張傳龍 李奕 龐博 樸炳奎

惡性腫瘤嚴(yán)重威脅人類的健康和生命,放療是目前不能手術(shù)部位惡性腫瘤的主要治療選擇之一。盡管放療技術(shù)日新月異,放療的靶向性不斷提高,仍會(huì)有大面積的非癌肺組織暴露于放射治療中。放射性肺炎(radiation pneumonia, RP)是放射性肺損傷急性期的表現(xiàn),是臨床應(yīng)用放療的重要限制性因素之一。放射性肺炎是由于放射線引起正常肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷,一系列炎性浸潤(rùn)的細(xì)胞因子緊急募集,引發(fā)一系列細(xì)胞間信號(hào)傳遞和放大的病理生理反應(yīng),導(dǎo)致肺部發(fā)生急性滲出性炎癥,通常發(fā)生在放射性肺損傷的中期階段。無(wú)論原發(fā)腫瘤類型如何,其臨床表現(xiàn)都是相似的,常表現(xiàn)為干咳、呼吸困難、胸痛和低熱等癥狀[1]。放射性肺炎的發(fā)生使患者的依從性降低,進(jìn)而導(dǎo)致放射治療的失敗。目前西醫(yī)治療放射性肺炎以鎮(zhèn)咳等支持性護(hù)理治療為主,嚴(yán)重者可予以潑尼松等糖皮質(zhì)激素治療,尚無(wú)特效治療方法[2]。中醫(yī)藥在預(yù)防放射性肺炎的發(fā)生與改善放射性肺炎的臨床癥狀上存有顯著優(yōu)勢(shì)[3],值得進(jìn)一步探討。文章通過(guò)外延“壯火食氣”理論內(nèi)涵,指出壯火食氣,氣火失調(diào)為放射性肺炎發(fā)生的核心病機(jī),并據(jù)此探討放射性肺炎臨床防治策略,以期為同道辨治此病提供有益參考。

1 用“壯火食氣”揭示病理之火干擾和損傷人體正氣的病機(jī)特點(diǎn)

1.1 壯火食氣內(nèi)涵淺溯

“壯火食氣”最早見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》,原文云:“壯火之氣衰, 少火之氣壯。壯火食氣,氣食少火。壯火散氣,少火生氣?！薄墩f(shuō)文解字》[4]載:“壯,大也?！庇盅?“火,燬也。南方之行,炎而上。”“燬”同“毀”,《玉篇·火部》[5]:“毀,烈火也。”因此,“壯火”從字義當(dāng)解釋為“大火”“烈火”。李忠梓即認(rèn)為“壯火”為亢烈之火,他在《內(nèi)經(jīng)知要》[6]中云:“亢烈之火則害物,故火太過(guò)則氣反衰?！倍择R蒔為代表的醫(yī)家則將“壯火”理解為烏頭、附子之類藥物所具有純陽(yáng)氣味[7],張介賓認(rèn)為“壯火”為“亢烈之火”,并指出“不特專言氣味”[8]。《周慎齋遺書·火》[9]中提出“逆而在上則為壯火”,清代張璐在《張氏醫(yī)通·火》[10]中云:“離丹田而上者,是為壯火?！闭J(rèn)為離開(kāi)本位而逆上者即為“壯火”。徐大椿在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄·玄參》[11]中記載:“但腎火有陽(yáng)有陰,陽(yáng)火發(fā)于氣分,火盛則傷氣?！敝赋瞿I中過(guò)于壯盛的陽(yáng)火為“壯火”,將產(chǎn)生“壯火”的臟腑具體化。食,通假于“蝕”,是消耗、虧損的意思[4]。歷代對(duì)于“壯火食氣”的認(rèn)識(shí)雖有不同,但多將“壯火”理解為病理之火,用“壯火食氣”揭示病理之火干擾和損傷人體正氣的病機(jī)特點(diǎn)。

