王芊，林玥宏，蔡虹

（1.廈門弘愛醫(yī)院中醫(yī)科，福建 廈門 361016；2.廈門弘愛醫(yī)院肝病科，福建 廈門 361016；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第八臨床醫(yī)學(xué)院/廈門市中醫(yī)院肝一科，福建 廈門 361009）

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明確的肝損因素所致，以彌漫性肝細(xì)胞脂肪變性、超過5%脂肪蓄積于肝細(xì)胞為特征的臨床病理綜合征，是一種與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷[1]。肥胖是指機(jī)體和/或局部脂肪含量過多及分布異常的慢性代謝性疾病，并據(jù)BMI 對(duì)成人超重或肥胖進(jìn)行判定，24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖[2]。隨著生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖人群日趨增多?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020 年）》顯示，我國成年居民超重或肥胖人數(shù)占比已超過50%[3]。肥胖人群是NAFLD 患病的高發(fā)人群，在我國，肥胖人群NAFLD 患病率為51.6%，是非肥胖人群10.8%的近5倍[4]。2020 年國際專家組達(dá)成新共識(shí)，將NAFLD更名為“代謝相關(guān)脂肪性肝?。╩etabolic-dysfunction-associated fatty liver disease，MAFLD）”，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于肝活檢組織學(xué)、影像學(xué)或血液生物標(biāo)志物檢查滿足肝細(xì)胞脂肪變性，同時(shí)合并以下三項(xiàng)之一：超重/肥胖、2 型糖尿病、代謝功能障礙[5]，表明NAFLD 的診治重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到對(duì)肥胖等相關(guān)疾病的防治。NAFLD 是肥胖和代謝綜合征（MetS）累及肝臟的表現(xiàn)，治療肥胖型NAFLD 的首要目標(biāo)是減肥和改善胰島素抵抗[1]。減肥的首要措施是通過飲食和運(yùn)動(dòng)改變不良生活方式[6]，對(duì)于BMI≥24.0 kg/m2且存在超重/肥胖合并NAFLD 的患者建議在改善生活方式的基礎(chǔ)上配合藥物輔助治療[7]。目前西醫(yī)在防治肥胖型NAFLD 上尚無特效藥，必要時(shí)采用保肝藥、降脂藥、胰島素增敏劑或抗氧化劑等來保護(hù)肝細(xì)胞、抗炎、改善胰島素抵抗、抗氧化。近年來中醫(yī)藥在改善BMI、糖脂代謝、肝功能等具有獨(dú)特療效，在防治肥胖型NAFLD 方面具有良好的研究前景及挖掘潛力，故本文對(duì)此作一綜述。

1 中醫(yī)對(duì)肥胖型NAFLD 的認(rèn)識(shí)

NAFLD 作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念，追溯中醫(yī)古典醫(yī)籍并無明確的病名記載，多根據(jù)其臨床表現(xiàn)或病因病機(jī)等歸為“痞滿”“脅痛”“積聚”“痰濁”“肥氣”等范疇。如《難經(jīng)》中言“肝之積，名曰肥氣”。隨著中醫(yī)學(xué)對(duì)病名的不斷深入研究及基于臨床實(shí)際運(yùn)用，“十一五”國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病協(xié)作組正式將NAFLD 歸于“肝癖”范疇[8]。

《丹溪心法》中提到肥人多痰濕，闡明肥胖是痰濕內(nèi)生的病理基礎(chǔ)，而痰濕又是肥胖型NAFLD 的主要病理因素。2017 年《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》指出，NAFLD 病位在肝，涉及脾腎，病因?yàn)轱嬍巢还?jié)、情志失調(diào)、勞逸失度、久病體虛、稟賦不足導(dǎo)致肝體用失調(diào)，脾腎虧虛而發(fā)，病理因素為痰、濕、濁、瘀、熱。濕濁內(nèi)停、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)、脾腎兩虛是NAFLD 最常見的證型[8]。

