黃喜梅 林發(fā)全

血紅蛋白（hemoglobin，Hb）是紅細(xì)胞內(nèi)的運輸?shù)鞍?，主要承?dān)吸收肺部大量氧的作用，再運往身體各組織[1]。成年人Hb 參考區(qū)間120～160 g/L（男性）、110～150 g/L（女性），Hb 高于160 g/L（男性）或高于150 g/L（女性）稱為Hb 增高。Hb 增高可分為生理性和病理性。生理性增高見于長期居住在含氧量低的高原地區(qū)、高溫多汗造成的體液濃縮等；病理性增高見于嘔吐、高熱、腹瀉和大面積燒傷等因素造成的相對性增高，也見于真性紅細(xì)胞增多癥等原發(fā)性增高，以及慢性心肺疾病、異常血紅蛋白病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進等引起缺氧使紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）大量分泌而造成的繼發(fā)性增高。健康體檢人群中也存在Hb 水平增高的現(xiàn)象。本文對Hb 的增高原因進行綜述，旨在提高醫(yī)務(wù)工作者對Hb 增高原因的認(rèn)識，重視其臨床意義與相關(guān)研究。

1 Hb增高與心血管疾病

高血壓有引起心腦血管疾病的危險，舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）每上升20 mmHg 或收縮壓（systolic blood pressure，SBP）每上升10 mmHg，都會成倍增加心腦血管病發(fā)生的風(fēng)險[2]。已有研究顯示，Hb 增高與高血壓有關(guān)。一方面，血壓持續(xù)升高，促使血管彈力纖維和內(nèi)膜纖維組織增生。血管管腔變窄后，出現(xiàn)缺氧。低氧后會刺激腎臟分泌EPO，使紅細(xì)胞生成和Hb 增高[3]。另一方面，Hb增高使血液黏稠和外周阻力增加，進而血壓升高[4]。一氧化氮是較強的血管擴張劑，游離的Hb 與一氧化氮結(jié)合使其失去活性，故血管舒張受到阻礙，導(dǎo)致血壓升高[5]。

李健平等[6]對36 例DBP 正常和69 例DBP 升高的原發(fā)性高血壓患者分析，發(fā)現(xiàn)Hb 與DBP 呈正相關(guān)且Hb 為DBP 的獨立危險因素；朱凌云等[7]對216 例老年高血壓患者與215 例老年健康體檢者進行Pearson 相關(guān)性分析，得出Hb 與DBP 呈明顯正相關(guān)的結(jié)論，表明老年高血壓患者Hb 顯著增高與DBP 密切相關(guān)；馬忠古[8]將老年高血壓患者按DBP水平分為五組進行分析，同樣發(fā)現(xiàn)Hb 與DBP 呈正相關(guān)；老年高血壓患者的DBP 水平升高，Hb、紅細(xì)胞比容隨之明顯增高，對于老年原發(fā)性高血壓患者的診療，應(yīng)注重Hb、紅細(xì)胞比容的變化[9]；高海拔地區(qū)人群生活于高原低氧環(huán)境，外周血中Hb 含量隨血壓升高呈逐漸升高趨勢，可能導(dǎo)致高血壓及高血壓前期發(fā)生率增加。高海拔地區(qū)居民Hb 含量相比平原地區(qū)增高，高血壓患病率顯著高于低海拔居民[10]；患有高原紅細(xì)胞增多癥的男性，其高血壓等級與Hb 濃度呈正相關(guān)[11]。分析Hb 與高血壓的關(guān)系，可為研究Hb 在高血壓發(fā)病的機制和治療高血壓提供新的思路。

Hb 增高與高血壓患者的動脈硬化相關(guān)。黃建玉等[12]研究發(fā)現(xiàn)，Hb 是高血壓患者中度及重度動脈硬化的新發(fā)獨立危險因素，可能是預(yù)測高血壓動脈硬化發(fā)生的新指標(biāo)。高Hb 水平可能經(jīng)血流動力學(xué)途徑影響高血壓患者動脈硬化程度，但目前未能完全闡釋加重高血壓患者動脈硬化的相關(guān)機制。伴高Hb 的高血壓患者需要加強自身血管檢測，有利于防患加重動脈粥樣硬化程度，同時有利于醫(yī)生對患者實施精準(zhǔn)的治療。

