岳遠(yuǎn)雷，陳 睿

湖北中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院，湖北武漢，430065

臨床實(shí)踐教學(xué)是提高醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生臨床診斷和治療水平的必要途徑，法律也是臨床教學(xué)行為應(yīng)遵守的行為規(guī)范。因此，臨床實(shí)踐教學(xué)是受醫(yī)學(xué)教學(xué)和醫(yī)療法治雙重制約的綜合行為。然而，隨著醫(yī)療衛(wèi)生教育領(lǐng)域法治化的不斷深入，在臨床實(shí)踐教學(xué)方面存在一些法律風(fēng)險(xiǎn)問題亟待妥善解決。在中國(guó)知網(wǎng)網(wǎng)站上使用文獻(xiàn)檢索功能，以“臨床實(shí)踐”“臨床教學(xué)”“法律風(fēng)險(xiǎn)”為關(guān)鍵詞，篩選出26篇相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行仔細(xì)研讀，發(fā)現(xiàn)沒有相關(guān)論文以法律風(fēng)險(xiǎn)防控的視角切入國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)的防范與處理進(jìn)行體系化研究。本文以臨床實(shí)踐教學(xué)為研究對(duì)象，以法律風(fēng)險(xiǎn)為著眼點(diǎn)，探究臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)防控存在的現(xiàn)實(shí)困境，并提出針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)治理對(duì)策，以期加強(qiáng)臨床教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)防控，促使臨床實(shí)踐教學(xué)在法律的框架下合法有序地進(jìn)行。

1 臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)概述

1.1 臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)的界定

臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)由臨床實(shí)踐教學(xué)與法律風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)概念構(gòu)成。臨床實(shí)踐教學(xué)是指醫(yī)學(xué)生完成理論階段的學(xué)習(xí)后，在臨床帶教教師指導(dǎo)下參與臨床醫(yī)療行為，讓醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐過程中將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床技能，提高綜合素質(zhì)，培養(yǎng)其成為專業(yè)、合格的醫(yī)生的必要途徑[1]。從概念上看，臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)療教育中不可或缺的一個(gè)環(huán)節(jié)，幫助實(shí)習(xí)生將所掌握的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化運(yùn)用到實(shí)際中。此處的法律風(fēng)險(xiǎn)是指在臨床實(shí)踐教學(xué)過程中，醫(yī)療參與者基于醫(yī)療損害后果需要承擔(dān)法律責(zé)任的可能性[2]。而此種法律風(fēng)險(xiǎn)亦不同于廣義的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)，本文討論僅將范圍聚焦于實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐教學(xué)這一階段。

1.2 臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)的特性

1.2.1 臨床實(shí)踐教學(xué)的特殊性。首先，臨床實(shí)踐教學(xué)與多方利益息息相關(guān)，其主體主要由實(shí)習(xí)生、臨床帶教教師、患者、醫(yī)學(xué)院校、教學(xué)醫(yī)院所組成，且在各個(gè)主體之間以實(shí)習(xí)生為中心形成了實(shí)習(xí)生與醫(yī)學(xué)院校、實(shí)習(xí)生與教學(xué)醫(yī)院、實(shí)習(xí)生與臨床帶教教師、實(shí)習(xí)生與患者等多重法律關(guān)系。其次，臨床實(shí)踐教學(xué)涉及患者知情同意權(quán)、隱私權(quán)等相關(guān)問題，如何在保護(hù)患者相關(guān)權(quán)利不受侵犯的基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床教學(xué)是各方主體需要慎重考慮的問題。而臨床實(shí)踐教學(xué)過程能否順利完成又受到諸多復(fù)雜因素的影響。

1.2.2 法律風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生原因的法定性。我國(guó)目前已出臺(tái)了相關(guān)法律對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)加以規(guī)制，如《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》(以下簡(jiǎn)稱(醫(yī)師法))《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》以及《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱《暫行規(guī)定》)等?！夺t(yī)師法》第三十五條對(duì)于未取得執(zhí)業(yè)證書的實(shí)習(xí)生參與臨床實(shí)踐的資格以及各方主體的權(quán)利義務(wù)有較為明確的規(guī)定?！稌盒幸?guī)定》對(duì)可能引發(fā)法律風(fēng)險(xiǎn)的原因作出針對(duì)性規(guī)定，如臨床帶教教師指導(dǎo)不當(dāng)、實(shí)習(xí)生違規(guī)簽名、實(shí)習(xí)生未盡告知義務(wù)等。

