■盛博 張振宇 通訊作者（清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院肝膽胰中心肝臟ICU）

日常生活中人們所說(shuō)的腦溢血就是腦出血，多是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，它起病急驟、病情兇險(xiǎn)，急性期病死率為30%～40%，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，為目前中老年人致死性疾病之一。

腦出血是大腦動(dòng)脈血管系統(tǒng)出現(xiàn)破裂，血液流到血管以外，壓迫大腦的神經(jīng)細(xì)胞，造成一系列臨床癥狀的疾病。如豆紋動(dòng)脈破裂引起腦出血，血腫壓迫神經(jīng)系統(tǒng)可引起三偏征，患者會(huì)出現(xiàn)偏盲、偏身感覺障礙、偏身運(yùn)動(dòng)障礙，甚至出現(xiàn)病理反射、昏迷等。還有一種叫做蛛網(wǎng)膜下腔出血，也是大腦動(dòng)脈系統(tǒng)血管破裂以后，血液流到了蛛網(wǎng)膜下腔，混合在腦脊液里，造成臨床上的一系列癥狀，如頭疼、意識(shí)障礙、腦膜刺激征等。

腦出血發(fā)病與腦血管的病變有關(guān)，主要原因是長(zhǎng)期高血壓、動(dòng)脈硬化、高血脂、糖尿病等，近些年來(lái)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血也較為常見。絕大多數(shù)患者發(fā)病時(shí)血壓明顯升高，導(dǎo)致血管破裂，引起腦出血。

腦出血患者需要在重癥監(jiān)護(hù)室治療的時(shí)間是因患者病情不同而不同的。如腦出血量較少，病情穩(wěn)定，大約一周就可以轉(zhuǎn)到普通病房。如因重癥腦出血導(dǎo)致患者呼吸功能衰竭，不能自主呼吸，需要用呼吸機(jī)維持呼吸時(shí)，應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行。另外，患者生命體征不平穩(wěn)，不能脫離監(jiān)護(hù)及昏迷程度較重時(shí)，也應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)時(shí)繼續(xù)治療。

1.重癥腦出血是怎么造成的

腦出血是老年人急性腦血管病的一種，多突然發(fā)生，可出現(xiàn)昏迷、偏癱、失語(yǔ)、大小便失禁以及生命證不穩(wěn)的現(xiàn)象。高血壓腦出血是所有腦出血原因中最常見的，占50%～60%。另外還有腦腫瘤出血，口服抗凝藥物引起的腦出血，以及腦淀粉樣血管病引起的腦出血等。其發(fā)病機(jī)制是腦實(shí)質(zhì)的小動(dòng)脈破裂，脂肪透明變性，常伴有纖維蛋白樣壞死和小動(dòng)脈壁局灶性膨出，形成微動(dòng)脈瘤。具體如下：

（1）腦出血最常見的原因是高血壓，多見于中老年人，患者常常有比較明確的高血壓病史。在血壓控制不理想，特別是情緒激動(dòng)、大便干燥且過(guò)度用力地情況下會(huì)誘發(fā)腦出血。

（2）高齡患者常見的腦動(dòng)脈淀粉樣變性，腦動(dòng)靜脈畸形破裂以及動(dòng)脈瘤破裂、顱腦腫瘤等也可引起腦出血。

不同類型的腦出血有不同的臨床表現(xiàn)、好發(fā)人群和臨床特征，富有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生多能作出病因判斷，并給予針對(duì)性治療。

2.腦出血怎么治療

一旦出現(xiàn)腦出血，就是急性發(fā)生過(guò)程，患者一定要進(jìn)行急診治療，應(yīng)去有條件、有資質(zhì)的神經(jīng)?？?，經(jīng)過(guò)緊急診斷、鑒別診斷以后，采取緊急搶救措施。只有制止出血、消除血腫、恢復(fù)神經(jīng)功能以及一系列的科學(xué)治療措施后，才能獲得臨床上的滿意效果，做到盡量不留后遺癥。

患者出現(xiàn)腦出血，首先需要將其立刻送到醫(yī)院做腦CT 來(lái)判斷出血量的多少，如果出血量比較輕，可以給予保守治療，使用一些保護(hù)腦神經(jīng)的藥物，常用的有奧拉西坦注射液，或者是吡拉西坦注射液，臨床效果顯著。但如果遷延時(shí)間較長(zhǎng)，神經(jīng)細(xì)胞損害較多，治療效果不理想，就需要提高警惕。如果腦出血量比較大，一般需要進(jìn)行腦外科手術(shù)治療。

