許晨璐，梁建慶，2△，王佳華，董海玉，韓政陽，李 斐，李曉玲

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000)

前列腺癌是好發(fā)于老年男性的泌尿系惡性腫瘤。美國癌癥協(xié)會(huì)2021年研究數(shù)據(jù)表明，本病發(fā)病率居男性惡性腫瘤第一，死亡率僅次肺癌居第二位[1]。近些年在我國由于飲食結(jié)構(gòu)改變、人口老齡化加劇及早期篩查技術(shù)的推廣普及等，前列腺癌發(fā)病率躍居我國男性泌尿生殖惡性腫瘤首位，由2005年5.8/10萬增至2014年8.1/10萬，其死亡率亦出現(xiàn)明顯上升，由2.3/10萬增至2.4/10萬[2]。本病主要集中在60歲及以上男性人群，發(fā)病隨年齡增加而持續(xù)增長[3]，多數(shù)患者早期無明顯表現(xiàn)，確診時(shí)已經(jīng)進(jìn)展至晚期或終末期，預(yù)后較差?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段包括手術(shù)、內(nèi)分泌抗雄、放化療等，近年來基因檢測技術(shù)也逐漸推廣應(yīng)用[4]。上述治療被證實(shí)存在不良反應(yīng)[5]，如術(shù)后尿失禁、內(nèi)分泌治療引起的代謝綜合征等，對(duì)患者生活質(zhì)量及身心健康造成損害。中醫(yī)重視前列腺癌患者個(gè)體特征，以古方為基靈活加減，大量臨床研究顯示其對(duì)西藥帶來的不良反應(yīng)起到減毒增效作用，在緩解患者虛損狀態(tài)、延緩帶瘤生存時(shí)間以及改善生存質(zhì)量等方面發(fā)揮著獨(dú)特優(yōu)勢。本文通過對(duì)近年來相關(guān)文獻(xiàn)的總結(jié)，對(duì)前列腺癌的中醫(yī)病名、病因病機(jī)及中醫(yī)古方的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行總結(jié)與探討，以期為中醫(yī)治療前列腺癌提供進(jìn)一步參考。