1.2 壯火食氣內(nèi)涵外延

近年來(lái),“壯火食氣”的理論內(nèi)涵不斷豐富。何才劍等認(rèn)為糖皮質(zhì)激素屬“壯火”范疇[12],汪海東等認(rèn)為“壯火”是指機(jī)體的調(diào)節(jié)異常導(dǎo)致病理性代謝產(chǎn)物和局部組織能量代謝異常,多與急性炎癥反應(yīng)相關(guān)[13]。艾思南等[14]認(rèn)為血流中的高糖為“壯火”,“壯火”消耗了“腎氣”造成低氧環(huán)境而發(fā)生或加重糖尿病腎病。放射治療導(dǎo)致肺部炎性浸潤(rùn)的細(xì)胞因子緊急募集,機(jī)體調(diào)節(jié)異常,而發(fā)生放射性肺炎。放射線既往被認(rèn)為是“火熱毒邪”[15],具有熱源性?！秲?nèi)經(jīng)博議·少陰歲氣病疏》[16]言:“壯火食氣刑金,故少氣喘咳,火逼血妄行,使陰陽(yáng)兩傷?！泵枋龅陌Y狀與放射性肺炎的臨床表現(xiàn)若合符節(jié),基于“壯火”為病理之火的理論內(nèi)涵,可從“壯火食氣”切入認(rèn)識(shí)放射性肺炎的中醫(yī)病機(jī)。

2 壯火食氣,氣火失調(diào)為放射性肺炎核心病機(jī)

在中醫(yī)的古籍中沒(méi)有“放射性肺炎”的記載,放射性肺炎的發(fā)生是由于放射線對(duì)人體細(xì)胞的直接毒性作用。故從病因來(lái)看,可將其歸屬于中醫(yī)“藥毒”范疇。從其癥狀來(lái)看,則宜將之歸屬于“咳嗽”“喘證”“肺痿”“肺痹”等范疇。較西醫(yī)學(xué)而言,中醫(yī)學(xué)更加重視無(wú)形之功能性而偏略有形之實(shí)體性?！夺t(yī)學(xué)源流論》[17]云:“肺為嬌臟,寒熱皆所不宜?！薄皦鸦鹗硽狻?使肺處于氣與火動(dòng)態(tài)失調(diào)的非平衡微環(huán)境中,終致放射性肺炎的發(fā)生。

2.1 壯火食氣為發(fā)病之關(guān)鍵

《說(shuō)文解字》[4]中記載:“炎,火光上也。從重火。”《成方便讀》[18]言:“毒者,即火邪之盛也。”可見(jiàn),炎癥的發(fā)生與火、毒密切相關(guān)。《醫(yī)理真?zhèn)鳌り幪摪Y門問(wèn)答》[19]又言:“食氣者,食盡元陰之氣也?！狈我詺怅帪楸?“壯火”耗散氣陰,為放射性肺炎的發(fā)生奠定基礎(chǔ)。

現(xiàn)代研究表明,放療對(duì)于腫瘤細(xì)胞的敏感性依賴于微環(huán)境中氧的存在,缺氧或乏氧區(qū)域的癌細(xì)胞通常表現(xiàn)出抗輻射能力,進(jìn)而需要提高輻射劑量而增加了放射性肺炎的發(fā)生率[20]。“肺為氣之主”,氧氣作為肺之清氣的一部分,肺氣陰耗傷而出現(xiàn)乏氧狀態(tài)?！皦鸦鹗硽狻?氣愈發(fā)不足,肺癌對(duì)于放療的敏感性降低,放射線劑量增加,則“壯火”愈熾,形成惡性循環(huán)。人身之正氣細(xì)分可為衛(wèi)氣、營(yíng)氣、宗氣、經(jīng)脈之氣等,正氣足則人可以維持陰平陽(yáng)秘的生理狀態(tài)。然而腫瘤細(xì)胞的正氣,于人身而言的則為邪氣。邪氣侵則人體之正氣需與之抗衡而受到耗傷,故腫瘤患者本身即呈“正氣不足”的病理狀態(tài)?！皦鸦稹辈粩嗪纳⑷松碇龤?加速了放射性肺炎的發(fā)生。

2.2 氣火失調(diào)為發(fā)病之終點(diǎn)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“壯火之氣衰?！薄镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗穂21]更言:“火與元?dú)獠粌闪?一勝則一負(fù)。”揭示了氣與壯火的對(duì)立關(guān)系。 “壯火”耗肺氣、傷肺陰,最終致氣火失調(diào),肺宣降失常,發(fā)為放射性肺炎,出現(xiàn)干咳、呼吸困難、胸痛和低熱等癥狀。

