李倩，平寶華，李紅霞，李寶珍，鄭雪梅，王曉艷，章琦

（1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染控制辦公室，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院，陜西 西安 710049）

布魯氏菌病（brucellosis）簡稱布病，是由布魯氏菌屬（brucella.spp）的細(xì)菌引起的一種人畜共患疾病[1]，是我國《傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病[2]。羊、牛、豬在布病流行病學(xué)上既是動物布病、也是人類布病的主要傳染源[3]。該病可通過直接接觸、消化道或呼吸道來傳播，人感染后，可引起各種非特異性臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為長期發(fā)熱、出汗、乏力和游走性關(guān)節(jié)肌肉疼痛、脊柱疼痛等癥狀，甚至造成多器官、多系統(tǒng)受累，男性患者還可出現(xiàn)睪丸炎[4]。近年來散在的布魯氏菌病患者的臨床癥狀各異，特征性的病例很少見到，因此僅通過臨床表現(xiàn)難以與布魯氏菌病關(guān)聯(lián)。在臨床中常因癥狀不典型多被誤診，感染后如果不及時治療，后期可轉(zhuǎn)為慢性病，病情嚴(yán)重者甚至危及生命[5]，20 世紀(jì)50 年代，布病曾在我國盛行，由于國家加大防控力度，到了20 世紀(jì)八九十年代，布病的發(fā)病率曾一度降到了歷史最低。而近幾年來，隨著畜牧業(yè)的迅速發(fā)展，我國布病的發(fā)生率呈現(xiàn)上升的趨勢[6]，給居民生活和健康帶來極大的危害。蘭州獸研所布魯氏菌抗體陽性事件說明針對該病的整體防控還有許多工作要做[7]。基于此，本研究重點(diǎn)探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)布病病例的調(diào)查處置方法，以切實(shí)保障醫(yī)務(wù)人員及患者的生命安全，同時為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)處置布病提供參考。

1 布魯氏菌病的基本情況

1.1 傳染源 布魯菌病的宿主動物比較廣泛，羊、牛、豬、犬、麋鹿、駱駝、馬等動物均可感染布魯氏菌，傳染源主要是病畜，羊是主要的傳染源，牛、豬是人群散發(fā)性的傳染源。我國最早記錄的布病病例發(fā)現(xiàn)于1905年，北方早于南方，其原因是北方為傳統(tǒng)牧區(qū)，而南方的畜牧業(yè)發(fā)展晚于北方。近年來，由于南方引入北方牛羊等物種，布病也常見報道[4]。近年來隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口增加和城區(qū)擴(kuò)大，肉、乳、皮等畜產(chǎn)品消費(fèi)增加，牲畜流動及交易加快，檢疫方法及手段相對滯后，導(dǎo)致布病發(fā)病率逐漸增加，疫情范圍擴(kuò)大蔓延。

1.2 傳播途徑 布魯菌病主要通過與病畜密切接觸而傳播，布魯氏菌可從病畜的乳汁、糞便、尿液和精液等體液中排出，污染草場、畜舍、飼料、飲用水及其周邊環(huán)境，造成病原菌四處擴(kuò)散。布魯氏菌也可經(jīng)消化道、體表直接接觸和呼吸道傳播至人；患者的血液及組織器官是潛在的傳染源[8]；在城市中最主要的傳播途徑是食用病畜的乳制品或肉制品；從事布病研究的專業(yè)人員可能因為防護(hù)不當(dāng)而感染[9]；人與人之間水平傳播較為罕見。

1.3 易感人群 人群對布魯氏菌普遍易感，人感染布病一般與年齡、性別等無關(guān)，而與從事的職業(yè)有關(guān)。與家畜接觸頻繁的職業(yè)是感染的高危人群，包括農(nóng)民、牧民、屠夫、獸醫(yī)等[10-12]。實(shí)驗室人員培養(yǎng)布魯桿菌時防護(hù)措施不當(dāng)也容易感染[13，14]。近年來非職業(yè)人群感染布魯菌病的危險因素與牲畜流動與飲用生奶等飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)[9]。

