辛喜艷 董菲 牛永寧

1 病例介紹

患者,女,38歲,2016年6月17日初診。主訴:反復(fù)發(fā)熱5周。患者5周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫39℃,伴頭痛、惡寒、乏力、咽痛。3周前就診于外院門診,考慮“上呼吸道感染”,予頭孢聯(lián)合阿奇霉素治療,效果不明顯,使用過(guò)程中出現(xiàn)四肢風(fēng)團(tuán)樣皮疹,考慮過(guò)敏性皮疹,改用左氧氟沙星治療后皮疹好轉(zhuǎn),仍有發(fā)熱。2016年5月22日就診于北京某三甲醫(yī)院感染科門診,血常規(guī):白細(xì)胞12.23×109/L,中性粒細(xì)胞百分比80.2%,血紅蛋白108 g/L,快速丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶89 U/L,快速天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶99 U/L,降鈣素原測(cè)定0.275 ng/mL,予莫西沙星抗感染及保肝治療。

為求系統(tǒng)診治,2016年5月24日收入北京某三甲醫(yī)院感染科病房,入院診斷:發(fā)熱原因待查。入院后檢查,血常規(guī):淋巴細(xì)胞比例升高,可見異形淋巴細(xì)胞。骨髓穿刺:粒系偏高總占71%;部分?？梢娭卸绢w粒;紅系偏低總占11%;可見2%分類不明確(反應(yīng)性?淋巴瘤?)。淺表淋巴結(jié)B超:雙頸部、腹股溝、腋窩多發(fā)淋巴結(jié),與前相比有增大,且結(jié)構(gòu)不清、血流豐富,考慮非反應(yīng)性改變。PET-CT:多發(fā)淋巴結(jié)腫大,脾大,代謝不同程度增高,中軸骨代謝不均勻增高。腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢和腹股溝淋巴結(jié)全取活檢未見明確淋巴瘤改變。住院期間仍表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱病程,最高體溫41℃,伴有全身皮疹、淋巴結(jié)腫大,應(yīng)用亞胺培南西司他汀治療12天療效不佳。2022年6月15日診斷為“反復(fù)發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、淋巴瘤可能性大”。

2016年6月17日中醫(yī)科一診:反復(fù)發(fā)熱5周,下午及夜間熱甚,全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大,頭面及全身皮膚紅色斑疹,顏面水腫,偶有惡心,納差,大便不暢,小便調(diào)。舌體胖大,齒痕舌,舌尖紅,有芒刺,苔黃膩,脈滑。中醫(yī)診斷:外感發(fā)熱;六經(jīng)辨證:少陽(yáng)陽(yáng)明合病,兼太陰脾虛夾濕;治法:和解少陽(yáng),清泄陽(yáng)明,兼補(bǔ)太陰。處方:小柴胡湯合五味消毒飲加減:柴胡25 g、清半夏12 g、生甘草9 g、黃芩10 g、桑葉10 g、金銀花30 g、野菊花15 g、蒲公英30 g、地丁20 g、虎杖20 g、枳實(shí)9 g、厚樸9 g、生石膏30 g先煎、木香9 g、焦三仙各20 g、蒼術(shù)6 g、炒白術(shù)15 g、大棗6 g。代煎,5劑,每日1劑,分早晚2次飯后半小時(shí)溫服。

2016年6月21日中醫(yī)科二診:患者訴服首劑當(dāng)天夜間全身汗出,次日體溫下降,頭面及全身皮疹消退,顏面浮腫消失,自6月18日之后體溫波動(dòng)在36.5～37.2℃,腫大的淋巴結(jié)較前變小。惡心、納差較前好轉(zhuǎn),二便調(diào)。舌淡胖,苔薄黃膩,脈滑。目前體溫基本正常,熱邪已去,去石膏。仍有苔薄黃膩,脈滑,余邪未清,前方加升麻鱉甲湯以托邪外出。處方如下:柴胡25 g、清半夏12 g、生甘草10 g、黃芩10 g、大棗10 g、金銀花30 g、野菊花15 g、蒲公英30 g、地丁20 g、虎杖20 g、木香9 g、焦三仙各30 g、枳實(shí)9 g、厚樸9 g、麩炒白術(shù)15 g、麩炒蒼術(shù)6 g、桑葉10 g、升麻10 g、醋鱉甲20 g先煎、丹皮9 g、生薏米45 g、郁金20 g、當(dāng)歸12 g、牡蠣30 g先煎。代煎,5劑,每日1劑,分早晚2次飯后半小時(shí)溫服。