Hb 增高與冠心病的發(fā)生與進展過程相關(guān)。李全等[13]通過檢測584 例冠心病患者Hb 等指標(biāo)，并對患者進行隨訪，統(tǒng)計分析后結(jié)果表明：高Hb 水平與冠心病的預(yù)后相關(guān)，是冠心病不良預(yù)后事件發(fā)生的獨立危險因素。研究認(rèn)為，高Hb 水平使血液黏滯度和外周阻力增加，而使心搏量降低；Hb 水平升高能使紅細(xì)胞聚集和內(nèi)皮細(xì)胞黏附血小板能力增加，從而促進動脈粥樣硬化進展及血栓形成。由此可見，檢測冠心病患者Hb 水平，有助于防患冠心病的不良預(yù)后發(fā)生。

2 Hb增高與代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）

MS是腹型肥胖、血脂異常、高血壓、糖代謝異常、高尿酸血癥及微量白蛋白尿等多種疾病狀態(tài)聚集于個體的一組臨床癥候群[14]。影響MS的因素很多，其中MS與Hb的關(guān)系也備受關(guān)注。Hb水平增高引起胰島素抵抗進而影響MS。胰島素抵抗會減低胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和利用，是2型糖尿病、肥胖癥、高血壓等代謝性疾病的共同病理生理基礎(chǔ)。Hb增高會增加血液黏度，降低血液流動性，從而減少氧、胰島素等向主要組織的輸送，導(dǎo)致胰島素抵抗。另外，腫瘤壞死因子相關(guān)激活蛋白（CD40L）是腫瘤壞死家族中一員，參與胰島素抵抗和脂代謝的過程；Hb與MS之間的關(guān)系可能由CD40L介導(dǎo)[15]。目前，Hb 增高在預(yù)測男性、女性的MS 上研究結(jié)果不一致。He 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，Hb 增高與MS 有關(guān)，Hb 在預(yù)測女性和男性新發(fā)MS 中有著重要作用。但Hashimoto 等[17]研究表明，男性MS 的發(fā)生與Hb增高有關(guān)，女性Hb 水平與MS 事件無關(guān)，Hb 增高是男性MS 發(fā)病的一種新的危險指標(biāo)。因此，Hb 增高與男性、女性的MS 的關(guān)系值得進一步的探討。

高尿酸血癥與非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是常見的MS。陳光榆等[18]對6 540 例無脂肪肝人群隨訪6 年，經(jīng)Cox 多因素回歸分析，結(jié)果顯示：Hb 是影響NAFLD 發(fā)生的獨立危險因素。聶秀玲等[19]將537 例痛風(fēng)患者按照NAFLD 程度（無、輕、中重度）分為單純痛風(fēng)組、痛風(fēng)合并輕度脂肪肝、痛風(fēng)合并NAFLD 中重度脂肪肝組進行研究，分析結(jié)果表明：隨著Hb 水平升高，NAFLD 的病變程度呈加重趨勢（χ2=25.57，P＜0.001）。Hb 是含鐵蛋白，Hb 水平反映機體鐵負(fù)荷程度，而鐵負(fù)荷是NAFLD 的重要危險因素。另外，脂肪肝可產(chǎn)生物理擠壓和脂肪毒性影響，可致缺血缺氧；慢性缺氧可激發(fā)機體為增加供氧能力而減少鐵流失并增加Hb 生成[20]。以上研究表明，Hb增高與MS 有關(guān)；關(guān)注Hb 增高，有助于降低MS 發(fā)生的風(fēng)險及預(yù)防MS 患者病情的加重。

