姚 強，楊 菲，王 琛

1武漢大學政治與公共管理學院，湖北武漢，430072；2武漢大學社會保障研究中心，湖北武漢，430072；3徐州市中心醫(yī)院，江蘇徐州，221009

家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護(household health financial risk protection, HFRP)，又稱家庭經(jīng)濟風險保護，即保護居民不因獲取所需的衛(wèi)生服務(wù)而導致家庭面臨經(jīng)濟風險或陷入貧困[1]，作為全民健康覆蓋和聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標的核心內(nèi)容而成為各國衛(wèi)生體系發(fā)展的重要目標。近年來，其主題聚焦于特定病種的家庭衛(wèi)生財務(wù)風險的測算工具、影響因素、財產(chǎn)沖擊及對家庭的長期影響[2-4]，災難性衛(wèi)生支出和致貧性衛(wèi)生支出作為家庭衛(wèi)生財務(wù)風險的重要測量工具[5-6]，廣泛應(yīng)用于癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心血管病等非傳染性疾病的經(jīng)濟負擔研究[7-8]，并且尤為關(guān)注對于中低收入國家家庭財務(wù)的不良影響[3, 9]。但目前研究難以全面反映家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護領(lǐng)域的發(fā)展態(tài)勢，且未見通過定量方法對其歷史根源和演變路徑的研究。

因此，本研究引入?yún)⒖嘉墨I出版年圖譜(reference publication year spectroscopy，RPYS)這一新興科學計量學方法[10-11]，探析家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護研究的歷史根源和演化路徑，以期為研究學者深入了解該領(lǐng)域的歷史脈絡(luò)并進行創(chuàng)新研究提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于Web of Science(WoS)核心數(shù)據(jù)庫(包括SCIE、SSCI、A&HCI)，通過文獻綜述和專家咨詢，確定檢索策略：(TS=((health* or medic*) AND ("financial burden" OR "financial protection" OR "financial risk protection" OR "health shock*" OR (catastroph* AND (expenditure* or expense* or spend* or pay* or cost* or fee*) ) OR (impoverish* or pover*) ))) AND (TS=(famil* OR home* OR household* OR personal* OR individu* OR patient*))。檢索時間為2021年3月29日，共檢索到1900-2020年間家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護主題的16881篇英文文獻，選擇“全記錄和引用的參考文獻”導出全部文獻題錄信息。

1.2 方法工具

使用Marx等提出的參考文獻出版年圖譜方法及工具(網(wǎng)址http://www.leydesdorff.net/software/rpys/)[10]。RPYS基本原理是假設(shè)文獻中被引文獻的出版年份并非均勻分布；相反，某些年份發(fā)表的文獻被特別頻繁地引用，則表現(xiàn)為參考出版年份分布曲線中的明顯峰值，而這些被頻繁引用的文獻往往對本領(lǐng)域的發(fā)展產(chǎn)生重要的影響。

1.2.1 確定蘊含重要研究的波峰年份。運行rpys.exe程序得到median.dbf文件，其包含參考文獻的出版年份(reference publication year，RPY)、年總被引頻次(RPYS)和Median值等信息。其中Median值指某RPY的參考文獻的總被引頻次與相近5年(前后兩年及當年)總被引頻次中位數(shù)的差值。Median值波峰對應(yīng)的年份表示在該年份所有文獻總被引頻次顯著高于相鄰前后各2年所有文獻總被引，該波峰年中必定蘊含著對該領(lǐng)域發(fā)展重要貢獻的研究[12]。

1.2.2 統(tǒng)計參考文獻被引頻次信息。運行yearcr.exe程序得到y(tǒng)earcr.dbf文件，其包括了每篇參考文獻題錄信息(cited references,CR)及其被引頻次(number of cited references，N_CR)和出版年份(RPY)等信息。由于原始數(shù)據(jù)中同一篇文獻在引用時可能存在不同的書寫格式，因此需要構(gòu)建詞表對CR數(shù)據(jù)進行合并、去重整理，提高最終文獻分析的準確性。

1.2.3 確定波峰年份的里程碑著作。分別對每個波峰年份的所有參考文獻按照N_CR值的降序排列，然后取N_CR值高于前后各2年的最高N_CR值之一的參考文獻，作為里程碑著作。同時，根據(jù)團隊前期研究經(jīng)驗[12]，為避免Median值可能存在的偏差，本研究還補充納入了N_CR值居于全部文獻前3位，但并未出現(xiàn)在Median值波峰處的高質(zhì)量文獻。最終探測出家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護領(lǐng)域的28篇里程碑研究。

