大汗出；熱灼津傷，則口渴；邪熱擾心而出現(xiàn)心煩、面赤；若熱盛或汗出傷津，而熱邪與腸中燥屎互結(jié)，腑氣不通，則出現(xiàn)腹?jié)M硬痛，大便秘結(jié)等癥狀?！鹅`樞·本輸篇》曰“肺合大腸。大腸者，傳導之府”。肺氣肅降，幫助大腸傳導腸中糟粕；反之，若大腸積滯不通，也能影響肺氣肅降功能，肺氣上逆而致喘咳胸滿。正如《素問·五臟生成篇》所云“咳嗽上氣，厥在胸中，過在手陽明、太陰”。說明哮喘發(fā)作時，會伴隨著胃腸道功能失調(diào)的表現(xiàn)。《傷寒論》第179條“陽明之為病，胃家實是也?！钡?82條“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”。胡老對上述《傷寒論》相關(guān)條文進行概括總結(jié)：所謂陽明病，即邪熱結(jié)于里的陽證。里，系指胃腸消化道管腔諸臟器所在之地。若熱結(jié)成實，則即有胃家實的癥狀反應；若熱而不實則只見身熱、汗自出、不惡寒反惡熱的外證［10］。筆者發(fā)現(xiàn)哮喘急性期的部分患兒除喘促、痰鳴外，會伴有發(fā)熱、口渴、心煩、大便秘結(jié)、小便黃等癥狀，因邪熱結(jié)聚于里而引起諸癥候，病位在里，病性屬陽，辨六經(jīng)為里陽證，即陽明病。治宜清、下之法，臨床常以白虎湯或承氣湯類方進行加減。

3 哮喘常因痰瘀起，治療重視化痰瘀

明代張景岳在《景岳全書·喘促》［11］中說“喘有宿根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘”。首先提出哮喘“宿根”的概念?！兜は姆ā罚?2］言“哮專主于痰”，可見痰飲實邪是哮喘發(fā)病的內(nèi)因之一。《素問·經(jīng)脈別論篇》［13］云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”。津液的運行輸布與肺脾腎三臟密切相關(guān)，小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，腎常虛。人體水液正常代謝為肺脾腎三臟所司，肺為水之上源，脾胃乃水谷之海，腎主人身水液，若三臟功能失調(diào)，則致水液代謝失常，痰濁內(nèi)生［14］。《素問·脈要精微論篇》云“肝脈搏尖而長，色不青，當病墜，若博，因血在脅下，令人喘逆”?？梢娨鹣硪粌?nèi)因為瘀血內(nèi)停［15］。哮喘急性發(fā)作多見于凌晨或夜晚，也符合瘀血致病特點?！堆Y論》［16］所說“病痰者，必病淤血”。痰濁內(nèi)阻，阻滯氣機，血行不利，氣滯血凝，瘀血內(nèi)停。痰瘀在體內(nèi)相互轉(zhuǎn)化，互為因果，最終以痰瘀互結(jié)的狀態(tài)共存。一旦傷食、七情、外感等外因刺激機體，觸動內(nèi)因之痰飲、瘀血，阻于氣道，使肺失宣降、肺氣上逆，進而誘發(fā)哮喘。因此，認識到痰瘀為哮喘內(nèi)因宿根，對于指導辨證治療有重要意義。

4 臨床病機多復雜，治療六經(jīng)參機變

鑒于小兒特殊的生理病理特點，機體功能相對亢進，正氣不虛，臨床中小兒哮喘急性發(fā)作期以陽實熱證為多見，辨證以陽證居多。喘之“宿根”是痰飲內(nèi)伏，痰既形成，伏于體內(nèi)，積久必致瘀血，故哮喘發(fā)作期需重視痰瘀辨治。故急性期的辨治原則為在表者以汗法治之，在里者以清、下法治之，在半表半里者以和法治之，全程重視活血化瘀，溫化伏痰。