3 Hb增高與阻塞性肺疾病

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是因睡眠時上氣道塌陷、阻塞，進而導(dǎo)致呼吸暫停和低通氣疾病，患者高Hb 發(fā)生率為40.6%。研究發(fā)現(xiàn)，伴隨OSAHS 患者呼吸紊亂不斷加重，Hb 增高呈現(xiàn)升高的趨勢，極重度低氧患者高Hb 發(fā)生率（16.8%）均高于輕（5.9%）、中度低氧組（6.9%）（P＜0.05）；故OSAHS 患者會繼發(fā)Hb 增高，其與疾病的嚴(yán)重程度和病程有關(guān)。OSAHS 患者上氣道阻塞反復(fù)發(fā)生低氧血癥，刺激腎皮質(zhì)近曲小管上皮細(xì)胞增加EPO 的生產(chǎn)及分泌，進而激發(fā)骨髓造血，增加紅細(xì)胞數(shù)量來緩解患者的缺氧狀況，最終OSAHS 患者Hb 增高[21]。

張艷等[22]研究106 例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者的臨床資料，經(jīng)Spearman 相關(guān)分析后，發(fā)現(xiàn)Hb 水平與AECOPD 患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)：Hb 水平越高，AECOPD 患者預(yù)后越不理想。因此，當(dāng)急性發(fā)作期患者病情越嚴(yán)重時，肺功能及呼吸道功能會越嚴(yán)重，使機體缺氧癥狀越嚴(yán)重；缺氧后Hb 水平會增高，導(dǎo)致患者預(yù)后越不理想。這為臨床AECOPD 患者病情評估及預(yù)后評價提供新的思路及方向。Xu 等[23]研究發(fā)現(xiàn)高Hb與慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者住院死亡的風(fēng)險增加相關(guān)，然而高Hb 與患者死亡風(fēng)險增加的關(guān)聯(lián)機制尚不清楚。進而需要更深入地探討COPD 患者與Hb 增高的機制，為選擇適當(dāng)?shù)闹委煷胧┨峁┮罁?jù)。

4 Hb增高與妊娠

早產(chǎn)、流產(chǎn)、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）等是妊娠的不良結(jié)局。大量研究證實，高Hb 與不良妊娠結(jié)局有關(guān)。Hb≥150 g/L 的婦女比Hb 在110～140 g/L 的婦女懷孕前早產(chǎn)的危險性增加；高Hb 水平會顯著增加早產(chǎn)的風(fēng)險，對懷孕前高Hb 水平的婦女是有必要進行適當(dāng)?shù)母深A(yù)[24]。與孕早期Hb 正常的孕婦相比，高Hb 孕婦的多變量調(diào)整OR為1.83[95%CI（1.29，2.58）]；孕早期Hb 濃度高的婦女發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險更大[25]。高Hb 和不良妊娠結(jié)局有關(guān)，Akmak 等[26]建議在懷孕期間必須對孕婦Hb 進行篩查，有助于保障孕婦和胎兒的健康。

已有研究報道，高Hb 是GDM 發(fā)生的危險因素。陳遠(yuǎn)婷等[27]分析100 例健康孕婦和100 例GDM 孕婦的早期Hb，結(jié)果發(fā)現(xiàn)妊娠早期Hb 水平與GDM 呈正相關(guān)性（r=0.814，P＜0.05）。李建華等[28]通過分析101 例孕婦高Hb 水平（Hb≥130 g/L）與380 例非高Hb 水平（Hb＜130 g/L）GDM 的關(guān)系，結(jié)果顯示高Hb 組的GDM 發(fā)生率高于正常組（χ2=161.83，P＜0.05）；得出早孕期高Hb 水平與GDM 發(fā)生相關(guān)的結(jié)論。俞琳等[29]研究納入872 例孕婦，先檢測孕12～14 周Hb 含量，再進行孕24～28 周口服葡萄糖耐量試驗，logistic 回歸分析結(jié)果顯示妊娠14 周前Hb 為妊娠晚期GDM 發(fā)生的獨立因素（P＜0.05）；進一步行受試者工作特征曲線分析，得出早期應(yīng)控制Hb 水平在126.5 g/L 以下可以降低GDM 發(fā)生風(fēng)險的結(jié)論。目前，高Hb 水平與GDM 發(fā)生的相關(guān)性機制尚不明確，可能與高鐵儲備有關(guān)。鐵是一種強氧化劑，增強胰島β 細(xì)胞氧化應(yīng)激的能力，影響胰島素的合成與分泌，導(dǎo)致血糖代謝異常。

