熊 鑫，高占華，趙印濤，仲愛芹，張軍平

1 承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000； 2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300000

世界衛(wèi)生組織提出，冠心病已經(jīng)成為首位死亡原因，威脅著人類的生命和健康［1］。在臨床中，很多冠心病患者常因病情反復(fù)，缺乏對疾病發(fā)展及預(yù)后的認(rèn)識，心理負擔(dān)過重而伴發(fā)焦慮、抑郁、失眠等精神心理問題。調(diào)查顯示，冠心病患者中抑郁的發(fā)生率高達14%～47%［2］。研究表明，心理壓力（抑郁、焦慮和感知壓力）的增加，預(yù)示著冠心病患者在12個月內(nèi)身體機能有所下降［3-4］。因此，有效預(yù)防和治療冠心病患者精神心理問題具有重要意義。

阮士怡教授是第二屆國醫(yī)大師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作室指導(dǎo)教師，國家中醫(yī)藥管理局第一批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，天津市名中醫(yī)。阮士怡教授提出了“心脾腎三臟一體”防治心血管疾病的學(xué)術(shù)思想，創(chuàng)造性地提出“益腎健脾、軟堅散結(jié)”法保護血管，干預(yù)動脈粥樣硬化進程的策略［5］。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)。現(xiàn)將阮士怡教授“雙心同調(diào)，形神并重”辨治冠心病的學(xué)術(shù)思想介紹如下：

1 雙心同調(diào)理論依據(jù)

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就闡釋了“心主血脈”和“心主神志”的雙心理論。心神需血之濡養(yǎng)，且通過血脈聯(lián)絡(luò)臟腑組織，傳達神氣，從而主宰人體一切生命活動及精神活動?！把}之心”和“神明之心”相互影響，在生理上“血脈和利，精神乃居”，在病理上“心傷則神去，神去則死矣”；反之神失清明，心亦受損，因而出現(xiàn)“雙心”異常。冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇，病位在心，以本虛標(biāo)實交互為病機特點。阮士怡教授認(rèn)為，本虛以脾腎虧虛為主，標(biāo)實以痰瘀互結(jié)為主，因此治法上總體以益腎健脾治本，以軟堅散結(jié)治標(biāo)［5］。他注重“雙心同調(diào)”“形神并重”，運用調(diào)神法貫穿始終。臨證時，他常用行氣活血調(diào)神，軟堅化痰安神，疏肝解郁、清熱瀉火，調(diào)理脾胃、恢復(fù)升降，滋陰補血養(yǎng)神，固本培元、平衡陰陽的方法。意在祛邪補虛的同時調(diào)養(yǎng)心神，從而達到形治則神安，神安則形全的目的。

2 治療方法

2.1 行氣活血安神丹參飲載于《時方歌括》卷下方，由丹參、檀香、砂仁組成。丹參飲治療心痛，胃脘諸痛，其中丹參味苦性寒，入手少陰、厥陰血分，養(yǎng)血活血，去宿血，生新血。丹參是阮士怡教授常用之藥物。研究表明，丹參的主要成分丹參酮ⅡA磺酸鈉聯(lián)合阿托伐他汀鈣，治療冠心病心力衰竭患者臨床療效顯著，可抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)、改善血管內(nèi)皮功能［6］。方中檀香辛溫調(diào)氣，解結(jié)氣而除心痛。砂仁味辛氣溫，辛香沁脾，通行結(jié)滯。三者合用，養(yǎng)血行瘀，疏理氣機，補而不滯，疏而不伐［7］。阮士怡教授常以沉香易檀香，化裁而成新丹參飲。檀香善啟中土之運，能升發(fā)脾氣，疏降胃氣。而沉香有交通心腎的作用，對患有心腎不交之少寐、健忘者，用之有陰陽交泰之義，更適用于老年冠心病患者腎損不足之體。對于冠心病氣滯血瘀證伴失眠者，他常于新丹參飲中加入遠志、合歡花等養(yǎng)心安神藥，其效益彰。氣滯明顯者加木香、延胡索、降香；瘀血明顯者加丹參、當(dāng)歸、川芎、丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎、香附；血熱瘀血，心煩不寐者加玄參、牡丹皮、赤芍。