1 中醫(yī)病名歸屬

前列腺臨近膀胱與尿道，前列腺癌作為實(shí)體腫瘤，直腸指檢常呈現(xiàn)不規(guī)則腫大，故其病變時(shí)多出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀，如排尿不暢、排尿刺激等，與中醫(yī)“癃閉”癥狀相近?！鞍螂撞焕麨轳弊钤缬伞饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出，而后《諸病源候論》中將“小便難”、“小便不通”、“小便不利”等病癥統(tǒng)稱為癃閉，明代樓英在《醫(yī)學(xué)綱目》[6]中對(duì)其詳述：“癃閉合而言之一病也，分而言之，有暴久之殊。蓋閉者暴病，為溺閉，點(diǎn)滴不出，俗名小便不通是也。癃者久病為溺癃，淋漓點(diǎn)滴而出，一日數(shù)十次或百次。”在西醫(yī)學(xué)中，本病臨床癥狀與前列腺良性增生常難以區(qū)分，前列腺癌病變早期癥狀大多不明顯，晚期腫瘤侵犯尿道常因下尿路梗阻而引起排尿困難，主要表現(xiàn)為尿流變細(xì)、尿痛、尿頻等，有時(shí)出現(xiàn)血尿。而前列腺良性增生常表現(xiàn)為尿道梗阻、夜尿次數(shù)增多、排尿困難等，部分伴有血尿。在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中將前列腺良性增生明確歸屬于中醫(yī)“癃閉”范疇。綜上，雖然中醫(yī)古籍沒有前列腺癌的記載，但結(jié)合其前列腺增生明顯，尿道梗阻壓迫引起排尿困難等臨床癥狀及體征，可歸為中醫(yī)學(xué)“癃閉”范疇。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為前列腺癌的發(fā)生主要責(zé)之飲食、情志、邪毒與正虛。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“腎藏精，主生殖，開竅于前后二陰”，《靈樞·經(jīng)脈篇》描述足厥陰肝經(jīng)：“循股陰……環(huán)陰器……夾胃，屬肝”，結(jié)合前列腺位置臨近膀胱與尿道，說明其由腎所主，肝經(jīng)從此而巡，與脾胃關(guān)系亦密切[8]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》：“男子七八……腎臟衰，形體皆極”，《圣濟(jì)總錄》言：“瘤之為義……氣血……郁結(jié)壅塞，則乘虛投隙，瘤所以生”，中醫(yī)認(rèn)為邪正盛衰不僅決定發(fā)病的虛實(shí)還影響著預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，前列腺癌患者多為老年男性，其發(fā)病內(nèi)因在于本虛，正氣虧虛氣血不行則邪氣留戀于下焦，日久成癥最終癌變。本病病因病機(jī)臨床尚未統(tǒng)一，魏睦新教授[9]提出本病既有肝郁氣滯之實(shí)，又有脾腎虧損之虛，氣滯痰瘀阻絡(luò)所致。賈英杰教授[10]在多年臨證中總結(jié)出“黜濁培本”理論，總結(jié)出“虛、毒、瘀、濕”為“正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”病機(jī)的核心。陳志強(qiáng)教授[11]主張本病以正虛為本，虛實(shí)夾雜，通過分期論治總結(jié)出前列腺癌早期多正盛邪實(shí)，晚期正氣虧虛邪氣更盛，至終末期正衰邪盛。王晞星教授[12]則提倡本病因著眼于腎，尤其是腎陰的虧虛。李佩文教授[13]主張前列腺癌患者本已腎臟虛衰，加之癌毒久郁化火傷陰，最終導(dǎo)致陰陽兩虛。綜上可知，本虛標(biāo)實(shí)作為前列腺癌主要病機(jī)被諸多醫(yī)家所認(rèn)可。虛以腎、脾、肝等臟腑正氣虧虛為主，實(shí)以瘀、毒、濕、熱、痰等病理產(chǎn)物及外邪為主。目前常見證型包括腎陰虛證、腎陽虛證、氣血虧虛證、脾腎虧虛證、膀胱濕熱證、陽虛毒結(jié)證等，臨床各證型常兼見或相互轉(zhuǎn)化。

3 中醫(yī)古方臨床應(yīng)用

3.1 腎陰虛證 前列腺癌好發(fā)于老年男性，臟腑虛衰先天之本不足以充養(yǎng)五臟六腑，手術(shù)、放化療等更損正氣致腎水不足、肝木偏亢，多見虛煩、盜汗、遺精等癥，臨床常選用滋陰補(bǔ)腎方治之，如六味地黃湯、知柏地黃湯等。陳高峰等[14]研究發(fā)現(xiàn)六味地黃丸加味聯(lián)合西藥治療晚期前列腺癌對(duì)于縮小腫瘤體積、降低患者血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)及改善患者生活質(zhì)量方面效果較好。周紅等[15]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)六味地黃湯加味聯(lián)合比卡魯胺對(duì)晚期前列腺癌PSA的緩解率優(yōu)于單純西藥治療，并能延長患者生存期。耿剛教授[16]采用中醫(yī)內(nèi)外療法治療腎陰虛為主、伴有瘀毒互結(jié)的晚期前列腺癌，方用六味地黃湯加減配合針灸，三診后患者臨床癥狀改善明顯，說明本方對(duì)于患者的生存質(zhì)量和生存期有明顯正向作用。

宋代錢乙《小兒藥證直訣·下卷》首記六味地黃丸，李中梓云：“腎乃先天之本，腎水不足則以六味地黃丸滋養(yǎng)腎陰”。知柏地黃湯首載于清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》，以六味地黃丸合知母、黃柏成方，具有滋陰補(bǔ)腎、清熱降火的作用。現(xiàn)代藥理研究示，該類方具有增強(qiáng)機(jī)體免疫[17]、抗腫瘤作用[18]，臨床在肝腎陰虛型晚期前列腺癌的治療上取得了較好療效。

