王淑娟，曹云霞

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四○醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是常見于中老年人的進(jìn)行性慢性疾?。?］，也稱退行性膝骨關(guān)節(jié)病、膝骨關(guān)節(jié)炎等。KOA的主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)腫痛，局部壓痛，功能異常，如行走困難，活動后不適癥狀加重等。隨著我國人口老齡化程度加深，KOA發(fā)病率明顯上升。該病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外邪留滯于經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛、重著，內(nèi)因是正氣不足，外因?yàn)轱L(fēng)、濕、寒侵襲，其病機(jī)為風(fēng)濕寒相搏、濕郁化熱、血虛風(fēng)擾［2］。相關(guān)研究表明，國內(nèi)KOA的患病率是18%，同時女性患病率明顯高于男性［3］。

延續(xù)護(hù)理是指通過一系列的精心設(shè)計，確保傷病員和家屬從醫(yī)院回歸家庭或去醫(yī)院的其他科室都能得到協(xié)作、連續(xù)性的護(hù)理，可以完成自我護(hù)理，主要包括出院計劃、轉(zhuǎn)療、患者回家后的持續(xù)性訪問和指導(dǎo)［4］。國外相關(guān)研究表明，注重傷病員護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，能夠改善傷病員的健康狀況，降低再入院率、急診率和就醫(yī)費(fèi)用［5］。譚詩韻等［6］研究表明，中醫(yī)護(hù)理可以把疾病的診斷治療與保健養(yǎng)生相結(jié)合，中醫(yī)特色護(hù)理操作簡單易學(xué)、療效突出、費(fèi)用低廉，在各種疾病康復(fù)進(jìn)程中發(fā)揮著重要的作用，患者容易接受，更加適合遠(yuǎn)期照護(hù)慢性病患者。林曉婷［7］研究證明，延續(xù)護(hù)理能顯著改善KOA患者出院后的康復(fù)療效。由此可見，中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)可以讓醫(yī)療資源得到有效、合理的利用，同時提高傷病員滿意度?，F(xiàn)就中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理在KOA患者中的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)基本護(hù)理

1.1 起居調(diào)節(jié)《長生秘訣》明確提出要關(guān)注起居調(diào)節(jié)，包含日、夜，春、夏、秋、冬四季，醉酒和行旅等的詳細(xì)調(diào)節(jié)方式［8］。告知人們養(yǎng)成生活起居好習(xí)慣，有助于養(yǎng)生和祛除疾病。劉淑剛等［9］研究表明，KOA因風(fēng)寒、濕邪侵襲筋骨，氣血凝滯，阻塞經(jīng)絡(luò)。因此，KOA患者要避風(fēng)寒濕邪，做好防寒保暖工作，尤其要加強(qiáng)對膝關(guān)節(jié)的保暖。日常生活應(yīng)盡量避免爬樓梯、爬山，勿負(fù)重，避免久站、久坐、久蹲。多曬太陽，適量做養(yǎng)骨護(hù)筋鍛煉，使筋骨得養(yǎng)，關(guān)節(jié)滑利［10］。此外，采用正確、良好的健康宣教，能夠增強(qiáng)患者的自我管理理念及能力［11］。

1.2 辨證施膳人賴飲食以養(yǎng)身，飲食調(diào)和則脾土安泰，善養(yǎng)生者，飲食俱有法訣［10］。《金匱要略·禽獸魚蟲禁忌并治》云：“所食之味，有與病相宜，有與身體有害……例皆難療?！北孀C施膳指分類指導(dǎo)不同類型的患者選擇合理膳食，以達(dá)到增強(qiáng)療效的目的［11］?！吨嗅t(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將KOA分為腎虛髓虧、陽虛寒凝、痰瘀阻滯等證型［12］。腎虛髓虧型，宜食補(bǔ)益肝腎、壯骨強(qiáng)筋之品，可用枸杞子、蟲草花煲雞湯，牛肉紅棗湯等；陽虛寒凝型，可食當(dāng)歸生姜羊肉湯；痰瘀阻滯型，宜食利咽生津之品，可使用胖大海、麥冬泡茶［13］。藥膳同源，藥膳在供給身體營養(yǎng)充足的同時，也能起到輔助治療的良好作用［14-15］。楊鵬遠(yuǎn)等［16］研究表明，辨證施膳可減輕KOA患者的臨床癥狀，提高臨床療效。同時膳食調(diào)理有助于減輕患者的體質(zhì)量，減輕膝關(guān)節(jié)的壓力，中醫(yī)辨證施膳符合KOA各類證型的需求。