高宇[30]分析760 例孕晚期初產(chǎn)婦血常規(guī)、血糖及血壓，結(jié)果表明：孕晚期高Hb 濃度可增加孕婦子癇前期、小于胎齡兒及早產(chǎn)風(fēng)險。因為高濃度Hb 和血液濃縮不僅引起子宮-胎盤缺血，同時使母體的腎素-血管緊張素-醛固酮-前列腺素系統(tǒng)的代償性反應(yīng)失調(diào)和全身小動脈痙攣，從而出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫等癥狀，故提高妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險；高水平Hb 的血液黏稠，減少胎盤血流量，阻礙胎兒-胎盤和子宮-胎盤單位血液循環(huán)，甚至導(dǎo)致胎盤梗死。因此，孕期保持Hb 水平在正常范圍內(nèi)，能夠降低妊娠出現(xiàn)不良結(jié)局的風(fēng)險。

5 Hb增高與健康體檢人群

在健康體檢人群中也存在Hb 增高的現(xiàn)象。雷科峰等[31]對健康體檢的10 000 成人的血常規(guī)分析，發(fā)現(xiàn)Hb 的升高率達28.6%，表明健康體檢人群高Hb 現(xiàn)象很常見。健康體檢人群Hb 增高主要存在于中青年，且男性Hb 增高檢出率高于女性[32]。健康體檢人群Hb 增高的原因有：（1）體重增加[33]；（2）血黏度高，吸煙也會造成血黏度增高。男性的Hb 增高普遍多于女性，這與男性吸煙人群比女性更普遍有關(guān)[34]。（3）雄性激素分泌，其可以促進腎臟合成EPO。男性發(fā)育成熟后內(nèi)體的雄性激素位于較高水平[35]。

在體檢中可以通過關(guān)注Hb 增高作為疾病的一個預(yù)測指標(biāo)。Hb≥180 g/L 的男性體檢人群，低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）檢出率較高，而其增高可以引發(fā)動脈粥樣硬化[36]。高Hb 會增加血液黏滯度，減慢血液循環(huán)和腎血流量，最終減緩機體清除尿酸的過程；Hb 與血尿酸水平呈正相關(guān)，Hb≥170 g/L 體檢者應(yīng)關(guān)注血尿酸的變化，及時進行有效干預(yù)[37]。陰斌霞等[38]報道Hb≥150 g/L 的男性人群（＞40 歲）膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）異常檢出率較高。宋為娟等[39]按不同性別和Hb 濃度進行分組，男性組和女性組的Hb 水平升高時，TC、TG、LDL 都隨之增高。劉相佟等[40]經(jīng)五年隊列研究，結(jié)果表明：健康體檢人群MS 發(fā)病率為14.52%，并且患MS 風(fēng)險隨著Hb 的升高而增高。這些研究表明，Hb 水平的增高可以間接反映血脂、尿酸等指標(biāo)升高。因此，Hb、尿酸及血脂等均增高的健康體檢者，必須重視健康管理，及早采取干預(yù)措施，可有效防治心腦血管疾病的發(fā)生。

6 結(jié)語

心血管疾病、代謝綜合征、阻塞性肺疾病、妊娠出現(xiàn)不良結(jié)局等與Hb 增高相關(guān)，需要開展更多的基礎(chǔ)與臨床研究，以進一步闡明患者病理性或繼發(fā)性Hb 增高的機制，有利于為患者提供更精準(zhǔn)的治療。Hb 增高也常見于健康體檢人群，對于Hb 增高的健康人群，需要開展自愿獻血的相關(guān)研究，以進一步探討該類人群的健康管理，同時可為越來越緊張的臨床用血提供一種較有效的解決方案。