2.2 軟堅化痰安神《柳洲醫(yī)話》曰：“胸脅痛有因于痰飲者?！碧禎岜宰栊拿}，心神不明則致胸悶痛、心悸驚惕、精神憂郁、表情淡漠等癥狀，治當(dāng)化痰安神［8］。阮士怡教授常用厚樸、枳殼、葶藶子、澤瀉、瓜蔞、浙貝母、前胡等化痰；加鱉甲、海藻等軟化痰濁有形之結(jié)聚，以助祛除痰濁；配以遠志、石菖蒲等化痰與安神兼顧之品。脾為生痰之源，脾虛則水濕不化，痰飲內(nèi)生，故常用黨參、茯苓之品以增健脾化痰之功。水腫、小便不利、苔黃膩者，加茵陳、防己、苦參、車前子、荷葉等，以清熱利濕。

2.3 疏肝解郁，清熱瀉火肝與心關(guān)系密切?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有云：“隨神往來謂之魂。”肝為剛臟，主動主升，氣郁化火，上擾心神，則可見胸痛、煩躁易怒、不寐多夢，每因情志不遂而發(fā)作［9］。治當(dāng)疏肝瀉火安神，方用左金丸加減。君藥黃連清瀉心、肝、胃之火熱；佐藥吳茱萸疏散肝郁，引黃連入肝經(jīng)。二藥辛開苦降，寒熱并用，瀉火而不涼遏，溫通而不助熱，使肝火得清。針對肝火亢盛重癥，加夏枯草、決明子以增清熱瀉火之力。胸悶脅脹，精神抑郁，善太息者加香附、郁金、佛手、荔枝核以疏肝解郁；頭目脹痛，眩暈耳鳴者加天麻、鉤藤、桑葉、菊花，以平抑肝陽；若配以牡蠣、龍骨，既可平抑肝陽，又可鎮(zhèn)驚安神。

2.4 調(diào)理脾胃，恢復(fù)升降《素問·逆調(diào)論篇》有云：“胃不和則臥不安?！保?0］脾胃為人體氣機升降的樞紐，升降有序，則陰陽平衡，氣血充盛，營衛(wèi)調(diào)和。反之則臥不安，夜不能寐，故“胃和”才能“臥安”［9-11］。若脾腎陽虛心胸冷痛，脘腹脹滿，不思飲食導(dǎo)致心失所養(yǎng)，失眠多夢，健忘眩暈者，用四神丸加減可獲良效。阮士怡教授用白豆蔻易肉豆蔻，白豆蔻化濕消痞，行氣溫中，開胃消食。改方后可溫腎暖脾，化濕暖胃，恢復(fù)脾胃運化水谷精微之力，以養(yǎng)心神。配茯苓等可健脾安神。若胸部脹悶或脹痛，伴噯腐吞酸，腹部脹滿疼痛，夜臥不能眠者，為飲食積滯，濁邪上擾心神。阮士怡教授常用焦三仙，以焦神曲、焦山楂、焦麥芽，三藥合力消積化滯，恢復(fù)脾升胃降，祛邪安神?！督饏T要略》言：“四季脾旺不受邪”，脾氣健旺是冠心病防治措施中的重中之重，因此阮士怡教授常在方劑中加入黃芪、茯苓、蒼術(shù)，健脾益氣，培護后天之本，再配以木香芳香醒脾、開胃化滯。

2.5 滋陰養(yǎng)血安神《靈樞·本神》篇曰“心藏脈，脈舍神?！保?2］心主宰血脈運行，心神藏于心血，故養(yǎng)心重在養(yǎng)血。血虛而血行不暢，患者可見胸痛、頭暈?zāi)垦?，心悸失眠，治?dāng)補血調(diào)血安神，方用四物湯加減。四物湯中熟地黃為滋陰補血之要藥；當(dāng)歸補血和血；白芍養(yǎng)血斂陰，又可緩急止痛；川芎活血行氣，與當(dāng)歸相配增行血之力。補中寓行，補血不滯血，行血而不傷血。若氣陰兩虛，心悸胸悶，氣短乏力或虛煩不寐，五心煩熱者方用新生脈散。生脈散中人參、麥冬、五味子，一補、一清、一收，益心氣，斂心陰。阮士怡教授以天冬易麥冬，黨參易人參，成新生脈散。黨參補氣健脾兼能養(yǎng)血，天冬較之麥冬滋陰補腎功效更強，新生脈散之益氣養(yǎng)陰之效增［12］。臨證以四物湯加減或新生脈散再配以酸棗仁、首烏藤、遠志、茯苓等滋養(yǎng)心血與安神兼顧之品。