而眾醫(yī)家通過臨床研究等發(fā)現(xiàn)肥胖型NAFLD以痰濕證類多見。段娜等[9]通過對(duì)196 例NAFLD 患者中醫(yī)證型與BMI 的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，BMI 越大，NAFLD 檢出比例越高，BMI≥28.0 kg/m2者以痰濕內(nèi)阻證比例最高。張晨陽等[10]篩選出1224 份NAFLD 證候信息，基于真實(shí)世界的研究方法進(jìn)行相關(guān)性數(shù)據(jù)挖掘，結(jié)果顯示痰濕內(nèi)阻證NAFLD 患者多表現(xiàn)為肥胖和高脂血癥。趙怡玲等[11]通過對(duì)89 例NAFLD 患者按“虛、痰、瘀”進(jìn)行分型辨證得出痰濕證最多（74.42%），且BMI 最高，進(jìn)一步分析常見癥狀發(fā)現(xiàn)形體肥胖最多見。鄭佳連等[12]對(duì)212 例NAFLD 患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型歸納，發(fā)現(xiàn)77.4%的NAFLD 患者BMI 指數(shù)提示超重/肥胖，其中痰濕內(nèi)阻以及痰瘀互結(jié)兩證型占比最大。鄭鈺[13]對(duì)NAFLD人群進(jìn)行辨證分型并探討與體重指數(shù)的關(guān)系，結(jié)果顯示痰瘀互結(jié)2 中醫(yī)藥治療NAFLD。

2.1 內(nèi)治法 驗(yàn)方是指臨床醫(yī)家根據(jù)肥胖型NAFLD的病因病機(jī)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)的方藥。裴旭東等[14]運(yùn)用消脂祛濁方（陳皮10 g、茯苓10 g、荷葉10 g、麩炒白術(shù)10 g、山楂10 g、丹參15 g、郁金10 g、絞股藍(lán)10 g）治療36 例合并肥胖的痰濕型非酒精性單純性脂肪肝患者，對(duì)照組34 例予飲食控制和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等基礎(chǔ)治療，結(jié)果表明觀察組在近期有效改善糖脂代謝指標(biāo)、降低CAP、FLI 值及BMI 上均較對(duì)照組明顯。王海燕等[15]用加味逍遙散（柴胡15 g、茯苓15 g、薄荷10 g、牡丹皮20 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸10 g、山楂30 g、薏苡仁30 g、蒼術(shù)20 g、梔子10 g、甘草6 g）治療37 例肥胖型青少年NAFLD，對(duì)照組37 例予多烯磷脂酰膽堿膠囊，結(jié)果顯示治療組總有效率（91.26%）明顯優(yōu)于對(duì)照組（60.11%），且BMI 下降顯著，其肝功能、血脂水平均較對(duì)照組改善明顯。董燦[16]運(yùn)用芪珠方（黃芪10 g、葉下珠10 g、赤芍10 g、丹參10 g、土茯苓15 g、虎杖15 g、白花蛇舌草15 g）治療肥胖型NAFLD 患者38例，與40 例予多烯磷脂酰膽堿膠囊對(duì)照，治療組在改善ALT、AST、GGT、TC 上優(yōu)于對(duì)照組，可明顯改善患者倦怠乏力等證候，中醫(yī)證候療效總有效率（94.7%）優(yōu)于對(duì)照組（75%）。姜昌明[17]等采用荷葉參黃湯（荷葉10 g、黃連6 g、炙黃芪30 g、決明子15 g、生山楂10 g、黨參15 g、茵陳15 g、澤瀉15 g、白術(shù)12 g、蒼術(shù)9 g、生甘草6 g）結(jié)合多烯磷脂酰膽堿膠囊治療58 例BMI 為（28.34±2.40）kg/m2的NAFLD 患者，以57 例BMI 為（28.40±2.45）kg/m2的NAFLD 患者單服用多烯磷脂酰膽堿為對(duì)照，結(jié)果顯示治療組總有效率（96.55%）高于對(duì)照組（85.96%）。郭海燕等[18]運(yùn)用自擬健脾清熱化濕法方藥（茯苓15 g、白芍12 g、薏苡仁12 g、黃連6 g、澤蘭12 g、五味子12 g、蠶砂9 g等）對(duì)40 例BMI 為（28.71±3.73）kg/m2的NAFLD 患者進(jìn)行治療，以單純干預(yù)生活方式40 例BMI 為（35.10±11.14）kg/m2的NAFLD 為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)治療組BMI 下降水平明顯高于對(duì)照組。