1.2.3 法律風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生結(jié)果的可預(yù)見性。疾病診療活動(dòng)存在的高風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)估性在一定程度上會(huì)阻礙臨床實(shí)踐教學(xué)工作的開展[3]。但是，法律風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生是因?yàn)榕R床教學(xué)主體的行為違反了相關(guān)法律規(guī)定，因此各方主體可以事先預(yù)見法律風(fēng)險(xiǎn)可能造成的結(jié)果，并在風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生之前可采取針對(duì)性的防范措施。臨床實(shí)踐教學(xué)的各方主體對(duì)于法律風(fēng)險(xiǎn)的事前預(yù)防和事后追責(zé)都是建立在可預(yù)見性這一特征之上，這有利于對(duì)法律風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)把控，建立完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控體系，根據(jù)不同情況采取不同的處理措施，避免造成更為嚴(yán)重的法律后果。

2 臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)防控的理論邏輯

2.1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)理論的基本要義

風(fēng)險(xiǎn)是指一種不確定的現(xiàn)象,泛指由于不確定性因素而導(dǎo)致相關(guān)主體利益損失的可能性。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療活動(dòng)相伴而生，它客觀存在于整個(gè)醫(yī)療過程之中，醫(yī)療意外、并發(fā)癥、后遺癥、過敏反應(yīng)以及《民法典》所規(guī)定的醫(yī)療損害，都屬于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的范疇。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)理論在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的延伸和發(fā)展, 是醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)形成的基礎(chǔ),它的存在觸發(fā)了法律對(duì)損害后果進(jìn)行調(diào)整和預(yù)防的可能[4]。因此，正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是有效防控醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)的必要條件。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也是現(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)的典型產(chǎn)物，是社會(huì)性與科學(xué)技術(shù)性的結(jié)合。由于醫(yī)療行為的服務(wù)對(duì)象是社會(huì)公眾，其特殊性就使得醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后所造成的損害后果遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他領(lǐng)域。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的特殊性在于其具有個(gè)體性、公共性、系統(tǒng)性、輸入性以及社會(huì)溝通性?，F(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)的目標(biāo)是控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，而這些醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的解決，其結(jié)果往往表現(xiàn)為醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)的有效預(yù)防和法律責(zé)任的合理承擔(dān)上，所以醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)歸根到底是一種法律風(fēng)險(xiǎn)[5]。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)理論是臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)防控的主要理論基礎(chǔ)，有助于在臨床實(shí)踐教學(xué)領(lǐng)域建立完善有效的醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防處理機(jī)制，使醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)在尚未進(jìn)入法律調(diào)整階段即被控制。當(dāng)前我國(guó)臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)防控正在經(jīng)歷著一個(gè)從曾經(jīng)純粹的“醫(yī)療事故”處理、民事法律的“醫(yī)療損害救濟(jì)”被動(dòng)性的糾紛解決治理模式過渡到醫(yī)療全行業(yè)性的“風(fēng)險(xiǎn)規(guī)制”的理念轉(zhuǎn)換和醫(yī)療質(zhì)量安全制度重塑過程之中。2018年國(guó)務(wù)院通過的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱《條例》)高度重視醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防，對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)防控治理具有里程碑的意義。該《條例》將“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防”納入立法原則之一，兼顧平衡事前預(yù)防與事后防控處理,而且在第二章專門規(guī)定“醫(yī)療糾紛預(yù)防”?！稐l例》從界定各主體的責(zé)任與義務(wù)、加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理、 提升醫(yī)患溝通等方面做出具體的制度安排，以從根源上積極的預(yù)防醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)[6]。

2.2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)理論在臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)防控領(lǐng)域的應(yīng)用

根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防原則，衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)以預(yù)防原則為主，建立起一種風(fēng)險(xiǎn)共治、理性商談、相互合作的“治理結(jié)構(gòu)”[7]，積極采取干預(yù)措施，在事前使用有效手段進(jìn)行宏觀、持續(xù)、有效的風(fēng)險(xiǎn)管控。若將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)理論運(yùn)用于臨床實(shí)踐教學(xué)中，應(yīng)促進(jìn)醫(yī)學(xué)院校與教學(xué)醫(yī)院協(xié)同建立風(fēng)險(xiǎn)防控體系，建構(gòu)有利于教學(xué)醫(yī)院乃至整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)治理模式，從觀念層面的風(fēng)險(xiǎn)治理跨越到現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防控措施，積極主動(dòng)地應(yīng)對(duì)當(dāng)前臨床實(shí)踐教學(xué)面臨的種種現(xiàn)實(shí)問題。