3.2 腎陽虛證 老年男性多腎精虧虛，天癸枯竭，日久損及元陽，則形成腎陽虛證。伴見畏寒肢冷、便溏、浮腫等癥，臨床常用金匱腎氣湯、濟(jì)生腎氣丸等補(bǔ)腎助陽方治之。彭為[19]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)金匱腎氣湯加減聯(lián)合內(nèi)分泌治療腎陽虛型晚期前列腺癌能有效降低患者血清PSA含量，在改善臨床癥狀及提高生活質(zhì)量方面療效顯著。鐘亮等[20]探究中西醫(yī)結(jié)合治療晚期前列腺癌的臨床療效，運(yùn)用濟(jì)生腎氣丸治療腎陽氣虛型前列腺癌取得了良好療效，經(jīng)治療患者潮熱、疼痛等臨床癥狀改善明顯。

金匱腎氣湯，原名八味腎氣丸，水煎即為湯，本方出自于漢代張仲景《金匱要略》：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！睗?jì)生腎氣丸原名加味腎氣丸，源于宋代嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方·水腫》，其功效在于溫腎化氣，利水消腫?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明，兩方均可從多方面改善膀胱內(nèi)壓力、調(diào)節(jié)代謝[21]、增強(qiáng)免疫功能[22]，對(duì)多種前列腺疾病有效。臨床廣泛應(yīng)用于前列腺癌腎陽虛證的辨證論治。

3.3 氣血虧虛證 前列腺癌患者本已正氣虧虛，行根治術(shù)、放化療后氣血耗傷于內(nèi)而成氣血虧虛證，常見疲乏、心悸、排尿無力等，臨床多以圣愈湯等治之。崔云教授[23]主張培護(hù)正氣、帶瘤生存，運(yùn)用圣愈散化裁治療前列腺癌根治術(shù)后氣血不足之證，藥后患者PSA穩(wěn)定、尿失禁及乏力等癥狀明顯改善，療效顯著。賈英杰教授[24]提出晚期前列腺癌逐漸從邪實(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴皻庋澨摗睘橹鞯奶搶?shí)夾雜狀態(tài)，以圣愈湯加減治療氣血虧虛、毒瘀互結(jié)型晚期前列腺癌，藥后乏力、腰酸等癥減輕，前列腺腫物較前減小，臨床療效突出。

圣愈湯出自《蘭室秘藏·瘡瘍門》，后世醫(yī)家多沿襲朱丹溪之方，本方以四物湯為基礎(chǔ)，廣泛運(yùn)用于氣血虧虛證。多種研究證實(shí)圣愈湯有減輕化療毒副作用的功效，能增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抗氧化，可用于放化療后所致的氣血虧損之證[25]。臨床對(duì)于氣血虧虛型前列腺癌療效突出。

3.4 脾腎虧虛證 《景岳全書》云：“脾腎不足……多有積聚之病。”后天氣血生化的關(guān)鍵在于脾胃運(yùn)化，前列腺癌患者平素飲食不節(jié)或受手術(shù)、放化療等影響，脾胃多有損傷，患者多見乏力、尿頻尿急、食少便溏等癥，臨床常用四君子湯及其系列湯方加減應(yīng)用于脾腎虧虛型前列腺癌。李博洋[26]探究六君子湯加味聯(lián)合內(nèi)分泌療法對(duì)晚期前列腺癌的療效，發(fā)現(xiàn)健脾益氣法對(duì)患者的生活質(zhì)量有顯著改善與提高，值得推廣。喬治[27]針對(duì)激素難治性前列腺癌，以四君子湯加味聯(lián)合西藥治之，結(jié)果示患者乏力、納差、排尿困難等癥顯著改善，表明調(diào)理脾胃法有益于患者生活質(zhì)量恢復(fù)，對(duì)難治性前列腺癌有良效。戴裕光教授[28]針對(duì)前列腺癌術(shù)后脾胃虛弱患者，從調(diào)補(bǔ)后天脾胃著手，運(yùn)用香砂六君子湯治之，復(fù)診先后天同補(bǔ)溫補(bǔ)心腎，以四君子湯、生脈散、桂枝加龍骨牡蠣湯合真武湯加減，藥后患者病情穩(wěn)定，癥狀改善。