巴明玉等[19]使用健脾疏肝降脂方（黨參、橘紅、柴胡、郁金、茯苓、白術(shù)、虎杖、荷葉、決明子、山楂、炙甘草等）對(duì)NAFLD 肥胖小鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)健脾疏肝降脂方能夠降低大鼠血脂水平，減輕小鼠肝細(xì)胞脂肪變程度。楊洪超等[20]研究健脾化濁飲（麩炒蒼術(shù)、麩炒白術(shù)、茯苓、陳皮、炒薏苡仁、決明子、荷葉、澤瀉、茵陳、炒冬瓜仁、莪術(shù)、山楂、敗醬草、白豆蔻）對(duì)MAFLD 大鼠腸肝軸體系的影響，發(fā)現(xiàn)該方通過調(diào)節(jié)腸道菌群，使腸黏膜通透性降低，修復(fù)腸黏膜屏障，以抑制LPS/TLR4/NF-κB 信號(hào)通路，阻斷腸肝損傷的惡性循環(huán)，以達(dá)治療MAFLD 的作用。李艷[21]研究黃芪散（黃芪、葛根、桑白皮）對(duì)高脂飲食誘導(dǎo)肥胖大鼠NAFLD 的預(yù)防和治療作用，結(jié)果顯示黃芪湯具有良好的改善肥胖和脂肪肝的效果，且預(yù)防給藥優(yōu)于治療給藥。

肥胖型NAFLD 多因嗜食肥甘厚膩之味，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，濁脂內(nèi)生，血脈瘀滯而成，驗(yàn)方在用藥組成上具有一定的規(guī)律。常用藥物諸如健脾益氣祛濕之茯苓、白術(shù)、薏苡仁，祛痰化濁之半夏、陳皮、荷葉等，活血化瘀之丹參、赤芍等，對(duì)于單味藥山楂、決明子、荷葉的現(xiàn)代藥理研究表明其具有良好的降脂減重及保護(hù)肝臟的作用[22-24]。

2.2 外治法 中醫(yī)外治法在治療肥胖型NAFLD 上亦取得良好的臨床療效，常用的中醫(yī)外治法有針灸、電針、穴位埋線、拔罐等，具有不良反應(yīng)少，操作簡便、價(jià)格實(shí)惠等優(yōu)勢(shì)。

2.2.1 電針針刺療法 針刺療法是中醫(yī)防治疾病的常用外治法，而電針是在針刺得氣基礎(chǔ)上應(yīng)用微量電流刺激人體部位而達(dá)到防治疾病的效果。張珊珊[25]以“疏肝降脂”針法針刺“中脘、期門、足三里、豐隆、三陰交、太沖”配合多烯磷脂酰膽堿膠囊治療NAFLD 伴肥胖（肝郁脾虛型）患者為治療組，與單用多烯磷脂酰膽堿對(duì)照，發(fā)現(xiàn)治療組對(duì)患者的BMI、腰臀圍、肝功能、脂質(zhì)代謝有更明顯的改善效果，且治療后彩超的脂肪肝改善有效率（86.67%）優(yōu)于對(duì)照組（80.00%）。王海英等[26]通過針刺配合電針腹型肥胖NAFLD 大鼠“帶脈”，研究表明針灸可能通過抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)和改善肝臟脂質(zhì)代謝來減輕腹型肥胖NAFLD 大鼠的體重和腹部脂肪累積，改善肝臟脂肪變性程度。劉潔[27]運(yùn)用電針刺激滑肉門、中脘、期門、天樞、陽陵泉、豐隆、帶脈、三陰交以治療肥胖合并脂肪肝，總有效率為83.3%，明顯優(yōu)于飲食調(diào)控聯(lián)合鍛煉的常規(guī)治療對(duì)照組（70.0%）。董燦等[28]采用電針針刺曲池、中脘、氣海、滑肉門、關(guān)元、水分、大橫、豐隆、血海、三陰交、太沖聯(lián)合生活方式調(diào)控治療肥胖型NAFLD 患者，觀察發(fā)現(xiàn)該聯(lián)合療法與單純生活方式控制對(duì)照下能夠更有效降低肥胖型NAFLD 患者的腰圍、肝臟脂肪含量、肝臟酶學(xué)指標(biāo)、糖脂代謝和胰島素抵抗指數(shù)。