1.4 診治方法 早期診斷和規(guī)范化治療可迅速緩解布魯氏菌病患者癥狀。在布魯菌病的診斷中，由于該病臨床癥狀多樣，缺乏特異性，很容易與其它病癥相混淆。因此需結(jié)合患者的流行病學(xué)史及實(shí)驗室檢查進(jìn)行確診。流行病學(xué)史要盡量詳細(xì)，同時要進(jìn)行嚴(yán)密的排查，如旅游、疫區(qū)乳制品的飲用等。在治療上，急性感染除對癥治療外，主要是應(yīng)用抗菌藥物，WHO 推薦的是利福霉素、利福噴丁、多西環(huán)素、四環(huán)素等聯(lián)合治療，慢性感染者可適當(dāng)延長治療時間。使用單一藥物治療常常導(dǎo)致較高的復(fù)發(fā)率，因此需要聯(lián)合用藥。

1.5 消毒方法 布魯氏菌對常用的物理消毒方法和化學(xué)消毒劑敏感，加熱60 ℃或在日光下暴曬10～20 min 可殺死此菌[8]。

1.6 臨床癥狀 布魯菌病的潛伏期一般1～3周，平均2周，多表現(xiàn)為發(fā)熱、疲乏、多汗、游走性關(guān)節(jié)疼痛腫脹、淋巴結(jié)腫大等癥狀[8]。人類感染布魯菌病后常因誤診轉(zhuǎn)為慢性，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作而長期不愈，危害身體健康。

1.7 人群患病后轉(zhuǎn)歸 懷疑感染布魯氏菌病后應(yīng)立即到正規(guī)醫(yī)院診治，只要治療及時規(guī)范，多數(shù)愈后良好；如果治療不及時，可轉(zhuǎn)為慢性，反復(fù)發(fā)作，遷延數(shù)年，甚至喪失勞動力[15]。

1.8 預(yù)防與控制措施 人感染布病與職業(yè)、飲食、生活習(xí)慣有關(guān)，畜牧獸醫(yī)部門要按照《布魯氏菌病防治技術(shù)規(guī)范》對感染布魯氏菌病的牛羊進(jìn)行撲殺。同時，要對病畜尸體、排泄物和乳制品等進(jìn)行消毒等無害化處理；從事與家畜接觸工作的人員注意接觸牲畜后應(yīng)立即洗手消毒，避免直接用手接觸牲畜流產(chǎn)物；從事布病研究的專業(yè)人員在實(shí)驗室接觸實(shí)驗動物時應(yīng)注意做好防護(hù)，避免接觸感染和氣溶膠感染；一般人員注意飲食衛(wèi)生，不吃未熟的肉，忌喝生奶，勤洗手。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)布魯氏菌病管理流程

2.1 病例的發(fā)現(xiàn)與報告 該病有明顯的職業(yè)分布，臨床醫(yī)生在日常接診患者時，應(yīng)注意詢問患者的職業(yè)史、流行病學(xué)接觸史、有無飲食生奶的喜好等，對有臨床癥狀的病例參照WS 269-2019《布魯氏病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]、《布魯病診療專家共識》[4]、結(jié)合專家會診、實(shí)驗室檢查結(jié)果等做出診斷。對診斷為“布病”的病例，主管醫(yī)生要按照規(guī)定時限通過傳染病網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，并按照乙類傳染病進(jìn)行管理。

2.2 患者的院內(nèi)管理 布病患者理論上能排出細(xì)菌，在生物學(xué)意義上有作為傳染源的可能，但由于布病傳播途徑的特殊性以及布魯氏菌的某些特征，在實(shí)際中不容易實(shí)現(xiàn)人與人之間的傳播，原則上不存在人與人傳播的可能。在國內(nèi)，目前報道較多的人與人傳播方式為性傳播[16]，人與人之間水平傳播比較罕見，尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報告。考慮到布魯氏菌可通過“直接接觸、消化道和呼吸道”進(jìn)行傳播，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)過因保潔人員接觸了布魯氏菌污染物而感染的報道[17]，因此對病例進(jìn)行單間隔離，除觀察患者原發(fā)病情之外，密切觀察與布病有關(guān)的其它癥狀。

2.3 醫(yī)務(wù)人員防護(hù) 有多個文獻(xiàn)報道在實(shí)驗室高濃度的氣溶膠環(huán)境中，存在工作人員感染的現(xiàn)象[13，14]，提示在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，對于布病患者的診治，除了對醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、使用合格的防護(hù)用品之外，還應(yīng)關(guān)注工勤人員的個人防護(hù)問題。