腦出血治療需要依據(jù)出血量決定。一般小腦幕出血，原則上應(yīng)該考慮進(jìn)行手術(shù)治療，但有時(shí)需要結(jié)合患者的癥狀決定。例如，出血位于額部或相對(duì)亞區(qū)的枕葉，雖然出血量為30 毫升，但是無(wú)較多癥狀，此時(shí)進(jìn)行保守治療即可。但如果出血出現(xiàn)在皮層、皮層下方，手術(shù)的效果明顯利大于弊，可以積極勸說(shuō)患者考慮進(jìn)行手術(shù)治療。如果出血位于深部，例如基底節(jié)區(qū)、丘腦部位或腦干出血，手術(shù)效果明顯弊大于利，則此時(shí)可以傾向于保守治療。無(wú)論采取手術(shù)治療或保守治療，都要著眼于對(duì)各種誘因的糾正、生命體征支持。

臨床治療過(guò)程中，重癥腦出血治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理維持生命功能。一般情況下，在發(fā)生疾病后患者需要臥床休息2～4 周的時(shí)間，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓升高。并且，對(duì)存在意識(shí)障礙、消化道出血的患者則需要禁食24～48 小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)排空胃內(nèi)容物。

患者每日應(yīng)補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、補(bǔ)糖類、補(bǔ)充熱量，必要時(shí)給予脂肪乳劑注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合劑等。對(duì)血糖過(guò)高或過(guò)低者，應(yīng)及時(shí)糾正，維持血糖水平在6～9 毫摩爾/升之間。另外，若病情危重致顱內(nèi)壓過(guò)高出現(xiàn)腦疝，內(nèi)科保守治療效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。而在手術(shù)或保守治療后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。早期分階段綜合康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益。

3.重癥腦出血患者在監(jiān)護(hù)室的治療

重癥腦出血患者需觀察2 周左右，再根據(jù)其病理變化決定需在重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)時(shí)間。根據(jù)出血部位和出血量多少以及可能的出血原因分為不同種類的腦出血。如高血壓腦出血，容易出現(xiàn)在基底節(jié)部，一般出血量比較多。如果短期內(nèi)出血非常量大，患者出現(xiàn)昏迷，甚至出現(xiàn)腦疝，這種患者相對(duì)非常嚴(yán)重，要首先以保命為前提，只有把生命維持住，才考慮后期患者需要在ICU 重癥監(jiān)護(hù)室住多久。

患者腦出血1～2 周，是進(jìn)入腦水腫的高峰期。發(fā)生腦出血之后還容易出現(xiàn)腦缺血，也有可能腦出血和腦梗死同時(shí)出現(xiàn)，在2 周之內(nèi)容易出現(xiàn)反復(fù)?；颊呷绻杳? 周之后還沒有醒過(guò)來(lái)，這時(shí)還要做氣管切開，用呼吸機(jī)維持，患者醒來(lái)脫開呼吸機(jī)之后，一般觀察3～5 天。只有這些問題都平穩(wěn)度過(guò)之后，患者不需要用呼吸機(jī)的情況下，才可以考慮轉(zhuǎn)出ICU。

不同患者需要在ICU 治療的時(shí)間不一致。治療期間患者可能會(huì)出現(xiàn)病情變化，要密切根據(jù)病情變化再?zèng)Q定患者可能需要在ICU 住多久。在患者一開始進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)候，應(yīng)先跟家屬溝通，大概有初步判斷，具體情況要根據(jù)病情來(lái)決定。

4.重癥腦出血患者后遺癥的治療

重癥腦出血具有很高的致殘率和死亡率，很多患者經(jīng)過(guò)積極治療后，還會(huì)留有不同程度的后遺癥。常見的后遺癥有一側(cè)肢體的偏癱、感覺障礙、面癱、語(yǔ)言障礙、失認(rèn)、失聽、情緒和性格的改變。

重癥腦出血患者治療平穩(wěn)以后要及早進(jìn)行積極的康復(fù)治療，早期的康復(fù)功能鍛煉對(duì)于重癥腦出血后遺癥的恢復(fù)具有非常重要的作用。如，一側(cè)肢體的偏癱，可以給予推拿、按摩、燙洗等理療措施，可給予針灸治療，有條件患者的可借助康復(fù)器械，給予康復(fù)功能鍛煉。有語(yǔ)言障礙的患者要一字一句地加強(qiáng)練習(xí)?？祻?fù)功能鍛煉期間可根據(jù)醫(yī)囑給予活血化瘀等藥物配合治療。此外，要注意調(diào)節(jié)好心理狀態(tài)，控制好原發(fā)病。

腦出血以后要注意飲食、生活習(xí)慣的調(diào)整，可以預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)概率?；謴?fù)期治療主要是針灸和康復(fù)治療，以促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。后期還要注意控制血壓、血糖，戒煙酒，保持情緒穩(wěn)定，以避免腦出血的再次復(fù)發(fā)。