以上可見針刺電針療法在治療肥胖型NAFLD具有良好的治療效果，多采用足陽明胃經(jīng)及足太陰脾經(jīng)上的穴位，如中脘、滑肉門、帶脈、豐隆等。

2.2.2 穴位埋線治療 穴位埋線是將可吸收線埋入穴位中通過線對(duì)穴位的持續(xù)刺激以防治疾病。歐增健[29]將60 例肥胖型NAFLD 患者隨機(jī)分為30 例采用行為控制干預(yù)的對(duì)照組和30 例在此基礎(chǔ)上對(duì)中脘、肝俞、滑肉門、關(guān)元、大橫、豐隆進(jìn)行穴位埋線的治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在改善患者的CAP、BMI、BW、WC、ALT 上更優(yōu)異。王芹等[30]運(yùn)用穴位埋線治療32例痰濕體質(zhì)和32 例非痰濕證型的單純性肥胖合并NAFLD 患者，以非痰濕組為對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)痰濕組有效率達(dá)87.5%，高于對(duì)照組（75.0%），可更顯著改善患者肝損害、肥胖指數(shù)及肝臟脂肪病變，說明穴位埋線治療痰濕體質(zhì)的單純性肥胖合并NAFLD 效果更明確。

多項(xiàng)研究表明，穴位埋線在治療肥胖型NAFLD上較其他外治法療效更是突出。羅麗紅等[31]對(duì)比穴位埋線和電針治療單純性肥胖合并脂肪肝的療效，結(jié)果顯示穴位埋線治療的患者體重、BMI、腰臀圍、WHR、FAT 水平下降更顯著，臨床癥狀改善更明顯，其減肥療效、脂肪肝療效總有效率（92.68%、90.24%）均高于電針治療（75.61%、73.17%）。陳志蕊[32]將60 例單純性肥胖合并脂肪肝患者隨機(jī)分為各30例的穴位埋線組和電針組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)埋線組總有效率（93.33&）明顯高于電針組（86.67%），且在降低患者體重、BMI 及TG 上有更顯著的效果。周凌云等[33]以25 例穴位埋線治療腹型肥胖合并單純性脂肪肝患者為實(shí)驗(yàn)組，與25 例接受穴位針刺治療的患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組總有效率（80.00%）顯著高于對(duì)照組（48.00%），說明實(shí)驗(yàn)組可以更有效地降低患者體重。

2.2.3 拔罐治療 拔罐治療是通過使局部皮膚充血以調(diào)整機(jī)體功能而達(dá)到防治疾病的效果。馮舒婷等[34]將50 例NAFLD 患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組采用中藥配運(yùn)動(dòng)飲食療法，治療組在此基礎(chǔ)上對(duì)患者神闕、天樞、大橫、氣海、關(guān)元等臍周穴位進(jìn)行拔罐，結(jié)果表明兩組均能改善患者臨床指標(biāo)，而治療組較對(duì)照組可明顯縮小患者腹圍，對(duì)腹型肥胖的NAFLD 患者效果最佳。

2.3 其他治法 中醫(yī)無饑餓禁食療法是將中醫(yī)傳統(tǒng)“辟谷”和禁食療法相結(jié)合的新型減重治療方法，在禁食的同時(shí)配合中醫(yī)外治及中藥口服，可有效改善患者禁食期間的饑餓感和乏力[35]，在治療肥胖及其相關(guān)并發(fā)癥諸如NAFLD 等上具有良好的療效。楊卯勤等[36]將124 例NAFLD 患者隨機(jī)分為62 例采用中醫(yī)無饑餓禁食療法的禁食組，與62 例給予西藥治療的常規(guī)組對(duì)照，結(jié)果顯示禁食組的臨床療效、糖脂代謝下降水平及肝臟脂肪沉積的減少均優(yōu)于常規(guī)組。故中醫(yī)無饑餓禁食療法為肥胖型NAFLD 的防治提供新的臨床思路及方法。

3 總結(jié)

NAFLD 的發(fā)病率日趨上升，肥胖作為存在的危險(xiǎn)因素，使患者的肝臟炎癥損害和纖維化程度相對(duì)嚴(yán)重，影響人類健康，中醫(yī)藥在防治肥胖型NAFLD療效顯著，通過內(nèi)外治法，展現(xiàn)了中醫(yī)治療多角度、多途徑的特點(diǎn)。但目前中醫(yī)療法仍存在一定的不足，各醫(yī)家臨床診療思路各異，辨證不一，缺乏規(guī)范性；且各醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)方無法進(jìn)一步明闡明其療效機(jī)制等。故在肥胖型NAFLD 的中醫(yī)藥臨床研究這條道路上還需要進(jìn)一步的探索。