其病機(jī)演變有三,一者“壯火”亢盛于內(nèi),灼耗肺之正氣,終致氣火失調(diào),而直接發(fā)為放射性肺炎,多表現(xiàn)為實(shí)證;二者《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“味歸形,形歸氣……氣生形?！苯蛞旱扔行挝镔|(zhì)由氣化生,隨著“壯火”對(duì)“氣”的損傷,“氣”愈發(fā)不足,導(dǎo)致氣形轉(zhuǎn)化失司,致津液不歸正化而出現(xiàn)痰濕蘊(yùn)肺,“肺為貯痰之器”,久可釀生痰濕之熱,此為內(nèi)生壯火,氣火失調(diào),而發(fā)為放射性肺炎,多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證;三者《脾胃論·忽肥忽瘦論》[21]云:“經(jīng)曰‘熱傷氣’又曰‘壯火食氣’,故脾胃虛邪火勝,則必少氣。”可見(jiàn),脾胃虛衰亦可致壯火內(nèi)生,氣被耗傷又可加劇脾胃虛衰,氣火失調(diào),而終致放射性肺炎的發(fā)生,多表現(xiàn)為虛證。

3 杜壯火、防食氣為放射性肺炎防治關(guān)鍵

諸多研究表明中醫(yī)藥的干預(yù)不僅可以降低放射性肺炎的發(fā)生率,亦對(duì)放射性肺炎患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量有較大改善?；凇皦鸦鹗硽狻崩碚摰闹笇?dǎo),針對(duì)外來(lái)壯火和內(nèi)生壯火的不同,兼顧放射性肺炎的虛實(shí)表現(xiàn)的差異,結(jié)合現(xiàn)代研究,總結(jié)認(rèn)為清熱解毒以挫外來(lái)壯火防更食氣、養(yǎng)陰潤(rùn)肺以補(bǔ)津液耗損防濕痰聚、培土生金以杜壯火內(nèi)生防血瘀成是放射性肺炎的三大防治策略。

3.1 清肺解毒以挫外來(lái)壯火防更食氣

《醫(yī)經(jīng)原旨·陰陽(yáng)》[23]言:“壯火則食氣傷肺,故為少氣,為咳?！碧幱谕鈦?lái)壯火亢盛階段的放射性肺炎,多表現(xiàn)為干咳,咳聲洪亮,甚則咳血,胸痛,便秘,舌紅苔黃,脈象滑數(shù)。遵“熱者寒之”之旨,樸炳奎臨證常選用金銀花、菊花、野菊花、射干、全瓜蔞、夏枯草、白花蛇舌草等藥物清肺解毒[24]。方劑可選用千金葦莖湯、小陷胸湯等。楊國(guó)旺[25]認(rèn)為放射性肺炎急性期熱毒偏盛,常治以清熱解毒、養(yǎng)陰生津?yàn)橹?化痰止咳通絡(luò)為輔,常用竹葉石膏湯合千金葦莖湯加減。

現(xiàn)代研究表明,具有清肺泄熱、化痰解毒之效的清肺八味湯(魚腥草、黃芩、野蕎麥、桔梗、前胡、浙貝母、杏仁、半夏)可下調(diào)胸部腫瘤放療患者血清細(xì)胞因子TGF-β1的水平,降低重度放射性肺炎的發(fā)生率[26]。放射性肺炎的患者應(yīng)用痰熱清注射液(黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹)可以有效減輕急性放射性肺損傷的炎癥反應(yīng)[27]。千金葦莖湯治療放射性肺炎取得較好的臨床療效[28]。但需要注意的是,在用藥過(guò)程中,攻不能過(guò),且清熱解毒藥多為寒涼之品,有傷脾敗胃之嫌,治療全程皆當(dāng)顧護(hù)脾胃。

3.2 養(yǎng)陰潤(rùn)肺以補(bǔ)津液耗損防濕痰聚

《理虛元鑒·干咳嗽論》[29]言:“火氣炎上,真陰?kù)茏?肺臟燥澀而咳也?！被馃嶂?易傷津液,加之氣不足則生形不足,放射性肺炎的患者處于津液虧損的階段時(shí),多表現(xiàn)為干咳,咽痛,口干,口渴,胸痛,心煩寐差,低熱盜汗,舌質(zhì)紅,舌苔少,脈細(xì)數(shù)。治療上應(yīng)養(yǎng)陰潤(rùn)肺以補(bǔ)充“壯火”所灼傷的肺津。樸炳奎臨床常用沙參、麥冬、天冬、石斛、銀花、菊花等養(yǎng)陰清熱中藥來(lái)緩解放射性肺炎患者咽痛、口干等癥狀[30]。方劑可選用沙參麥冬湯、麥門冬湯、青蒿鱉甲湯等。吳顯文[31]以養(yǎng)陰生津法論治放射性肺炎,常運(yùn)用沙參桔梗湯(沙參麥冬湯化裁)治療,取得較好的臨床療效。

