劉福曉 龔麗 曾紀(jì)斌 陳玉甜 文浩維 徐健婷 黃寅鑾

“透法”有透邪外達(dá)、透散郁邪、透達(dá)氣機(jī)、暢通表里的含義[1],是指使用輕清靈動(dòng)的藥物,使邪氣由深向淺、由內(nèi)向外,因勢(shì)利導(dǎo)而祛,猶如張景岳所說(shuō):“如開(kāi)其窗,如揭其被?！薄巴阜ā彪m未明確列為中醫(yī)治療方法,但中醫(yī)治療八法中卻寓有其身影:如汗法能發(fā)汗透邪;和法能和解閉塞于膜原間的病邪;清法主張清中寓透;消法能消散邪氣,通透氣機(jī)等,均能見(jiàn)到“透法”的影子[2]。機(jī)體受邪,邪氣常循著一定的道路進(jìn)入體內(nèi),如由外及內(nèi)、由上及下等,若在邪氣輕淺或邪有外出的趨勢(shì)時(shí)使用“透法”,可引邪原路外出,從而達(dá)到祛邪愈病的效果,故“透法”具有向外、發(fā)散、開(kāi)通的趨勢(shì),適用于邪欲外出、邪阻氣機(jī)、表里不通之證?！巴阜ā弊⒅匾騽?shì)利導(dǎo),因此用藥質(zhì)輕靈動(dòng),以性味芳香、辛散通達(dá)的藥物為主。芳香可通竅啟閉,行氣化濁,辛散可疏利透達(dá),開(kāi)腠發(fā)汗,舒達(dá)氣機(jī)。

歷代對(duì)“透法”論述較少,故本文通過(guò)回顧透法理論的歷史源流,研究透法在臨床中的應(yīng)用,探析并總結(jié)透法的運(yùn)用特點(diǎn)以期望能為學(xué)者們提供一定參考,從而促進(jìn)“透法”相關(guān)的研究。

1 透法的歷史源流

雖然中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有明確提出“透法”,但卻有很多蘊(yùn)含“透法”的相關(guān)記載。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早記載“透法”相關(guān)學(xué)術(shù)思想,在《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》言“火郁發(fā)之”,火郁是火之邪氣在人體內(nèi)郁結(jié)的狀態(tài),發(fā)是因勢(shì)利導(dǎo)而發(fā)散開(kāi)泄之意,“火郁發(fā)之”即通過(guò)引導(dǎo)郁火透散,使得氣機(jī)調(diào)和,陰平陽(yáng)秘得以恢復(fù);《素問(wèn)·至真要大論篇》中記載“其在皮者”,應(yīng)“汗而發(fā)之”,《素問(wèn)·五常政大論篇》也有“汗之則瘡已”一說(shuō),即通過(guò)汗法透解閉郁在表之邪,這是“透法”的另一體現(xiàn);《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》曰“急食辛以潤(rùn)之,開(kāi)腠理,至津液,通氣也”,指出辛味藥物可以發(fā)散邪氣,腠理開(kāi),邪氣有路可出,此為“通氣”,即“透”氣之意也。其次,《傷寒論》中也有關(guān)于“透法”的相關(guān)記述。如太陽(yáng)傷寒兼內(nèi)熱證用“大青龍湯發(fā)之”,速開(kāi)外閉,衛(wèi)閉營(yíng)郁化熱所致之“發(fā)熱惡寒,不汗出而煩躁”隨邪氣透出而解;又如少陽(yáng)陽(yáng)明并病時(shí),以小柴胡湯透達(dá)樞機(jī),暢達(dá)經(jīng)氣,故“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然而汗出解”;再如厥陰病之麻黃升麻湯用麻黃、升麻為君,再配桂枝透越郁陽(yáng),使陰平陽(yáng)秘,手足厥逆則去;可見(jiàn),《傷寒論》中有不少蘊(yùn)含透法之意的方劑,是“透法”最早期應(yīng)用于臨床的重要體現(xiàn)。