在臨床實(shí)踐教學(xué)過程中，各方主體應(yīng)預(yù)見到可能發(fā)生的法律風(fēng)險(xiǎn)，積極主動(dòng)采取恰當(dāng)?shù)囊?guī)制手段。信息是風(fēng)險(xiǎn)規(guī)制政策的關(guān)鍵[8]。但相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)規(guī)制主體由于規(guī)制職能的弱化，通常無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)和掌握風(fēng)險(xiǎn)信息，也無法及時(shí)披露臨床實(shí)踐教學(xué)信息，只能有選擇地進(jìn)行緊急處理，從而無法有效防范和控制臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)。因此，風(fēng)險(xiǎn)規(guī)制部門可建立風(fēng)險(xiǎn)信息采集制度和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息公開制度[9]。各方主體可聯(lián)合建立風(fēng)險(xiǎn)信息共享平臺(tái)，在采集臨床實(shí)踐教學(xué)風(fēng)險(xiǎn)信息的基礎(chǔ)上進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)管理，使信息在面向醫(yī)方、實(shí)習(xí)生、患方乃至社會(huì)大眾時(shí)更加透明化。

風(fēng)險(xiǎn)信息溝通是一種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防與管控的有效手段[10]。在臨床實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)當(dāng)注重醫(yī)患溝通，醫(yī)生、實(shí)習(xí)生和患者應(yīng)共同治理法律風(fēng)險(xiǎn)，建立協(xié)商式的風(fēng)險(xiǎn)治理模式，在平衡實(shí)踐教學(xué)各方主體權(quán)益的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)方的告知意識(shí)，向患者說明教學(xué)工作的各項(xiàng)事宜，增加患者對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和理解，鼓勵(lì)其與醫(yī)方共同討論治療事項(xiàng)。臨床帶教教師作為實(shí)習(xí)生與患者相關(guān)聯(lián)的中介，應(yīng)主動(dòng)引導(dǎo)三方進(jìn)行及時(shí)有效的信息溝通，在實(shí)踐教學(xué)中培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通能力，充分尊重患者意愿，這是建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控體系的根基之一。

3 臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)防控的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)

3.1 各方主體權(quán)益保障的法律制度不完善

臨床實(shí)踐教學(xué)涉及多方主體的利益，現(xiàn)存法律制度對(duì)于教學(xué)各方主體的權(quán)益保護(hù)還有不完善之處。首先，《暫行規(guī)定》制度設(shè)計(jì)存在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防理念的缺失和內(nèi)容構(gòu)造的失衡。針對(duì)醫(yī)學(xué)院校與教學(xué)醫(yī)院之間的協(xié)同育人工作機(jī)制沒有規(guī)定，只規(guī)定了實(shí)習(xí)生應(yīng)當(dāng)在臨床帶教教師指導(dǎo)下實(shí)施診療行為。由于規(guī)定過于概念及籠統(tǒng)化，對(duì)于臨床帶教教師的監(jiān)督指導(dǎo)力度、指導(dǎo)方式以及實(shí)習(xí)生各項(xiàng)操作可以進(jìn)行到何種程度都沒有清晰的表述。系統(tǒng)性、前瞻性的臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防體系還沒建成，教學(xué)醫(yī)院可能擔(dān)負(fù)著醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)治理的的“無限責(zé)任”。其次，在教學(xué)過程中實(shí)習(xí)生的人身權(quán)益可能會(huì)受到損害，而《醫(yī)師法》僅對(duì)正式醫(yī)師的人身安全保障有所規(guī)定，對(duì)于尚未取得執(zhí)業(yè)證書的實(shí)習(xí)生，其相關(guān)實(shí)習(xí)權(quán)益保障也有待具體細(xì)化[11]。除此之外，患者作為臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)的重要主體之一，其在診療活動(dòng)中的參與權(quán)缺乏完善的程序制度保障。