4.1 太陽陽明合病證 此類患兒多因外感風熱，引動伏瘀痰飲，痰熱瘀血相互搏結(jié)，阻于氣道而誘發(fā)哮喘，表現(xiàn)為喘促氣急、咳嗽痰鳴、咯吐黃痰、夜間或清晨喘息加重、鼻塞噴嚏、流清涕，或惡寒發(fā)熱，口渴，納食一般，大便干結(jié)，小便黃，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。鼻塞噴嚏、流清涕、惡寒發(fā)熱說明病位在表；口渴、大便干結(jié)、小便黃等消化道癥狀，說明病位在里。哮喘急性發(fā)作初期，起病急、病程短，患兒正氣不虛，正邪激烈交爭所產(chǎn)生的癥狀多表現(xiàn)為實熱證，病性屬陽。故應辨證為太陽陽明合病。喉間痰鳴及喘息癥狀夜間及清晨加重，歸于痰瘀內(nèi)阻。綜上所述，此類哮喘屬于太陽陽明合病兼夾痰瘀內(nèi)阻范疇。治療上常予麻杏甘石湯、苓甘五味姜辛湯合桂枝茯苓丸加減。3方均出自《傷寒雜病論》。麻杏甘石湯常用于治療表寒輕里熱重的咳喘證。方中麻黃發(fā)汗解表，宣肺平喘；生石膏清宣肺中郁熱；苦杏仁降肺氣之逆；甘草調(diào)和諸藥。苓甘五味姜辛湯具有溫肺化飲之功效，是治療寒飲伏肺的主要方劑。方中干姜上溫肺寒，運化津液，斷其生痰之源；細辛溫散寒飲之結(jié)，五味子收斂肺氣；茯苓利水消飲；桂枝溫化胸肺水寒之邪。桂枝茯苓丸具有溫經(jīng)通絡、緩消癥塊之功，在臨床上多用于各種血瘀病證的治療。方中桂枝溫通經(jīng)脈；赤芍涼血活血；桃仁、牡丹皮活血化瘀；茯苓健脾化濕，俾血利氣暢則瘀血自消，諸藥合用，共奏解表清里，溫化伏痰，活血化瘀之功。鼻塞流涕明顯者，加白芷、辛夷解表通竅；咳嗽黃痰明顯者，加枇杷葉、瓜蔞子清熱化痰，潤腸通便；喘息明顯者，加地龍、蘇葶散瀉肺平喘兼通肺絡。

4.2 少陽陽明合病證 此類患兒平素性格急躁易怒，喜食辛辣油膩之食而內(nèi)生痰熱，常因不良情緒或不節(jié)飲食刺激而誘發(fā)哮喘，臨床多表現(xiàn)為喘促胸悶，干咳少痰，晝輕夜重，口干喜飲，汗多，煩躁易怒，納食欠佳，大便秘結(jié)，小便黃，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。胸悶、煩躁易怒、納食欠佳說明病位在半表半里，口干喜飲、汗多、大便秘結(jié)、小便黃說明病位在里，煩躁易怒、口干汗多，小便黃、大便結(jié)屬熱證，癥狀反應表現(xiàn)為陽證。故應辨證為少陽陽明合病。喘息發(fā)作晝輕夜重，提示瘀血內(nèi)停，此類哮喘屬于少陽陽明合病兼夾瘀血內(nèi)阻范疇。治療上予大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減。大柴胡湯出自《金匱要略》，既可疏利肝膽之氣滯，又可滌蕩腸胃之實熱。方用小柴胡湯和解少陽，因已見里實之證，故去參草之甘補；大黃配枳實，合承氣湯之意，以瀉陽明之實熱；白芍配大黃酸苦涌瀉，能于土中伐木，平肝膽之氣逆；生姜和胃止嘔。配合桂枝茯苓丸使用，共奏和解少陽，清瀉里實，活血化瘀之功。煩躁易怒明顯者，加炒梔子、玫瑰花清肝疏肝，納食欠佳者，加焦三仙消積化滯。

4.3 三陽合病證 此類患兒平素體內(nèi)痰熱蘊結(jié)，復因外邪侵襲，外因引動內(nèi)因而誘發(fā)哮喘。臨床多表現(xiàn)為咳嗽喘息，聲高息涌，喉間哮吼痰鳴，晝輕夜重，咯痰黃稠，鼻塞流涕，發(fā)熱惡寒，無汗，胸膈滿悶，煩躁易怒，身熱面赤，口干，便秘尿黃，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。發(fā)熱惡寒、無汗、鼻塞流涕說明病位在表；咯痰黃稠、身熱面赤、口干、便秘小便黃說明病位在里；胸膈滿悶，煩躁易怒提示病位在半表半里；痰黃、身熱、煩躁易怒、大便秘小便黃均屬于熱性癥狀反應，整體表現(xiàn)為陽證，故應辨證為太陽陽明少陽合病?？却瓡冚p夜重，喉間哮吼痰鳴均說明痰瘀內(nèi)阻之癥。此類哮喘屬于三陽合病兼夾痰瘀內(nèi)阻范疇。治療上予大青龍湯、葶藶大棗瀉肺湯合大柴胡湯加減。大青龍湯出自《傷寒論》，為重用麻黃再加石膏、生姜、大棗而成，為發(fā)汗峻劑。倍用麻黃，佐桂枝、生姜辛溫發(fā)汗散寒以啟表閉，石膏辛寒，配麻黃解肌以開陽郁，亦可清熱以除煩熱；甘草、大棗和中以滋汗源。葶藶大棗瀉肺湯出自《金匱要略》，方中葶藶苦寒滑利，開瀉肺氣，逐痰瀉水；佐以大棗安胃補脾以杜痰源；配合大柴胡湯共奏發(fā)汗解表、和解少陽，清瀉里實，滌蕩痰瘀之功。鼻塞流濁涕明顯者，加白芷、辛夷、敗醬草通竅排膿；黃痰多者，加炒萊菔子、膽南星、紫菀清上利下，消痰導滯。