明清時(shí)期,“透法”已廣泛應(yīng)用于臨床,其學(xué)術(shù)理論日益完善。明代張景岳在《類經(jīng)》講述:“發(fā),發(fā)越也……其有結(jié)聚斂伏者,不宜蔽遏,故當(dāng)因其勢(shì)而解之,散之,升之,揚(yáng)之,如開(kāi)其窗,如揭其被,皆謂之發(fā)?！卑l(fā)的核心在于順勢(shì)而為,因勢(shì)利導(dǎo),使邪透于外,筆者認(rèn)為此“發(fā)”與“透法”有異曲同工之妙,“發(fā)”的含義為“透法”其中一種作用形式。陳實(shí)功在《外科正宗》中指出:“便秘燥者,必須通力相宜;使臟腑得宣通,俾氣血自流利?！敝委煙岫聚帐彲儠r(shí),見(jiàn)便秘燥結(jié),用寒涼泄熱寓“透”于“通”,通透相合使臟腑得通。清代葉桂認(rèn)為邪氣無(wú)論在衛(wèi)氣營(yíng)血哪一階段,都可用“透法”[3-4],其在《溫?zé)嵴摗分兄赋觥捌湫笆冀K在氣分流連者”,可“戰(zhàn)汗透邪”“老年及平素有寒者……急速透斑為要”“乍入營(yíng)分,猶可透熱”“濕遏熱伏也,當(dāng)先泄?jié)裢笩帷薄吧癫换枵?宜急養(yǎng)正,微加透邪之藥”“衛(wèi)偏勝也,辛涼泄衛(wèi)透汗為要”“火郁內(nèi)伏,大用清涼透發(fā)”等治法,均反映出葉天士以“透”達(dá)邪的治病思想。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》記載防風(fēng)通圣散:“此方治一切風(fēng)火之邪,郁于三焦表里經(jīng)絡(luò),氣血不得宣通……皆可服之,功效甚奇,用之自知其妙也。”此是“透法”的又一體現(xiàn)。吳瑭認(rèn)為 “治上焦如羽,非輕不舉”“非輕不透”,主張以辛散輕靈的中藥透邪外達(dá),治上焦之銀翹散、中焦之減味竹葉石膏湯、下焦之青蒿鱉甲湯恰恰體現(xiàn)了其關(guān)于“透法”的學(xué)術(shù)思想。高秉鈞在《瘍科心得集》說(shuō)到:“凡治癰疽,初覺(jué)則宣熱拔毒,既覺(jué)則排膿定痛。初腫毒成未破,一毫熱藥不敢投,先需透散。”在瘡瘍未破潰時(shí),用以透散之品疏通并排出蓄積之毒邪,能取得瀉熱導(dǎo)滯、邪去毒消之效。

當(dāng)代醫(yī)家繼續(xù)傳承“透法”,使其進(jìn)一步發(fā)展。吳瑞甫提出:“治溫?zé)岵?雖宜用涼解,然慮其有寒滯,宣透法仍不可少?！盵5]他提倡“涼”與“透”相結(jié)合,即清透法,避免單用寒涼郁遏邪氣。李士懋強(qiáng)調(diào)“透法”具有因勢(shì)利導(dǎo)的特點(diǎn)[6],他在《火郁發(fā)之》一書(shū)指出有熱固當(dāng)清,有熱固當(dāng)透;因于外邪者,透以引邪外出;因于內(nèi)傷者,透以順氣理滯,給邪以出路[7]。趙紹琴對(duì)透法也有較深入的理解,認(rèn)為透法旨在為邪氣尋找出路,從而宣展氣機(jī)、透邪外達(dá),尤其善于運(yùn)用透熱轉(zhuǎn)氣法救治高熱不退、昏迷等危重病證[8]。

以上均是運(yùn)用“透法”的鮮明體現(xiàn),可見(jiàn)“透法”已有久遠(yuǎn)的歷史源流,有著一定的歷史地位,其在疾病各個(gè)階段的排邪中發(fā)揮了不可替代的作用;雖然“透法”至今未被明確列為中醫(yī)治療方法,但不可置否中醫(yī)八法中常寓有其身影。

2 透邪外達(dá)疏表里

依照生活所見(jiàn),透邪外達(dá)就像在炎熱夏日打開(kāi)門窗,讓空氣流通,熱氣順勢(shì)排出,室溫得以下降。這些生活現(xiàn)象雖說(shuō)普通,卻蘊(yùn)含著“開(kāi)門逐寇”的深刻道理。因此,透邪外達(dá)指通過(guò)輕清透達(dá)的藥物使得邪氣由深出淺、由里達(dá)外、由表而解的一種治法。人處于天地之間,當(dāng)中充斥風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等外感性致病因素,當(dāng)氣候異常變化或人體抗邪能力下降時(shí),邪氣循經(jīng)而入,進(jìn)而發(fā)病,正所謂:“天之常氣,冒之則先自經(jīng)絡(luò)流入,內(nèi)合于臟腑,為外所因。”在《簡(jiǎn)明中醫(yī)辭典》中記載:“‘透邪’也稱達(dá)邪,即透達(dá)表邪的治法。外感表證,須透邪而出,故稱。”表邪邪氣輕淺,最宜用透法,透邪外達(dá)必使邪有出路,需因勢(shì)利導(dǎo),疏通表里,給邪以外達(dá)之機(jī)。同時(shí),邪在內(nèi)時(shí),也可通過(guò)透法使邪氣外達(dá),易于驅(qū)散,或透暢氣機(jī),避免邪氣內(nèi)陷,閉門留寇,由生變證。透邪外達(dá)常見(jiàn)有汗透、宣透以及清透三法。