2 結(jié)果

2.1 1800-2020年參考文獻出版年圖譜

家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護研究的參考文獻可追溯至1800年，1800-1950年，參考文獻總被引頻次極低，經(jīng)歷了一個多世紀的萌芽期。1950年之后參考文獻總被引頻次突破100次并穩(wěn)步增長，研究概念和主題逐漸形成。2000年起參考文獻被引總數(shù)維持高位并呈指數(shù)增長，進入了繁榮發(fā)展期，并在2010年達到總被引頻次最高峰。根據(jù)關(guān)鍵著作和文獻增長速度[12]，綜合考慮波峰年份的分布，并結(jié)合文獻總被引頻次的增長趨勢，本文將家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護研究劃分為3個歷史階段時期：1800-1950年萌芽起源期、1951-1999年形成發(fā)展期、2000-2020年深化成熟期。見圖1。

圖1 1800-2020年家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護參考文獻出版年

2.2 1800-1950年起源萌芽期

本階段存在許多較小的峰值，無法精準識別峰值年份。根據(jù)前期研究基礎(chǔ)[12]，本研究計算1800-1900年及1900-1950年總被引頻次的95%置信區(qū)間，超過區(qū)間上限的小峰被認定為波峰年。1800-1899年和1900-1950年置信區(qū)間上限分別為1.63和4.68，共發(fā)現(xiàn)了15個顯著的峰值年(1852、1861、1865、1889、1897、1901、1909、1915、1919、1925、1934、1939、1942、1946、1948)，同時，根據(jù)yearcr.dbf文件將最高被引參考文獻的N_CR小于2的波峰年剔除，最終確定了1889年、1901年、1925年、1934年、1939年、1942年、1946年和1948年8個峰值年份，并識別出8篇里程碑式文獻。見圖2。

圖2 1800-1950年參考文獻出版年

1800-1899年被劃分為家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護研究的孕育起源階段，出現(xiàn)了1篇里程碑著作。英國學者Booth(1889)通過對倫敦工人的調(diào)查顯示有62%的貧困者工資低或不穩(wěn)定，23%的貧困者家庭人口較多或患有疾病，揭示了收入的規(guī)律性在決定貧困狀況中起到主要作用，主張國家應(yīng)該為生活在貧困中的人群提供福利保障[13]。

1900-1950年萌芽階段有7篇里程碑著作，該階段貧困與健康相關(guān)理論進一步發(fā)展，健康權(quán)作為一項基本權(quán)利被正式提出并逐漸深入人心。Rowntree(1901)將貧困的定義為“低于家庭確保健康生活所需的最低周收入”，標志著貧困線在社會學研究中的首次使用[14]。Park(1925)的城市生態(tài)學理論認為對土地和城市資源的競爭導致了城市的空間分化，指出失業(yè)和犯罪等社會問題集中于市中心附近的空間分布[15]。Shaw(1942)的社會解體論強調(diào)社會沖突是社會解組和越軌行為的環(huán)境誘因，因此經(jīng)濟衰退和不穩(wěn)定地區(qū)的犯罪率最高[16]。這一時期心理學基本理論也闡釋了社會對個體健康的作用：Mead(1934)以符號互動論的觀點分析心靈、自我與社會的關(guān)系[17]；而Faris(1939)則揭示了精神失常與城市生態(tài)結(jié)構(gòu)的密切關(guān)系[18]。上述從社會生態(tài)角度對貧困原因及健康不利因素的理論分析，是后續(xù)解釋家庭衛(wèi)生財務(wù)風險原因的重要視角。20世紀中葉，世界衛(wèi)生組織(1946)和聯(lián)合國大會(1948)提出：人人有權(quán)享受為維持本人及其家屬的健康和福利所需的食物、醫(yī)療社會資源且在遭到失業(yè)、疾病、殘廢等喪失謀生能力情況時，有權(quán)享受保障[19-20]，為家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護主題的形成奠定了理論基礎(chǔ)。

2.3 1951-1999年形成發(fā)展期

本階段可清晰識別出1951年、1954年、1957年、1963年、1965年、1967年、1970年、1977年和1979年9個明顯峰值，確定了9篇里程碑著作。見圖3。

圖3 1950-2000年參考文獻出版年

這一時期眾多開創(chuàng)性研究為家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護主題的形成提供了工具方法。Cronbach(1951)提出的α系數(shù)成為信度測量的常用方法[21]。Friedman(1957)的永久消費假說理論被廣泛用于衡量家庭支付能力[22]。Glaser(1967)的扎根理論為系統(tǒng)深入地研究健康貧困等新興社會問題提供了定性工具[23]。Atkinson(1970)闡述了采用社會福利函數(shù)衡量收入(或消費或財富)分配不平等的新方法[24]。Bronfenbrenner(1979)的生態(tài)系統(tǒng)理論強調(diào)個體與一系列嵌套的環(huán)境系統(tǒng)的相互作用影響著個體發(fā)展，豐富了家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護的分析視角與框架[25]。同時，心理健康相關(guān)理論和工具也不斷涌現(xiàn)。Maslow(1954)的需求層次理論認為健康要素是個人成長不可或缺的生理需求[26]。Goffman(1963)闡述了“社會污名化”概念，關(guān)注殘疾人、精神病人等弱勢群體的不良心理狀況[27]；Rosenberg(1965)揭示了宗教、家庭狀況和鄰里關(guān)系等社會因素對青少年自我認知的影響[28]。Radloff(1977)提出的CES-D量表成為抑郁癥測量的經(jīng)典工具[29]。