5 驗案舉例

患兒，男性，7歲，2020年3月8日初診。主訴：確診哮喘4年，咳喘2 d加重1 d?？滔乱姡喊l(fā)熱，體溫最高約40℃，伴畏寒，無汗出，咳嗽氣促，胸悶喘息，晝輕夜重，咯吐黃痰，鼻塞流黃涕，心煩面赤，口渴欲飲，無腹脹吐瀉，精神納食欠佳，大便秘結(jié)，小便黃。既往有“哮喘”病史4年，平時予吸入舒利迭治療。既往有牛奶蛋白過敏史。母親有哮喘病史。查體：精神稍差，呼吸促，可見輕微三凹征，咽紅，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及呼氣相延長哮鳴音，心腹（-），舌紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。中醫(yī)診斷：哮喘（三陽合病兼夾痰瘀證）。西醫(yī)診斷：哮喘急性發(fā)作。治法：解表和里，瀉肺平喘兼以化痰祛瘀。予大青龍湯合大柴胡湯加減：生麻黃9 g，桂枝9 g，炙甘草6 g，生石膏45 g，北柴胡12 g，酒大黃5 g，枳實9 g，黃芩9 g，法半夏9 g，白芍9 g，生姜9 g，大棗4枚，桃仁6 g，白芷9 g，辛夷花9 g（包煎），葶藶子9 g（包煎），紫蘇子9 g。2劑，水煎服，每次100 mL，每日3次。2020年3月9日二診：服藥后汗出熱退，咳喘大減，吐淡黃色痰液，鼻塞流清涕，無胸悶氣促，無煩躁口渴，精神納食轉(zhuǎn)好，大便稍干，小便正常。舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)?？滔卤碜C仍未解除，里熱減輕，痰飲內(nèi)停，故重在解表化飲，兼清里熱，予小青龍加石膏湯加減：炙麻黃6 g，桂枝6 g，生姜9 g，細辛3 g，法半夏9 g，炙甘草6 g，白芍9 g，五味子9 g，生石膏30 g，白芷9 g，辛夷9 g（包煎），黃芩9 g，厚樸6 g。2020年3月22日三診：上藥服3劑后，偶有咳嗽，咯吐少許白色泡沫痰，無喘息、鼻塞流涕癥狀，納食稍差，二便正常。予續(xù)服7劑二陳湯健脾化痰，理氣和中。1周后患兒無咳喘，精神食欲可，二便正常。隨訪至今，未再復發(fā)。

按：本案患者發(fā)熱畏寒、無汗出、鼻塞流涕、脈浮，符合表陽證特點；胸悶、精神稍差、食欲欠佳為半表半里陽證表現(xiàn)；心煩面赤、口渴欲飲、大便干結(jié)、小便黃為里實熱證表現(xiàn)；咳吐黃痰且咳喘癥狀晝輕夜重，符合痰瘀致病特點。綜上所述，此案屬于太陽陽明少陽合病兼夾痰瘀內(nèi)停證，為大青龍湯合大柴胡湯加減適應證。二診時，患兒熱退后喘咳大減，無胸悶心煩，精神食欲轉(zhuǎn)好，提示半表半里陽證已解，伴有鼻塞流涕及黃痰癥狀，為表邪未完全解除，尚有痰熱內(nèi)蘊，故調(diào)整方劑為小青龍加石膏湯，解表化飲兼清里熱。3劑后仍有少許咳痰，胃納未完全恢復，三診予二陳湯加減化痰和中調(diào)理鞏固，后期隨訪，未再復發(fā)。