3.2 臨床實(shí)踐教學(xué)中實(shí)習(xí)生的診療行為不規(guī)范

根據(jù)《醫(yī)師法》的規(guī)定，尚未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的實(shí)習(xí)生應(yīng)當(dāng)在臨床帶教教師的監(jiān)督和指導(dǎo)下進(jìn)行臨床診療實(shí)踐活動(dòng)。該規(guī)定雖然完善了實(shí)習(xí)生參與臨床實(shí)踐的合法性條件，但各教學(xué)醫(yī)院對(duì)指導(dǎo)醫(yī)師擔(dān)負(fù)的責(zé)任義務(wù)、實(shí)習(xí)生所承擔(dān)的責(zé)任義務(wù)、實(shí)習(xí)生具體操作規(guī)范、緊急情勢(shì)的處置方法、出現(xiàn)醫(yī)療損害責(zé)任后的具體責(zé)任劃分認(rèn)定等方面都缺乏統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，說明我國(guó)當(dāng)前還未建立起一套權(quán)威性的臨床實(shí)踐教學(xué)診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)體系。因此，實(shí)習(xí)生可能會(huì)對(duì)臨床帶教教師的指示產(chǎn)生錯(cuò)誤理解，并在臨床帶教教師疏于監(jiān)督時(shí)，實(shí)施與臨床帶教教師指導(dǎo)意見相左的不規(guī)范診療操作。這將導(dǎo)致諸如醫(yī)療文書不規(guī)范、未經(jīng)臨床帶教教師允許違規(guī)簽字或違規(guī)實(shí)施診治行為等醫(yī)療違法行為[12]。

3.3 臨床實(shí)踐教學(xué)中多方權(quán)益存在沖突

臨床實(shí)踐教學(xué)中各方主體相互之間的權(quán)責(zé)沖突與失衡，導(dǎo)致各方權(quán)利義務(wù)界限不清，無法得到有效保障?！稌盒幸?guī)定》中規(guī)定了臨床實(shí)踐過程中發(fā)生的醫(yī)療損害應(yīng)由教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任，而沒有明確實(shí)習(xí)生及所屬高校應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任份額，這使教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)極大的醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)。其次，實(shí)習(xí)生只有在明知自己未經(jīng)教師同意仍獨(dú)自實(shí)施診療行為時(shí)才承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，那么當(dāng)實(shí)習(xí)生在根據(jù)教師的指導(dǎo)進(jìn)行診療時(shí)出現(xiàn)重大過失，只能由臨床帶教教師及教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任[13]。這極大地增加了臨床帶教教師的法律風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致部分老師不盡職盡責(zé)、疏于監(jiān)督或者限制實(shí)習(xí)生參與臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)。另外，實(shí)習(xí)生的受教育權(quán)與患者隱私權(quán)、知情同意權(quán)之間存在的沖突也非常值得關(guān)注。

3.4 醫(yī)患雙方對(duì)于教學(xué)中法律風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知差異

近年來，我國(guó)致力于建設(shè)社會(huì)主義法治社會(huì)，患者的自我維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，但其對(duì)于臨床實(shí)踐診療活動(dòng)的特點(diǎn)、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及其具體內(nèi)容仍缺乏完整、正確的認(rèn)知。由于臨床實(shí)踐教學(xué)本身存在諸多醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬對(duì)實(shí)習(xí)生的身份認(rèn)同及其臨床操作能力信任度不佳[14]，從而導(dǎo)致不愿配合教學(xué)工作，致使實(shí)習(xí)生缺少獨(dú)立的臨床實(shí)踐操作機(jī)會(huì)。新聞媒體輿論報(bào)道中諸如“耽擱病情”“非法行醫(yī)”“試驗(yàn)品”等字眼妨礙在患者身上直接施展臨床實(shí)踐教學(xué)行為。醫(yī)患雙方對(duì)當(dāng)前臨床教學(xué)實(shí)踐醫(yī)患溝通滿意度存在反向認(rèn)知，這實(shí)質(zhì)上是由醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)導(dǎo)致的[15]。這會(huì)降低患者對(duì)醫(yī)方的信任度，不利于雙方進(jìn)行良好的溝通。

3.5 實(shí)習(xí)生的法律風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培養(yǎng)力度不足