2016年6月27日中醫(yī)科三診:體溫正常,口干口渴,納可,睡眠佳,二便調(diào)。查體未觸及腫大淋巴結(jié)。舌淡胖,質(zhì)潤(rùn),苔根部黃膩,脈沉緩。熱邪已去,脾虛濕盛,柴胡減量為15 g,加肉桂6 g溫振陽(yáng)氣,加澤瀉10 g加強(qiáng)生薏米利水滲濕作用。代煎,7劑,每日1劑,分早晚2次飯后半小時(shí)溫服。

2016年7月1日出院,中醫(yī)科門診定期隨診,予以六味地黃丸調(diào)理,隨訪至今,未再發(fā)病。

2 作者析評(píng)

本案患者病情復(fù)雜,以反復(fù)發(fā)熱、皮疹、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn),結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查淋巴細(xì)胞比例升高并可見異形淋巴細(xì)胞考慮淋巴瘤可能性大,但骨髓涂片、流式細(xì)胞學(xué)及活檢未見腫瘤性改變,不能診斷噬血細(xì)胞綜合征。兩次淋巴結(jié)活檢病理均未見淋巴瘤樣病變,基因?qū)用鎸?duì)T、B淋巴瘤克隆性基因進(jìn)行PCR重排檢測(cè)均為陰性,因此不能明確診斷為腫瘤性改變,且多種抗生素抗感染治療效果不佳。

不明原因發(fā)熱是臨床中常見的棘手問(wèn)題,病因復(fù)雜,即便經(jīng)過(guò)系統(tǒng)全面的檢查,仍有大約10%～50%的患者最終無(wú)法明確病因[1]。流行病學(xué)及臨床特征分析顯示,不明原因發(fā)熱的病因以感染性疾病最多見,為47.81%,其次為結(jié)締組織病20.07%、腫瘤性疾病10.22%[2],但部分病例經(jīng)過(guò)抗感染治療仍不能獲得滿意療效。中醫(yī)對(duì)發(fā)熱類疾病有獨(dú)特的辨治體系,將發(fā)熱分為外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱?！秱s病論》六經(jīng)辨證體系是治療外感發(fā)熱最常用的辨證方法,結(jié)合衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證,靈活選方用藥,治療不明原因發(fā)熱往往能另辟蹊徑,臨床中亦有報(bào)道[3]。該病案屬外感發(fā)熱范疇,但伴有進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大,考慮淋巴瘤可能性大,診治思路更值得仔細(xì)斟酌。

2.1 治外感如將,兵貴神速,機(jī)圓法活:法用和解少陽(yáng)、清泄陽(yáng)明、兼補(bǔ)太陰。

筆者以六經(jīng)辨證為主要辨治思路,結(jié)合衛(wèi)氣營(yíng)血辨證及病證結(jié)合的思想。該病例發(fā)病之初表現(xiàn)為發(fā)熱伴有惡寒、頭痛、咽痛的太陽(yáng)表證,至中醫(yī)科就診時(shí)則已反復(fù)發(fā)熱5周,無(wú)明顯太陽(yáng)表證,疾病已由表入里,既有反復(fù)發(fā)熱、惡心、納差的少陽(yáng)證,又有高熱、舌尖芒刺、苔黃膩、大便不暢的陽(yáng)明證。邪熱入里與內(nèi)蘊(yùn)之痰濕互結(jié),經(jīng)脈阻遏,故見淋巴結(jié)腫大。又有舌體胖大有齒痕之太陰脾虛夾濕之象。全身斑疹為邪熱入厥陰營(yíng)血,灼傷血絡(luò)所致。六經(jīng)辨證總屬少陽(yáng)不和,陽(yáng)明熱盛,太陰脾虛。