2.6 固本培元，平衡陰陽冠心病常發(fā)于老年人。老年患者隨著年齡增長，腎陽虧虛，心陽不振，陽損及陰，可見胸痛、胸悶伴腰膝酸軟，眩暈耳鳴，心煩不寐。治當(dāng)固本培元，平衡陰陽。阮士怡教授遵古方五子衍宗丸補腎益精之意，并未拘泥于原方用藥，臨證自創(chuàng)三子補腎養(yǎng)心湯，將枸杞子、女貞子、五味子三子配伍使用，通過滋補腎陰，收斂固澀以達到養(yǎng)心之效［13-14］。阮士怡教授亦常用二至丸滋補腎陰，二至丸由旱蓮草、女貞子組成，既可以滋補肝腎，又可清虛熱，補中有清?！夺t(yī)方集解》其文云：“補腰膝，壯筋骨，強陰腎，烏髭發(fā)。價廉而功大?！比粜幕鹂菏?，心腎不交，可加黃連、黃芩以清心瀉火，恢復(fù)心腎之交通。陰虛火旺潮熱，盜汗者，加知母、天冬、黃柏，以滋腎陰，瀉腎火；腎陽不足腰膝酸冷，夜尿頻多，脈沉細無力者，可用淫羊藿-肉蓯蓉、仙茅-淫羊藿、巴戟天、山茱萸、杜仲、刺五加、沉香等，以補腎壯陽，強筋健骨；配以紫石英，可溫腎與安神兼顧。

3 典型病例

案患者，男，54歲，2012年9月13日初診。主訴：胸背不適5年余，加重2周?，F(xiàn)病史：胸背不適、疼痛，腰背畏寒喜暖，久坐頸背僵直不舒，易出汗，汗后畏寒加重，偶有頭暈，自覺頭部脹悶，足部濕疹頻發(fā)，納可，寐差，易醒，大便干溏不調(diào)。舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉細。輔助檢查：心電圖提示（2012-7-26）：ST段及T波異常，前側(cè)壁、下壁心肌缺血。心臟彩超提示（2012-6-22）：主動脈硬化，左室舒張功能減低，左室壁運動欠協(xié)調(diào)，三尖瓣返流（Ⅰ度）。血壓120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。辨證為脾腎陽虛證。治宜溫腎助陽，活血行氣。藥物組成：茯苓10 g，川芎10 g，丹參10 g，郁金10 g，香附10 g，補骨脂10 g，五味子10 g，葛根10 g，當(dāng)歸10 g，白芍20 g，生龍齒30 g，紫石英20 g，白豆蔻6 g。7劑，水煎溫服，每日1劑。

2012年9月20日復(fù)診，服藥后胸背不適及疼痛減輕，頸背僵直好轉(zhuǎn)。但仍易出汗，畏寒，遇寒或食冷后腹瀉。以原方中去葛根、白芍，加熟地黃15 g、山萸肉10 g、澤瀉30 g、鱉甲30 g、海藻15 g，繼服7劑?；颊叻幒笞栽V癥狀明顯減輕。