當(dāng)下的醫(yī)學(xué)高校大多注重醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳授，而忽略了衛(wèi)生法治教育以及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的培養(yǎng)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)課程與衛(wèi)生法律課程比例失衡。因此，實(shí)習(xí)生不明確自身在參與臨床診療活動(dòng)時(shí)應(yīng)盡的法律責(zé)任與義務(wù)。同時(shí)，實(shí)習(xí)生缺乏主動(dòng)規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，也不具備運(yùn)用法律手段防范臨床實(shí)習(xí)中的法律風(fēng)險(xiǎn)的能力，這會(huì)增加臨床實(shí)踐教學(xué)過程中發(fā)生醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)的可能性，教學(xué)醫(yī)院也會(huì)因此承受極大的法律風(fēng)險(xiǎn)[16]。除此之外，部分實(shí)習(xí)生在教學(xué)過程中未向患者告知其作為實(shí)習(xí)生的身份，臨床帶教教師也沒有向患者說明將有實(shí)習(xí)生參與疾病診療工作，這是對(duì)患者所享有的是否參與臨床實(shí)踐教學(xué)選擇權(quán)的忽視。

3.6 臨床帶教教師的法律風(fēng)險(xiǎn)觀念淡薄

臨床帶教教師在臨床實(shí)踐教學(xué)中擔(dān)任兩種角色，一方面作為老師對(duì)實(shí)習(xí)生有教育和監(jiān)督職責(zé)，另一方面是作為醫(yī)師肩負(fù)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療診治的職責(zé)。因此，教學(xué)醫(yī)院通常會(huì)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富、醫(yī)療水平較高的醫(yī)師參與臨床實(shí)踐教學(xué)工作。然而，臨床帶教教師在追求醫(yī)療技術(shù)革新同時(shí)，時(shí)常忽略教學(xué)方法、醫(yī)學(xué)人文知識(shí)以及法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和探究，很難保證臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，致使其有時(shí)因疏忽而不能充分恰當(dāng)?shù)芈男衅渥鳛獒t(yī)師和教師的法定職責(zé)，導(dǎo)致其對(duì)實(shí)習(xí)生診療行為的監(jiān)督出現(xiàn)漏洞[17]。臨床帶教教師通常只對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行口頭或者書面的指導(dǎo)，對(duì)實(shí)習(xí)生的現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)常常存在缺位，因此在實(shí)習(xí)生獨(dú)自按照老師的指導(dǎo)進(jìn)行操作時(shí)，其對(duì)許多診治手段尚且不熟練，從而會(huì)出現(xiàn)操作失誤。同時(shí)，部分臨床帶教教師的法律風(fēng)險(xiǎn)觀念也較為淡薄，受其指導(dǎo)的實(shí)習(xí)生也會(huì)潛移默化，出現(xiàn)諸如未將醫(yī)囑給臨床帶教教師確認(rèn)簽字等違規(guī)現(xiàn)象，從而造成診療過錯(cuò)。

4 臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)防控的對(duì)策

4.1 確立臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的原則

4.1.1 臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)全面管理原則。法律風(fēng)險(xiǎn)存在于臨床實(shí)踐教學(xué)的整個(gè)過程之中。從宏觀層面來看，應(yīng)成立校院一體的臨床實(shí)習(xí)規(guī)范管理委員會(huì)，建立校院合一的管理工作機(jī)制，在教學(xué)醫(yī)院內(nèi)建立臨床實(shí)踐教學(xué)的閉環(huán)風(fēng)險(xiǎn)管理循環(huán)[18]?；谶@種風(fēng)險(xiǎn)管理循環(huán)模式，建立法律風(fēng)險(xiǎn)全面管理體系，不斷完善醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，從事前、事中、事后等多個(gè)發(fā)展階段著手進(jìn)行醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防與管控，從而降低臨床實(shí)踐教學(xué)中出現(xiàn)的法律風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，教學(xué)醫(yī)院還可以設(shè)立專門的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)控科室，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)實(shí)施全過程監(jiān)管，不定期巡查、監(jiān)督實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)情況，從而控制和降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。在微觀層面上，由于不同分科的醫(yī)學(xué)專業(yè)各有其自身的學(xué)科特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)對(duì)不同專業(yè)或不同層級(jí)的臨床教學(xué)工作實(shí)施差異化的風(fēng)險(xiǎn)管理，抓住風(fēng)險(xiǎn)缺口并對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性管控。