四君子湯首見于《太平惠民和劑局方》，補(bǔ)氣同時(shí)兼有燥濕健運(yùn)之功。合半夏、陳皮用治氣虛痰飲，名六君子湯；再合砂仁、藿香用于氣虛兼嘔，名香砂六君子湯?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)四君子系列方能有效發(fā)揮抗腫瘤作用[29]。臨床上辨證加減廣泛應(yīng)用于脾腎虧虛型前列腺癌。

3.5 膀胱濕熱證 前列腺癌患者脾腎虧虛，既易內(nèi)生濕邪，又易外感濕熱毒邪，邪氣聚于下焦結(jié)成腫塊，郁久形成濕熱下注之證?；颊叨嘁娦”泐l數(shù)、色黃，尿道灼熱等。治當(dāng)清熱燥濕，化瘀解毒，臨床常用二妙散、萆薢勝濕湯等清利濕熱以治之。王蕾等[30]運(yùn)用二妙散化裁配合爐甘石洗劑治療濕熱下注型前列腺癌，二診后患者尿頻、尿痛、陰囊紅腫瘙癢等癥緩解，大便成形，療效迅速。鐘亮等[20]運(yùn)用萆薢滲濕湯合PC—SPES方治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型前列腺癌，療效良好，患者臨床癥狀改善明顯。

元代危亦林《世醫(yī)得效方》首載蒼術(shù)散，朱丹溪于《丹溪心法》中更名為二妙散，功擅清熱化濕，是臨床濕熱下注基礎(chǔ)方。萆薢滲濕湯出自清代高秉鈞《瘍科心得集·補(bǔ)遺》，現(xiàn)代常用于濕熱下注、氣血阻滯所引起的陰瘡、慢性前列腺炎等癥。現(xiàn)代藥理表明上述古方中清熱利濕類中藥大多具有抗炎[31]、鎮(zhèn)痛、護(hù)腎[32]、增強(qiáng)免疫力等功效，對(duì)膀胱濕熱型前列腺癌起到良好的治療效果。

3.6 陽虛毒結(jié)證 巢元方言：“積聚者，由寒氣在內(nèi)所生也”，此外亦有“陽化氣，陰成形”之論，故腫瘤屬陰證范疇者可用溫陽散寒法[33]。前列腺癌患者陽虛日久，氣、血、津液等流滯不行，形成瘀血、痰濁等病例產(chǎn)物，多見疼痛、舌下絡(luò)脈瘀曲等癥狀，臨床常用陽和湯加減聯(lián)合化痰、祛瘀等方治之。邵軼群等[34]運(yùn)用陽和湯加減聯(lián)合氟他胺治療晚期前列腺癌，用藥12周后患者PSA等指標(biāo)明顯轉(zhuǎn)愈，說明陽和湯對(duì)晚期陽虛寒凝型前列腺癌能夠發(fā)揮緩解疼痛、改善癥狀的作用。譚新華教授[35]治療身惡寒而口干的前列腺癌患者，辨證屬陽虛痰凝、瘀毒互結(jié)證，譚師用陽和湯為主合引火湯、真武湯、下瘀血湯加減治療，方中陽和湯行溫陽散寒之功，合引火湯以解相火上炎，余方兼顧痰瘀阻滯下焦，藥后患者PSA較前下降明顯，癥狀亦減輕良多。

陽和湯首記于清代王洪緒《外科證治全生集》，有溫陽補(bǔ)血、散寒通滯之功，臨床用治一切陰疽。后世醫(yī)家據(jù)中醫(yī)辨證論治、證同治亦同思想，將其廣泛用于惡性腫瘤的輔助治療[36]。陽和湯治療前列腺癌取得良好臨床療效，說明了其用治腫瘤具有適用性。