2.4 病區(qū)的消毒處置

2.4.1 空氣消毒 病區(qū)及病室內(nèi)應(yīng)保持空氣清潔，每日對室內(nèi)空氣進(jìn)行消毒?？刹捎瞄_窗通風(fēng)、紫外線燈、空氣消毒機(jī)等方式進(jìn)行消毒，操作方法遵循機(jī)器使用說明書。

2.4.2 環(huán)境物表的消毒 使用含有效氯500 mg/L 的含氯消毒劑或醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)其他常用的消毒劑加強(qiáng)對患者床單元的清潔消毒擦拭頻次，每日至少2次，如遇污染時應(yīng)及時對物表、環(huán)境進(jìn)行消毒擦拭。

2.4.3 診療物品的使用和處置 應(yīng)當(dāng)盡量選擇一次性使用的診療用品。聽診器、體溫計、血壓計等醫(yī)療器具和物品應(yīng)固定專用，保持清潔，遇污染及時進(jìn)行消毒；重復(fù)使用的醫(yī)療器械和物品應(yīng)當(dāng)就地進(jìn)行規(guī)范的消毒預(yù)處理后，用密閉容器運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心，并做好標(biāo)記。

2.4.4 織物的處理 布病患者更換的衣服、被褥等織物，均應(yīng)按照醫(yī)療廢物集中處理，在收集時應(yīng)避免抖動幅度過大產(chǎn)生氣溶膠，密閉后做好標(biāo)識，送洗衣房按照感染性織物處理流程進(jìn)行處理。

2.4.5 醫(yī)療廢物的管理 布病患者的醫(yī)療廢物應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理條例》[18]和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》[19]的要求，規(guī)范收集處置，使用黃色醫(yī)療垃圾袋，3/4 滿時鵝頸式封扎，貼醫(yī)廢標(biāo)簽，做好交接登記，密閉運(yùn)送至醫(yī)廢暫存點(diǎn)，收集、轉(zhuǎn)運(yùn)人員做好防護(hù)，及時對轉(zhuǎn)運(yùn)容器進(jìn)行消毒。

2.5 宣教培訓(xùn) 對醫(yī)務(wù)人員開展布病防控相關(guān)知識培訓(xùn)和指導(dǎo)，尤其是在非疫區(qū)，增強(qiáng)臨床醫(yī)生對布病的敏感性，減少布病漏診、誤診，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處理，防止疫情的蔓延。布病患者出院時對其及其家庭成員進(jìn)行布病相關(guān)知識的宣傳與健康教育，提高患者治療的依從性及預(yù)防布病意識和能力。督促其完成全程規(guī)范化治療，同時叮囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，避免漏服、少服、或服藥療程不足等情況，并定期檢查肝腎功能。

3 討論

近年來，人際間布魯氏菌病疫情呈上升趨勢，而醫(yī)院內(nèi)感染很有可能是繼“牲畜-牲畜、牲畜-人、人-人”傳播之后新的布病傳播方式。布魯氏菌病可累及身體多個系統(tǒng)，造成多臟器損傷，致殘率高，且預(yù)后較差，是嚴(yán)重影響人類健康的人畜共患疾病[1，2，20，21]，但其臨床表現(xiàn)容易與流行性感冒、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及各類骨關(guān)節(jié)疾病相混淆[22]，給臨床診治困難帶來了較大的困難，因此臨床診斷過程中要高度警惕，密切關(guān)注患者的流行病學(xué)史，在布魯氏菌病高發(fā)地區(qū)，要注意詢問患者詳細(xì)流行病學(xué)史和職業(yè)史及有無喜食生奶、生肉等習(xí)慣，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，以免造成漏診或誤診。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在常規(guī)工作中應(yīng)加強(qiáng)對布病知識及防治知識的宣傳普及，提高醫(yī)務(wù)人員診斷水平。同時，布魯氏菌病可防可控，定期在醫(yī)生、護(hù)士、工勤人員中舉辦相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)院工作人員的自我防護(hù)意識和技能，是從根本上杜絕該病院內(nèi)感染的有效手段和措施。