4.1.2 臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)事先防范原則。事先防范是指在開展臨床教學(xué)工作之前，建構(gòu)醫(yī)教協(xié)同臨床實(shí)踐教學(xué)體系，完善臨床實(shí)踐教學(xué)課程體系，完備實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)量化分級(jí)管理制度，規(guī)范臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)防控工作流程，清理排查醫(yī)療診療活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)源，由學(xué)校、教學(xué)醫(yī)院、臨床帶教教師、實(shí)習(xí)生共同建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防協(xié)同預(yù)警機(jī)制，事先對(duì)預(yù)見的法律風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范。與事后處理相比，事先防范的程序更簡(jiǎn)便，風(fēng)險(xiǎn)治理的效果更好，同時(shí)還能減少解決臨床實(shí)踐教學(xué)糾紛的訴訟成本。

4.1.3 臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)事中控制原則。事中控制則是在臨床實(shí)踐教學(xué)過程中進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防控。首先，教學(xué)醫(yī)院在院內(nèi)應(yīng)建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理科室，制定臨床實(shí)習(xí)檢查評(píng)估方案，重點(diǎn)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，形成常態(tài)化的臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量檢查制度，實(shí)時(shí)監(jiān)控臨床教學(xué)工作進(jìn)度、收集風(fēng)險(xiǎn)信息并選擇恰當(dāng)?shù)拇胧┯枰砸?guī)制。其次，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)建立完善的臨床實(shí)踐作教學(xué)帶教規(guī)范，控制患者教學(xué)入組質(zhì)量，規(guī)范臨床實(shí)踐技能考評(píng)考核機(jī)制，并且在出現(xiàn)法律風(fēng)險(xiǎn)時(shí)及時(shí)向有關(guān)衛(wèi)生行政部門報(bào)告并采取應(yīng)對(duì)措施。再次，臨床帶教教師應(yīng)嚴(yán)格履行帶教職責(zé)，確保實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐操作安全性及規(guī)范性，以免給患者造成不必要的損害。

4.1.4 臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)事后補(bǔ)救原則。教學(xué)醫(yī)院對(duì)已經(jīng)存在的法律風(fēng)險(xiǎn)可以進(jìn)行事后補(bǔ)救，以協(xié)商、調(diào)解、訴訟等為主要法律手段開展司法救濟(jì)工作，安排專業(yè)人員在安撫患者的同時(shí)與其進(jìn)行有效合理的溝通，盡量避免進(jìn)入法律訴訟階段。醫(yī)方也應(yīng)當(dāng)遵守法律法規(guī)，積極主動(dòng)承擔(dān)法律責(zé)任并維護(hù)教學(xué)醫(yī)院與實(shí)習(xí)生的合法權(quán)益，在合理補(bǔ)償患者的同時(shí)將教學(xué)醫(yī)院的損失控制在最小范圍內(nèi)。除此之外，還可以設(shè)立患者權(quán)益保護(hù)組織[19]，在患者陷入醫(yī)療糾紛后，該組織應(yīng)當(dāng)及時(shí)向上級(jí)有關(guān)部門報(bào)告，幫助患者與教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行協(xié)調(diào)與溝通。

4.2 臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)防控的路徑

4.2.1 完善臨床實(shí)踐教學(xué)的相關(guān)法律規(guī)范。制定相應(yīng)的部門規(guī)章，如《校院醫(yī)教協(xié)同辦學(xué)管理辦法》等，規(guī)定教學(xué)醫(yī)院的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)，明確教學(xué)醫(yī)院在臨床實(shí)踐教學(xué)中享有的相應(yīng)的權(quán)利和應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)，以便推動(dòng)校院深度合作。在現(xiàn)有的法律制度之下，加強(qiáng)臨床教學(xué)機(jī)構(gòu)與機(jī)制建設(shè)，完善教學(xué)各方主體所承擔(dān)的責(zé)任和應(yīng)盡的義務(wù)，細(xì)化臨床實(shí)踐教學(xué)行為規(guī)范，明確臨床帶教教師的教學(xué)活動(dòng)范圍，細(xì)化臨床帶教教師指導(dǎo)的具體方式，并明晰不同指導(dǎo)方式的具體確認(rèn)形式。針對(duì)實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)權(quán)益，可以在《暫行規(guī)定》修訂時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)生人格權(quán)和受教育權(quán)的保障作出規(guī)定，并且教學(xué)醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)在實(shí)習(xí)生陷入臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)糾紛時(shí)積極采取有效措施加以施救，幫助實(shí)習(xí)生化解相關(guān)醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)[20]。針對(duì)患者診療活動(dòng)參與權(quán)的保障，可以在配套文件上建立“診療同意協(xié)議”制度，明確患者在臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)中的權(quán)利和義務(wù)，細(xì)化患者享有的對(duì)教學(xué)內(nèi)容的知情權(quán)的具體范圍和相應(yīng)的維權(quán)方式，鼓勵(lì)患者積極主動(dòng)參與并配合診療。