2.4 2000-2020年深化成熟期

本階段對4個明顯的峰值點的高被引文獻進行分析識別出8篇里程碑著作。同時為避免Median值可能存在的誤差情況，經(jīng)審查后納入了這一階段居所有文獻總被引頻次前3位，但并未出現(xiàn)在Median值波峰處的3篇高質(zhì)量文獻共計11篇。見圖4。

圖4 2000-2020年參考文獻出版年

這一時期隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和生活方式改變，慢性病導致的家庭財務(wù)風險日益突出。Diez等(2010)發(fā)現(xiàn)了社區(qū)環(huán)境及社區(qū)資源利用對健康的復雜影響，要求通過社區(qū)發(fā)展政策、城市規(guī)劃等干預措施或政策改善人群健康狀況[30]。在心理疾病與貧困方面，Braun等(2006)提出的主題分析方法為心理學定性數(shù)據(jù)分析提供明確的指導原則[31]。Lund等(2010)指出在中低收入國家中貧困與常見精神障礙之間的多維復雜惡性循環(huán)機制，為精神健康納入千年發(fā)展目標等國際目標提供了有力證據(jù)[32]。

家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護測量從理論走向?qū)嵺`，災難性衛(wèi)生支出等方法得到廣泛應(yīng)用。Filmer等(2001)提出的“資產(chǎn)指數(shù)”測算法為衡量財務(wù)風險狀況提供了簡便實用的工具[33]。Wagstaff等(2003)提出了“災難性”和“致貧性”衛(wèi)生支出系列指標，測量災難性和致貧性衛(wèi)生支出的發(fā)生廣度和深度[34]，Xu等(2003)將個人自付衛(wèi)生費用占家庭支付能力的40%作為災難性衛(wèi)生支出的閾值標準，通過全球?qū)嵶C研究發(fā)現(xiàn)，災難性醫(yī)療支出的發(fā)生率與衛(wèi)生費用自付比呈正相關(guān)[35]。

醫(yī)療保障作為提高家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護水平的重要制度，日益受到重視。McIntyre等(2006)提出迫切需要研究替代個人籌資的衛(wèi)生籌資方式和疾病費用支付機制，改善衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟可及性，打破疾病與貧窮之間的惡性循環(huán)[36]。世界衛(wèi)生組織在2010年《衛(wèi)生系統(tǒng)籌資:實現(xiàn)全民覆蓋的道路》報告指出各國必須加強衛(wèi)生系統(tǒng)籌資，實現(xiàn)衛(wèi)生保健全民覆蓋，切實減輕民眾醫(yī)療負擔[1]。中國學者Li等(2012)發(fā)現(xiàn)中國居民災難性醫(yī)療支出發(fā)生率為13.0%，致貧性衛(wèi)生支出發(fā)生率為7.5%，急需提升醫(yī)療保險覆蓋的廣度、深度和統(tǒng)籌層次，以提高家庭衛(wèi)生財務(wù)風險的保護效果[37]。

全生命周期視角下健康保護研究的新思路開始興起，部分學者期望通過改善個體生命早期的健康狀況，從而減少個體在成年期的衛(wèi)生支出，更有效實現(xiàn)地健康財務(wù)風險保護。Leventhal等(2000)構(gòu)建社區(qū)影響模型解釋了高社會經(jīng)濟地位對兒童發(fā)展成就的重要性[38]。Shonkoff等(2012)提出了生態(tài)生物發(fā)展框架，指出許多成人疾病應(yīng)被視為始于生命早期的發(fā)育障礙，可以通過減輕兒童時期的有害壓力來減少健康差異[39]。

3 討論

3.1 家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護萌芽于19世紀初，形成于20世紀中葉，深化應(yīng)用于21世紀