一診在選方用藥上,小柴胡湯和解少陽(yáng),加桑葉疏散風(fēng)熱;生石膏清泄陽(yáng)明在經(jīng)之熱邪,枳實(shí)、厚樸辛開苦降溫通,調(diào)暢氣機(jī),消痞滿,通大便;五味消毒飲加虎杖清熱解毒散結(jié)、氣血同清、利濕消腫;焦三仙、木香健運(yùn)脾胃,蒼術(shù)燥濕健脾,炒白術(shù)、大棗健脾益氣,共治太陰脾虛夾濕,又防寒涼藥物損傷正氣。

2.2 去邪務(wù)盡:法用清透伏邪。

一診后體溫基本正常,斑疹消退,腫大淋巴結(jié)較前縮小。但考慮患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱病程,二診時(shí)仍見苔黃而薄膩,脈滑,提示濕熱蘊(yùn)伏,病情極易反復(fù),余邪未盡,易形成伏邪,更難治愈。加升麻鱉甲湯清透伏邪,以托邪外出。

伏邪理論始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,如“冬傷于寒,春必病溫”“冬不藏精,春必病溫”,雖未明確提出伏邪概念,后世普遍認(rèn)為是伏邪理論的起源[4]。張仲景于《傷寒雜病論》中提出伏氣學(xué)說(shuō)。晉代王叔和在其整理的《傷寒論·傷寒例》中第一次詳細(xì)論述了伏邪理論,提出了伏邪化溫[5]。至明清時(shí)期,對(duì)于伏邪的論述形成了完整的學(xué)術(shù)體系。葉天士《三時(shí)伏氣外感篇》專立“春溫”節(jié),指出春溫由冬寒內(nèi)伏,藏于少陰,入春發(fā)于少陽(yáng)而致。后世諸多醫(yī)家亦喜用伏邪思想辨治各種疑難疾病所致發(fā)熱[6-8]?，F(xiàn)代醫(yī)家吳雄志先生結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)伏邪理論有深入的研究和發(fā)揮,并著有《吳述溫病研究·伏邪》[9],詳盡講解了影響伏邪發(fā)作的因素、伏邪傳變特征和伏邪致病特點(diǎn)。吳雄志提出正氣不足,正邪不爭(zhēng),感而不發(fā),伏于陰(營(yíng)血)分,一段時(shí)間后由于新感引動(dòng)伏邪或季節(jié)因素而發(fā)作,分為急性發(fā)作期和遷延緩解期。他對(duì)發(fā)作期與緩解期的治療方法進(jìn)行了詳盡的說(shuō)明,提出六氣皆可伏邪,伏邪易從火化,伏于三陰,轉(zhuǎn)出三陽(yáng),慢性感染性疾病、過(guò)敏性疾病、免疫相關(guān)疾病、惡性腫瘤等疾病均可從伏邪論治。

升麻鱉甲湯首載于《金匱要略》卷上,治療“陽(yáng)毒之為病,面赤斑斑如錦文,咽喉痛,唾膿血”。后世醫(yī)家認(rèn)為該方是針對(duì)時(shí)疫而設(shè),《古方選注》注解:“升麻入陽(yáng)明、太陰二經(jīng),升清逐穢,辟百邪,解百毒,統(tǒng)治溫癘陰陽(yáng)二病,鱉甲守護(hù)營(yíng)神,當(dāng)歸通絡(luò)中之血,甘草解絡(luò)中之毒,蜀椒、雄黃猛烈之品,攻毒透表,不亂其神明?！痹摬±ピ叫埸S、蜀椒,主以升麻托邪外出,其余所加藥物以郁金、丹皮助黃芩清少陽(yáng)之邪,解氣分之毒,涼血分之熱,加生薏米健脾化濕,牡蠣助鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)。綜合各家對(duì)伏邪理論的論述,該病例在病勢(shì)緩解之后,主要治療思路在于托邪外出,防止余熱纏綿、反復(fù)發(fā)熱,防止余邪潛伏,造成疾病慢性化。