1.3 情志調(diào)節(jié)明朝《醫(yī)學(xué)正傳》說：“七情通于五臟，故七情太過，則傷五臟，七情內(nèi)傷則有所虧損，療之不易，須識其何所傷，觀其色，察其脈，驗(yàn)其形神，詳具太過及不及，而后調(diào)濟(jì)之”。KOA患者一般病程較長，反復(fù)發(fā)病會導(dǎo)致患者缺乏治療信心，出現(xiàn)焦慮、煩躁、抑郁等負(fù)面情緒，從而影響治護(hù)依從性。故在中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)對患者情志的護(hù)理，及時緩解、排除負(fù)面情緒。馬紅霞等［18］隨機(jī)將70例膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為兩組，觀察組采用中醫(yī)情志護(hù)理，實(shí)施安神定志、以情勝情、移情及借情的情志護(hù)理措施，結(jié)果顯示，護(hù)理4周后觀察組焦慮、煩躁、抑郁程度明顯低于對照組，生活質(zhì)量各項評估指標(biāo)顯著高于對照組。劉少華［19］研究表明，情志護(hù)理可緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛，減輕患者不良情緒，改善膝關(guān)節(jié)功能和患者生活能力。KOA作為慢性病，護(hù)理人員應(yīng)該耐心、細(xì)致地向患者及其家屬講解中醫(yī)的整體觀和天人合一理念，中醫(yī)特色療法的特點(diǎn)和各項操作可能會發(fā)生的不良反應(yīng)，及時消除患者的疑慮，增強(qiáng)其信心并取得患者的配合，進(jìn)而得到最佳的延續(xù)性護(hù)理效果［20］。

1.4 運(yùn)動保健《格致余論·相火論》載：“天主生物，故恒于動；人有此生，亦恒于動。”自然萬物并非一成不變，而是一直在運(yùn)動變化，因此自然人也具備恒動性。運(yùn)動保健養(yǎng)生是保持自然人恒動性的極其重要的外治方法［21］。近幾年，國內(nèi)外多個權(quán)威學(xué)會推薦運(yùn)動治療作為KOA一線治療方法［22］?！豆顷P(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》［23］推薦關(guān)節(jié)炎的階梯化治療階段使用運(yùn)動治療作為基礎(chǔ)治療。散步、慢跑、騎自行車和水上運(yùn)動等是KOA傷病員有氧運(yùn)動治療中非常不錯的選擇，他們可以按照個體實(shí)際情況進(jìn)行運(yùn)動，同時中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生保健操，如太極拳和八段錦在KOA患者運(yùn)動中的運(yùn)用也十分普遍?？ㄓ裥愕龋?4］研究顯示，太極拳可有效緩解KOA患者關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等不適，提高下肢肌力、改善關(guān)節(jié)功能，減輕久病負(fù)面情緒，從而提高患者生活質(zhì)量，為KOA的預(yù)防治療提供強(qiáng)有力的保證。YE等［25］研究表明，定期練習(xí)八段錦有助于改善老年KOA患者的膝關(guān)節(jié)本體感覺和姿勢穩(wěn)定性，減輕疼痛、僵硬和功能損傷。

2 中醫(yī)特色護(hù)理

2.1 中藥塌漬中藥塌漬是中醫(yī)特色護(hù)理外治法，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“病在骨，其有邪者，淬針?biāo)帬C，漬形以為汗”等內(nèi)容。中藥塌漬療法是將濕化的特定中草藥包利用直流電加熱，使藥物零距離作用于痛處，達(dá)到止痛、疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)散寒的目的［26-27］。對KOA患者實(shí)施中藥塌漬療法可以減輕疼痛，緩解關(guān)節(jié)僵硬等。劉美玲等［28］研究表明，中藥塌漬療法充分通過熱、藥雙重藥理協(xié)同起效，溫?zé)岢浞执龠M(jìn)血液循環(huán)，改善局部組織的新陳代謝速度，從而緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)整體功能。劉曉雅等［29］發(fā)現(xiàn)，采用中藥塌漬配合臭氧及護(hù)理可有效減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，并且安全、可靠、痛苦小。溫陽陽等［30］研究表明，塌漬方藥具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、活血止痛、舒筋活絡(luò)、補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)健筋骨的作用，塌漬方法操作簡單，無不良反應(yīng)。