現(xiàn)代研究表明,清肺養(yǎng)陰活血方(生石膏、麥冬、三七、魚腥草、黃精、紅花、天冬、生地黃等)聯(lián)合潑尼龍治療急性放射性肺炎臨床療效確切[32],沙參麥冬湯可以減少放射性肺炎的發(fā)生[31]。津液遇火熱而易凝聚成痰,“壯火”致肺氣失宣,水精不能正常布散而聚為痰濕。臨證中適當(dāng)配伍浙貝母、膽南星、半夏、薏苡仁、冬凌草、冬瓜子等化痰祛濕之品,“濕去則熱孤”,不僅可以防止熱邪對(duì)津液的進(jìn)一步耗傷,亦可以防止痰濕積聚。臨證中應(yīng)用養(yǎng)陰之品有時(shí)難以發(fā)揮作用,亦是因氣不足,失于氣化作用則養(yǎng)陰之品不能直接化生為具有“流動(dòng)”之性的津液,必須依靠靠氣的運(yùn)化才能發(fā)揮作用[33]。

3.3 培土生金以杜壯火內(nèi)生防血瘀

《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣·虛勞總括》[34]言:“氣傷則火愈壯,壯火則食氣,故無(wú)氣以動(dòng),喘乏汗出,內(nèi)外皆越,則氣日耗,氣日耗則死矣?！逼⑽笟馑t“壯火”內(nèi)生,李杲謂之“元?dú)庵\”[21]?；颊弑憩F(xiàn)為干咳,咳聲無(wú)力,納差,消瘦,乏力,便溏,舌白或黯,脈細(xì)弱。樸炳奎認(rèn)為護(hù)胃氣應(yīng)貫穿放療全程,胃氣存則津液得生,臨床善用黃芪、白術(shù)、陳皮、山藥等藥物健脾和胃,以培土生金。方劑可選用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)肺湯等。王瑞平[35]臨證時(shí)治療肺脾氣虛型放射性肺炎患者常用黃芪、黨參、生白術(shù)、太子參、淮山藥、茯苓、薏苡仁、炒白扁豆等藥物補(bǔ)益肺脾,益氣健胃。

現(xiàn)代研究表明,芪參益肺湯(黃芪、黨參、北沙參、麥冬等)可減少放射性肺炎的發(fā)生,并且改善患者的肺功能[36]。黃芪三參飲(黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)、黨參、沙參、玄參、麥冬等)加味聯(lián)合鹽酸氨溴索注射液對(duì)于放射性肺炎起到了良好的治療作用[37]。對(duì)于脾胃之氣不足且身體極度虛弱的患者,即使應(yīng)用甘藥或滋膩藥,補(bǔ)膩則有礙脾胃,亦可能出現(xiàn)相反的治療效果。此時(shí)需以平和之品并借助于飲食的力量,緩慢養(yǎng)出脾胃之氣。脾胃之氣充足,肺金便可得到充足的能力修復(fù)自身,放射性肺炎不會(huì)進(jìn)一步發(fā)展?！皻鉃檠畮洝?血液行運(yùn)通利離不開(kāi)氣的推動(dòng),氣不足則導(dǎo)致血瘀。久之進(jìn)一步發(fā)展為放射性肺纖維化、放療抵抗,嚴(yán)重者甚至可能威脅生命。樸炳奎臨床常于處方中可佐以桃仁、紅花、丹皮、赤芍、雞血藤等活血之品[38],防治放射性肺炎的進(jìn)一步發(fā)展。

4 小結(jié)

放射性肺炎作為放療的主要副作用之一,其防治至關(guān)重要。中醫(yī)經(jīng)典理論“壯火食氣”的內(nèi)涵隨著時(shí)代變遷不斷豐富,對(duì)于一些現(xiàn)代疾病的防治仍具有重要的指導(dǎo)意義。本文指出“壯火”作為病理之火,或?yàn)榉派湫苑窝装l(fā)生的中醫(yī)病因。在“壯火食氣”新內(nèi)涵的指導(dǎo)下,指出放射性肺炎的發(fā)生并非單純的熱毒傷陰,而是氣火失調(diào)的結(jié)局,其病機(jī)演變有三,且據(jù)此提出放射性肺炎的中醫(yī)防治策略,為臨床提供了新的思路。中醫(yī)經(jīng)典理論的指導(dǎo)能夠使臨床療效得到更好的保障,文中提出的防治思路具有廣泛的應(yīng)用前景,有待更多同道的臨床驗(yàn)證。