家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護研究引用文獻可追溯至1800年，并首次界定了家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護研究3個歷史發(fā)展階段：1800-1950年思想起源萌芽期；1951-1999年概念形成發(fā)展期；2000-2020年深化應(yīng)用成熟期，有利于明確對家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護研究的起源和發(fā)展歷程的認知。思想起源萌芽期，在起初的一個世紀里引文出版數(shù)量極少且呈個位數(shù)增長，1900-1950年引文數(shù)量和被引頻次出現(xiàn)小幅波動式增長，該時期眾多低矮波峰顯示出該領(lǐng)域早期孕育的艱難。這一時期，貧困問題與健康問題的交織，人類基本健康權(quán)的確立等促成了家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護思想萌芽。1951-1999年概念形成發(fā)展期，總被引頻次曲線從最初的低速增長逐漸演變?yōu)橹笖?shù)級增長，峰值點顯著，表明越來越多的學者開始關(guān)注該領(lǐng)域并投身其中。這一時期，眾多經(jīng)濟學理論、定性和定量經(jīng)典方法以及心理學模型的提出為該領(lǐng)域的研究奠定了理論和方法基礎(chǔ)，家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護概念得以明確提出，研究主題逐漸明晰。2000-2020年深化應(yīng)用成熟期，引文數(shù)量及總被引頻次維持高位增長，家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護研究的不斷成熟，涌現(xiàn)出眾多高質(zhì)量高影響力研究。這一時期，家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護作為影響健康的重要因素和反映健康保障效果的核心指標成為全球關(guān)注的焦點。

3.2 家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護為社會、經(jīng)濟和衛(wèi)生學科交叉產(chǎn)物，公平與正義思想貫穿其百年歷程

從歷史演進角度識別出家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護研究的28項里程碑著作，不僅實現(xiàn)了對領(lǐng)域經(jīng)典文獻的全面回顧，還為掌握該領(lǐng)域知識基礎(chǔ)，展現(xiàn)其演進歷程提供了證據(jù)。家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護領(lǐng)域是社會學、經(jīng)濟學、心理學、公共衛(wèi)生學等多學科領(lǐng)域經(jīng)典著作的出版及其交叉融合的產(chǎn)物。從對貧困、失業(yè)、犯罪等社會問題的研究中延伸出對處于社會經(jīng)濟地位弱勢群體的重點關(guān)注。隨著聯(lián)合國和世界衛(wèi)生組織等國際組織的成立，增進和維護健康權(quán)屬于基本人權(quán)的倡議深入人心，成為保障個體健康與免受風險困擾共識的基礎(chǔ)。對于健康研究的工具方法與系統(tǒng)理論紛紛涌現(xiàn)，尤其是經(jīng)典的心理健康測量工具與家庭財富狀況的經(jīng)濟學方法使得家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護研究科學化。隨著疾病譜變化，非傳染性疾病和心理疾病導致的貧困狀況日益突出，眾多研究聚焦家庭財務(wù)風險的測算方法、衡量標準及影響因素，災難性衛(wèi)生支出成為全球公認的方法。衛(wèi)生籌資及醫(yī)療保障作為維護家庭經(jīng)濟風險、實現(xiàn)全民健康覆蓋的重要制度成為近年來的核心研究議題。

3.3 家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護研究扎根社會、經(jīng)濟與健康經(jīng)典理論，測量工具促進了領(lǐng)域深度發(fā)展

社會、經(jīng)濟與健康等學科經(jīng)典理論為家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護的形成和發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。如1901年《貧困：城鎮(zhèn)生活的研究》最早對貧困定義及原因進行了詳細闡述[14]。芝加哥社會學派從社會結(jié)構(gòu)角度分析了貧困、犯罪等偏差行為的環(huán)境誘因，為家庭財務(wù)風險的原因解釋奠定了基礎(chǔ)?！妒澜缧l(wèi)生組織章程》及《世界人權(quán)宣言》最早通過官方文件的形式明確提出需要對健康導致的家庭財務(wù)風險進行保護?？死拾凸禂?shù)、扎根理論、永久消費假說、社會福利函數(shù)、CES-D量表等理論工具為該領(lǐng)域研究提供了有力工具。而心理健康研究、家庭收入風險、疾病經(jīng)濟損失等為家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護的解釋提供了理論基礎(chǔ)。Wagstaff(2003)和Xu(2003)的開創(chuàng)性研究明晰了災難性衛(wèi)生支和致貧性衛(wèi)生支出測量方法和界定標準[34-35]，確立了其在家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護研究中的核心地位。2010年世界衛(wèi)生組織《衛(wèi)生系統(tǒng)籌資：實現(xiàn)全民覆蓋的道路》報告提出“全民健康覆蓋”目標，改進衛(wèi)生籌資方式和公平性、提高衛(wèi)生籌資效率以增進家庭衛(wèi)生財務(wù)風險保護效果。完善醫(yī)療保障覆蓋的廣度、深度，提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次，改革醫(yī)保支付方式等作為維護家庭衛(wèi)生財務(wù)風險的直接制度成為當前的核心議題。同時，聚焦慢性病，從全生命周期視角下通過改善個體生命早期的健康狀況或公共衛(wèi)生狀況，減少成年期疾病經(jīng)濟負擔，加強健康財務(wù)風險保護的研究開始興起。