2.2 經(jīng)絡(luò)按摩經(jīng)絡(luò)按摩是采取以指代針方式、以痛制痛方式，對局部辨證穴位推拿產(chǎn)熱止痛的治療方式［31］?！端貑?痿論篇》中曾提出“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，中醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)筋肌長久不靈便會影響骨骼，使膝關(guān)節(jié)周遭骨骼與筋肌出現(xiàn)退行性改變［32］。軟骨的潤滑也極其重要，如果沒有其保護(hù)，膝關(guān)節(jié)活動時會出現(xiàn)脹痛，導(dǎo)致功能喪失。因此通過按摩膝關(guān)節(jié)特定穴位，重點(diǎn)部位是髕骨及其周圍組織，可在放松患者組織的同時，防止髕骨閉塞，若同時配合理療，更具有臨床應(yīng)用價值［33］。楊濟(jì)等［34］用中醫(yī)推拿法對KOA進(jìn)行治療，明顯減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛感，同時關(guān)節(jié)功能也有較明顯的改善。修文明等［35］應(yīng)用揉、拿、點(diǎn)、按、推、滾、撥、捏、屈伸、捋筋等相關(guān)手法按摩膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，促進(jìn)肌肉組織松解，減輕患者疼痛。

2.3 穴位貼敷中藥穴位貼敷是結(jié)合中醫(yī)辨證論治，將各類藥物加工成粉末后，按照一定比例用生姜汁調(diào)和成膏、散、丸等不同藥物劑型，并佐用芳香類中藥，攜藥滲透入皮膚，使藥物離子能夠深達(dá)筋骨和臟腑［36］。鄒忠等［37］選擇200例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行隨機(jī)分組，對照組用西藥扶他林乳膠劑外治，治療組采用中藥穴位敷貼治療，連續(xù)治療1個月，結(jié)果治療組總有效率96.00%，對照組總有效率50.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。孫唯珺等［38］在對照組治療的基礎(chǔ)上將虎力散調(diào)制好后敷貼于患肢的內(nèi)外膝眼、膝陽關(guān)、足三里等穴位，結(jié)果患者疼痛的減輕程度較對照組明顯。

2.4 艾灸療法《本草從新》云：“艾葉苦辛，生溫，熟熱，純陽之性，能回垂絕之陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕?！卑墓乓延兄深帽灾雇?、逐寒祛濕、回陽扶正［39-40］。保瓊楠、陳瑜等［41-42］研究表明，艾灸有抗炎作用，還可激活內(nèi)源性阿片肽物質(zhì)、調(diào)節(jié)信號傳導(dǎo)通路等以緩解疼痛。葉鳳花等［43］研究表明，艾灸不僅可溫通補(bǔ)虛，還可提高機(jī)體免疫力，其治療效果在臨床應(yīng)用中得到肯定。周天恒［44］研究表明，艾灸溫?zé)嶂委烱OA，能較快地緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。

3 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理可減輕患者的膝關(guān)節(jié)腫痛及僵硬程度，但KOA的治療是一個比較漫長且反復(fù)的過程，提高患者日常生活質(zhì)量的延續(xù)性護(hù)理顯得尤為重要。中醫(yī)的延續(xù)性護(hù)理包括住院期間的護(hù)理和延伸的院外護(hù)理，其目的是通過持續(xù)的護(hù)理，降低患者二次入院率。皋忠嵐［45］提出可在臨床大力推廣中醫(yī)護(hù)理操作，形成優(yōu)勢護(hù)理特色。傳統(tǒng)的中醫(yī)特色護(hù)理具有簡、便、效、廉等特點(diǎn)，患者更易接受，在患者出院宣教時，護(hù)理人員一對一指導(dǎo)相關(guān)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，可以激發(fā)患者的興趣，提高其對疾病的認(rèn)知率，增強(qiáng)康復(fù)信心，從被動護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動康復(fù)鍛煉。目前從中醫(yī)延續(xù)護(hù)理的相關(guān)研究文獻(xiàn)中可看出，多數(shù)存在樣本量較小，可能存在一定的局限性。同時中醫(yī)的延續(xù)性護(hù)理目前還缺乏一套比較完善的管理系統(tǒng)，在日后的研究中需要繼續(xù)深入完善，探尋出適應(yīng)廣大KOA患者的中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理模式，幫助患者減輕疼痛，促進(jìn)康復(fù)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。