4.2.2 提高實(shí)習(xí)生診療行為的規(guī)范性。實(shí)習(xí)生診療行為的規(guī)范性問題是決定臨床實(shí)踐教學(xué)法律風(fēng)險(xiǎn)高低的關(guān)鍵因素之一。首先，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)管理部門的職責(zé)，對(duì)教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行全程監(jiān)督和指導(dǎo)，定期對(duì)臨床帶教教師的教學(xué)工作開展評(píng)估與考核，并對(duì)實(shí)習(xí)生的診療行為規(guī)范性進(jìn)行督促。其次，醫(yī)學(xué)院?？梢蕴岣哚t(yī)學(xué)實(shí)踐課程的占比，豐富實(shí)踐課程體系，選擇具代表性的臨床病例進(jìn)行教學(xué)，嚴(yán)格按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行培訓(xùn)，幫助其提高實(shí)踐操作的規(guī)范水平和熟練程度。再者，教學(xué)醫(yī)院可以開展臨床實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制度，建立實(shí)習(xí)生資格考核制度[21]，確立實(shí)習(xí)生參與臨床實(shí)習(xí)工作的資質(zhì)認(rèn)證程序，以便解決實(shí)習(xí)生的身份認(rèn)同問題。同時(shí)，教學(xué)醫(yī)院內(nèi)應(yīng)當(dāng)公示實(shí)習(xí)生實(shí)施臨床實(shí)踐診療行為的操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，突出診療規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)性和可操作性。

4.2.3 平衡臨床實(shí)踐教學(xué)各方主體權(quán)益。醫(yī)學(xué)院校對(duì)實(shí)習(xí)生負(fù)有教育和監(jiān)督職責(zé)，因此在臨床實(shí)踐教學(xué)過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)學(xué)院校和實(shí)習(xí)生也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，而非由教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)全部法律責(zé)任。實(shí)習(xí)生的受教育權(quán)與患者的個(gè)人權(quán)益之間的沖突，可以通過建立新型教學(xué)模式加以解決。例如為實(shí)習(xí)生提供模擬臨床實(shí)踐操作實(shí)驗(yàn)室，主要通過醫(yī)用機(jī)器人、模擬病人、標(biāo)準(zhǔn)化病人等模擬訓(xùn)練來提高實(shí)習(xí)生的實(shí)操技能[22]。模擬實(shí)踐教學(xué)方式不僅能增加實(shí)習(xí)生實(shí)踐的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，還能保障患者的隱私權(quán)與生命健康。但這種方式往往缺乏社會(huì)性和多變性，實(shí)習(xí)生無法體驗(yàn)真實(shí)地醫(yī)學(xué)人文交流，也無法鍛煉其在臨床診療中隨機(jī)應(yīng)變的反應(yīng)能力，因此醫(yī)學(xué)院校還應(yīng)當(dāng)重視培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和溝通技能。除此之外，教學(xué)各方主體可以協(xié)同構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)信息共享模式，方便利益相關(guān)者及時(shí)了解到風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r并采取相應(yīng)的防范措施，建立鏈條型的風(fēng)險(xiǎn)治理模式，共同進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)規(guī)制。