按腎屬水，心屬火，二者相互影響、相互制約，若陰陽平衡，則水火既濟，心腎相交。患者年齡54歲，畏寒喜暖，為年過半百腎陽已衰的表現(xiàn)。腎內(nèi)藏元陰元陽，為水火之宅。腎陽虛衰，不能上濟于心，心內(nèi)陽氣不足，鼓動血液運行之力減弱，血行不暢，不通則痛，導(dǎo)致心脈痹阻而發(fā)為胸痹心痛、舌質(zhì)紫黯。腎陽為一身命門之火，又脾腎分別為先、后天之本，相輔相成，腎陽虛導(dǎo)致脾陽虛，則見大便干溏不調(diào)。脾腎陽虛，一身之陽氣不足，引起水液輸布代謝及運化功能異常，可見足部濕疹頻發(fā)，陽虛衛(wèi)外不固，易出汗。另外，“血脈之心”和“神明之心”相互影響，故心脈痹阻不通、胸痛，“血脈之心”功能失調(diào)，引起“神明之心”功能失調(diào)，患者寐差易醒。本病病位在心，脾腎陽虛為本，導(dǎo)致氣血阻滯為標(biāo)。故治療當(dāng)溫補脾腎，活血行氣，形神同治。方中川芎、丹參活血止痛，郁金、香附行氣活血，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血，以上均針對心氣血凝滯、痹阻不通之標(biāo)實。用改方后四神丸補骨脂、五味子、白豆蔻溫補脾腎，加茯苓健脾和胃，同時又能養(yǎng)心安神，以緩解本虛之脾腎陽虛證。重用生龍齒、紫石英，以鎮(zhèn)心安神，調(diào)解“神明之心”，以恢復(fù)“血脈之心”的功用。用葛根解肌止痛。復(fù)診時，患者癥狀雖減，但因多年沉疴，陳舊的病理產(chǎn)物如血液瘀滯并非一日能祛除，為進一步減輕患者胸背不舒、疼痛癥狀，故加鱉甲、海藻，二者共奏軟堅散結(jié)之效，與原方中活血行氣藥物相協(xié)，可祛除標(biāo)實。熟地黃、山萸肉、澤瀉，可在補腎填精的同時瀉腎降濁，補瀉并用，防止滋補之品產(chǎn)生滯膩。補腎填精使腎之陽氣化生有源，以改善患者自汗、畏寒、腹瀉等命門火虧，下元虛衰的癥狀。

4 小結(jié)

冠心病伴輕中度焦慮和抑郁狀態(tài)以氣滯、血瘀、痰濁等實證為主，重度焦慮和抑郁狀態(tài)以氣血不足等虛證為主［15］。臨床應(yīng)用時當(dāng)以人為本，辨證論治。隨著病情的進展，病變性質(zhì)逐漸由實向虛轉(zhuǎn)變。因此，在冠心病長期的診療過程中，早期多以行氣活血調(diào)神，軟堅化痰安神，疏肝解郁、清熱瀉火為主。后期多以調(diào)理脾胃，恢復(fù)氣機升降，滋陰補血養(yǎng)神，固本培元、平衡陰陽為主。但臨床病證繁多，病機復(fù)雜，又不可拘泥于此，當(dāng)根據(jù)具體證型及寒熱虛實等情況，標(biāo)本兼治，形神兼顧。

處方用藥除“草藥”，還需“心藥”。所謂草藥，即辨證處方所需之中藥。所謂心藥，即情志開導(dǎo)，移情易性，科普教育，這也是雙心同調(diào)的重要組成部分［16］。老年患者多并發(fā)高血壓、糖尿病等慢性疾病，加之與家人溝通少，易多思善疑，其伴發(fā)焦慮、抑郁的發(fā)病率比中青年患者高［17］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療手術(shù)后的患者精神壓力往往較之普通患者更大［16］。因此，年老及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后須給予患者更多關(guān)注，鼓勵患者多與人溝通，參加陶冶情操的活動。也可動靜相宜，適當(dāng)運動，一方面有助于增強心腦功能，促進缺血區(qū)心肌側(cè)支循環(huán)建立，另一方面也能起到移情易性的作用。但是不同患者應(yīng)注意“三因制宜”，宜采用不同的運動處方，如氣虛體質(zhì)適合柔緩的氣功、太極拳、八段錦等以健脾補氣益氣；陽虛體質(zhì)選用按摩穴位、五禽戲中的“虎戲”等以補腎助陽；夏季鍛煉時間應(yīng)選在清晨涼爽時，以步行、太極拳等運動形式為主，以免傷津耗氣等［18］。另外，還當(dāng)鼓勵患者自行煎煮湯藥，煎藥的過程亦是治療的重要組成部分，有助于心志澄清、心境平靜。