2.3 善后務(wù)細(xì):法用補(bǔ)氣填精

臨床治療外感熱病初期急則治標(biāo),解太陽(yáng)之表、和少陽(yáng)半表半里、清陽(yáng)明經(jīng)腑之熱,中期防止伏邪需托清結(jié)合,溫清結(jié)合,補(bǔ)清結(jié)合;后期余邪已清,因邪氣傷正、攻伐太過(guò)等引發(fā)正氣虧虛臟腑功能低下、氣血陰陽(yáng)虧虛,則以補(bǔ)氣填精為主。葉天士《溫?zé)嵴摗分v“爐煙雖熄,灰中有火”,所以二診時(shí)雖病勢(shì)已緩,仍不宜用溫藥、補(bǔ)藥,防止疾病復(fù)燃。三診時(shí)隨著熱退疹消,陽(yáng)氣不足,水濕內(nèi)蘊(yùn)之象逐漸顯現(xiàn),加之患者自發(fā)病之初即有太陰脾虛,此時(shí)應(yīng)加大溫陽(yáng)化濕作用。肉桂具有助陽(yáng)之功,既可振奮陽(yáng)氣,陽(yáng)氣漸復(fù),則水濕自化,又能防止寒涼藥物損傷脾胃。出院后隨診時(shí)余邪已清,病變漸趨恢復(fù)階段,故予地黃丸類中藥補(bǔ)腎填精,精氣充盛,則衛(wèi)外固密,不易感受外邪。

綜上,《傷寒雜病論》六經(jīng)辨證體系是治療外感發(fā)熱最常用的辨證方法,外感病初期為太陽(yáng)表證,此時(shí)是治療的關(guān)鍵階段。若治療準(zhǔn)確及時(shí)則能截?cái)嗖∏檫M(jìn)展,疾病易愈;若初期、前期治療不及時(shí)或因病邪傳變迅速,則可使病邪入里,病位廣泛,實(shí)則易由太陽(yáng)病傳為少陽(yáng)病、陽(yáng)明病,虛則可發(fā)展為太陰病、少陰病、厥陰病。病在少陽(yáng)時(shí)可表里傳變,內(nèi)陷厥陰營(yíng)血。同時(shí),若治療不徹底,余邪潛伏,則可發(fā)展為伏邪,疾病遷延不愈、反復(fù)發(fā)作。臨床治療時(shí),應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī),方隨證轉(zhuǎn),正如吳鞠通先生在《溫病條辨·雜說(shuō)·治病法論》中所述:“治外感如將,兵貴神速,機(jī)圓法活,去邪務(wù)盡,善后務(wù)細(xì),蓋早平一日,則人少受一日之害?！毕Ｍ麑?duì)此病例的介紹,能夠啟迪讀者中醫(yī)思維,對(duì)六經(jīng)辨證體系、伏邪理論在疑難疾病診治中的應(yīng)用有更深刻的認(rèn)識(shí)。

3 專家點(diǎn)評(píng)

張聲生教授:

本病案很好地呈現(xiàn)了應(yīng)用六經(jīng)辨證體系和伏邪理論治愈不明原因發(fā)熱、可疑淋巴瘤的過(guò)程,辨證準(zhǔn)確,療效確切,為中醫(yī)藥在不明原因發(fā)熱,尤其是在感染科、血液科疑難病例診治中的應(yīng)用做了很好的示范。建議:該病例可在一診時(shí)即加用赤芍、丹皮等清透血分之熱藥物,可能治療效果更佳。