4.2.4 縮小醫(yī)患雙方的法律風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知差異。從教學(xué)醫(yī)院的角度來看，應(yīng)當(dāng)竭力協(xié)調(diào)患者權(quán)益保護(hù)與臨床實(shí)踐教學(xué)之間的關(guān)系，盡量選擇依從性高、代表性好的患者進(jìn)行臨床示教，幫助實(shí)習(xí)生認(rèn)識(shí)到醫(yī)患之間存在的法律風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知差異。但是，患者仍然有權(quán)選擇是否配合臨床教學(xué)，若患者拒絕參與臨床實(shí)踐教學(xué)，教學(xué)醫(yī)院可以安排非臨床帶教教師負(fù)責(zé)患者的診療工作。另外，醫(yī)方依法履行告知義務(wù)有利于促進(jìn)醫(yī)患雙方在風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知方面的溝通，因此教學(xué)醫(yī)院應(yīng)建立健全有效的醫(yī)患內(nèi)部溝通機(jī)制，增強(qiáng)帶教醫(yī)師及實(shí)習(xí)生的醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)溝通意識(shí)，拓展醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)的表達(dá)方式[23]。在開展臨床教學(xué)之前，臨床帶教教師必須提前告知患者有關(guān)臨床教學(xué)的相關(guān)信息，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生正確恰當(dāng)?shù)卣莆栈颊叩恼鎸?shí)感受和醫(yī)療需求，針對(duì)不同的患者群體選擇差異化的溝通方式，從而在風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生時(shí)可對(duì)不同患者采取個(gè)性化的處理方案，從而獲得患者的信任與支持，以便形成以醫(yī)患和諧為根基的臨床實(shí)踐教學(xué)風(fēng)險(xiǎn)治理模式[24]。

4.2.5 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生法律風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)的培養(yǎng)力度。提高醫(yī)學(xué)人才的素質(zhì)與醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展密切相關(guān)，而當(dāng)前醫(yī)學(xué)人才的質(zhì)量無法滿足醫(yī)療工作崗位的多變需求。對(duì)此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該重視實(shí)習(xí)生臨床思維能力的培養(yǎng)，提升其崗位勝任力，同時(shí)還應(yīng)重視衛(wèi)生法律知識(shí)教育，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)，嚴(yán)格要求實(shí)習(xí)生按照規(guī)章制度進(jìn)行臨床實(shí)踐，提高實(shí)習(xí)生的法律風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。 通過衛(wèi)生法治教育提升實(shí)習(xí)生的底線思維、平等思維和規(guī)則思維，提升實(shí)習(xí)生合理、有效處理醫(yī)患關(guān)系的能力[25]?？赏ㄟ^開展演講征文、社會(huì)調(diào)查、板報(bào)宣傳、舉案說法、情景模擬、專題講座開展等多種形式以醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)防范為主題開展各種衛(wèi)生法治教育活動(dòng)，提升實(shí)習(xí)生的醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)。通過上述方式使實(shí)習(xí)生在潛移默化中形成對(duì)醫(yī)療法律的重視和對(duì)實(shí)踐教學(xué)中法律風(fēng)險(xiǎn)的正確認(rèn)知[26]。

4.2.6 強(qiáng)化臨床帶教教師依法帶教意識(shí)。醫(yī)學(xué)院校以及教學(xué)醫(yī)院都應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)衛(wèi)生法律教育師資隊(duì)伍力量，建設(shè)高水平、高質(zhì)量的臨床帶教教師團(tuán)隊(duì)，對(duì)臨床帶教教師做好臨床實(shí)踐教學(xué)崗前培訓(xùn)。同時(shí)，臨床帶教教師應(yīng)當(dāng)不斷強(qiáng)化自身的法律意識(shí)，積極學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律，在保障患者權(quán)益的同時(shí)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床操作技能，并且主動(dòng)向患者告知教學(xué)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有開展醫(yī)學(xué)教學(xué)的義務(wù)，告知患者有實(shí)習(xí)生參與其診療工作，努力取得患者對(duì)教學(xué)工作的支持和理解[27]。臨床帶教教師應(yīng)當(dāng)在取得患者的知情同意權(quán)之后，再讓實(shí)習(xí)生介入患者的診療并時(shí)常監(jiān)督實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐行為。除此之外，臨床帶教教師也應(yīng)當(dāng)將法律知識(shí)教育融入臨床實(shí)踐各項(xiàng)工作，注重培養(yǎng)形式的多元化，探索以問題為導(dǎo)向的案例式教學(xué)、以項(xiàng)目為導(dǎo)向的專題式教學(xué)、以實(shí)踐能力為導(dǎo)向的滲透式教學(xué)、以全學(xué)程評(píng)價(jià)為導(dǎo)向的育德式教學(xué)等多種教學(xué)方法，優(yōu)化臨床實(shí)踐教學(xué)方式與手段，把履行告知義務(wù)、識(shí)別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范書寫醫(yī)療文書等法律意識(shí)貫通于臨床實(shí)踐教學(xué)過程中，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生依法實(shí)施診療行為，營(yíng)造患者安全文化氛圍，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。