臨床還有其他中醫(yī)古方治療前列腺癌的研究及報(bào)道，因數(shù)量較少或多證型相兼為病不具有代表性，故不做分型細(xì)述。如劉書君[37]將生脈散加減聯(lián)合內(nèi)分泌療法用于氣陰兩虛型前列腺癌，結(jié)果示臨床評(píng)分及PSA水平均有好轉(zhuǎn)，說明該療法能夠有效抑制PSA上升、減輕患者臨床癥狀。楊瑩等[38]治療陰陽失調(diào)型前列腺癌，運(yùn)用柴胡桂枝湯聯(lián)合介入療法，結(jié)果示患者總生存率顯著提高、相關(guān)免疫指標(biāo)改善較明顯，值得臨床推廣使用。崔云教授[39]治療肺氣虧虛、痰瘀互結(jié)型前列腺癌患者，選用甘草干姜湯合桂枝茯苓丸加減，三診后患者排尿較前通暢，腰骶部疼痛緩解，咳嗽咳痰頻率降低，療效顯著。姚遠(yuǎn)等[40]治療痰濕壅盛、氣滯血瘀型前列腺癌患者，采用中醫(yī)內(nèi)外合治法，方用四七湯合二陳湯、丹參飲加減，聯(lián)合中藥灌腸與針刺療法，藥后患者狀態(tài)穩(wěn)定，小便通暢，無血尿，輔助檢查示前列腺腫塊體積縮小，臨床療效突出。

4 小結(jié)

中醫(yī)特色在于辨證論治，取得療效的精髓在于方藥配伍。中醫(yī)古方配伍精妙至今仍為臨床遣方用藥提供思路。雖然中醫(yī)沒有前列腺癌這一病名，但臨床各醫(yī)家在診療中將“辨病”與“辨證”相結(jié)合，謹(jǐn)守病機(jī)，隨證立方，極大地?cái)U(kuò)展了中醫(yī)古方的治療范圍，使中醫(yī)古方治療前列腺癌取得了令人滿意且安全可靠的療效，充分顯示了中醫(yī)治療前列腺癌的良好前景。但也不乏一些問題，其一，目前中醫(yī)古方多運(yùn)用于前列腺癌晚期，主張帶瘤生存，以提高患者生存質(zhì)量為主，沒能發(fā)揮中醫(yī)未病先防的觀念；其二，前列腺癌的中醫(yī)辨證分型及診療方案尚不完善，臨床用藥方面，應(yīng)用最多的為補(bǔ)腎類藥，但前列腺癌具有雄激素敏感性，有醫(yī)家提出應(yīng)慎用補(bǔ)腎陽藥物[41]，目前亦尚未形成統(tǒng)一共識(shí)；其三，目前中醫(yī)古方治療前列腺癌的研究逐漸增多，但多數(shù)集中在對(duì)單一方的療效探究，且存在古方療效突出但臨床應(yīng)用較少的情況，缺乏大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究及臨床應(yīng)用推廣。

綜上，中醫(yī)藥治療前列腺癌仍處于探索期，今后的研究中應(yīng)秉承中醫(yī)治未病理念積極尋求早期干預(yù)控制前列腺惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展；結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，辨證用藥過程中不可拘泥于補(bǔ)腎陽藥，可通過補(bǔ)脾胃之氣達(dá)到以后天滋先天之功；在臨床實(shí)踐中對(duì)中醫(yī)古方進(jìn)行應(yīng)用拓展，最終目的是學(xué)習(xí)長期以來的臨床經(jīng)驗(yàn)，不斷豐富和拓寬臨床遣方用藥的思路，同時(shí)應(yīng)當(dāng)積極看待中西醫(yī)結(jié)合治療本病的優(yōu)勢，取長補(bǔ)短共同治愈前列腺癌。