2.1 汗透法

汗法為最常見(jiàn)的“透法”,通過(guò)開(kāi)泄腠理使邪氣外達(dá)。《內(nèi)經(jīng)》言:“故善治者治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈,其次治六腑,其次治五臟?！逼鸩≈?邪氣最常從皮毛而入,在邪尚未入內(nèi)即通過(guò)發(fā)汗解肌的方法使得邪氣有路可出,這是一位高明的醫(yī)生的做法。張仲景善用發(fā)汗透表,如桂枝湯用桂枝發(fā)汗解肌同時(shí),仍“啜熱稀粥一升余”以加強(qiáng)汗透之力,麻黃湯配合“覆取微似汗”亦同理;再有麻杏薏甘湯、麻黃加術(shù)湯以麻黃走衛(wèi)發(fā)汗的形式祛除風(fēng)濕邪氣,亦是汗透法另一種妙用?！短交菝窈蛣┚址健分邢戕革嬐瑯邮呛雇阜ǖ牧硪惑w現(xiàn),以夏月麻黃之稱的香薷辛溫發(fā)散,走表祛濕,陰暑得解。由上可見(jiàn),邪氣在表時(shí),汗透法運(yùn)用得十分廣泛,筆者觀察臨床上其最常應(yīng)用于肺系及皮膚疾病。

邪在里時(shí),亦可運(yùn)用汗透法。張仲景同樣喜以汗透里,如《傷寒論》第34條葛根黃芩黃連湯治療表邪內(nèi)陷陽(yáng)明出現(xiàn)的“協(xié)熱下利”,葛根能發(fā)汗解肌,既解除表邪,同時(shí)引內(nèi)陷之熱邪外透;《金匱要略》第26條“水之為病……屬少陰”,當(dāng)“發(fā)其汗即已……宜麻黃附子湯”,以麻黃附子湯溫陽(yáng)發(fā)汗將里之水邪通過(guò)汗液排出;又《傷寒論》第262條言,熱與濕相結(jié)在里,則“身必黃”,用麻黃連翹赤小豆湯,此通過(guò)汗法使在里之濕熱從表而去,體現(xiàn)了“開(kāi)鬼門”的思想。《外科全生集》關(guān)于陽(yáng)和湯提到:“非麻黃不能開(kāi)其腠理……腠理一開(kāi),寒凝一解,氣血乃行,毒亦隨之消矣?！币陨倭康穆辄S辛溫達(dá)表,打開(kāi)毛竅,疏通肌腠,散發(fā)寒氣,陰疽故消,此亦是以汗透引邪達(dá)外的體現(xiàn)。再有何炳光在《重訂廣溫?zé)嵴摗分姓f(shuō)提到治療溫?zé)岵?首要任務(wù)是“透解其伏邪”,他認(rèn)為體內(nèi)的伏邪當(dāng)用發(fā)表透解的方法透達(dá)于外,因“伏邪初發(fā)……落在皮肉肌腠時(shí),非發(fā)表則邪無(wú)出路”[9]。臨床上,汗透法除用于上述泄瀉、水腫、黃疸、瘡瘍、溫病之里證,仍常用于肢體經(jīng)絡(luò)病證,如痹證之肢節(jié)重、麻、酸、痛。

《內(nèi)經(jīng)》言:“其有邪者,漬形以為汗;其在皮者,汗而發(fā)之?！薄秳h補(bǔ)名醫(yī)方論》:“昔人常言傷寒為汗病,則汗法其首重矣。”張錫純:“內(nèi)蘊(yùn)之熱……自毛孔達(dá)出?！鄙鲜隹芍院雇甘剐皻鈴碾砝矶?此乃外感疾病的首要治則。風(fēng)藥因性味輕清、辛散升揚(yáng),有向上向外的走勢(shì),透散作用較強(qiáng),所以常被用作汗透法的要藥,如麻黃、荊芥、桂枝、葛根、蔥白等,正如吳瑭所言: “輕可去實(shí)?！比欢?葉桂曰“夫風(fēng)溫春溫忌汗”,吳瑭也在《溫病條辨》中記載“溫病亦喜汗解,最忌發(fā)汗,只許辛涼解肌”,而吳瑞甫認(rèn)為“溫病雖不可發(fā)汗,而未嘗不可透汗”,啟示后人臨床上治療疾病應(yīng)重視汗透法使邪有出路,但汗之應(yīng)有道,避免大汗以亡津亡陽(yáng),但辛涼導(dǎo)邪外出,微微汗解是可取的,張仲景也強(qiáng)調(diào)發(fā)汗應(yīng)“中病即止” “不必盡劑”?？偟膩?lái)說(shuō),常用解表類藥物以透汗排邪,對(duì)于純溫?zé)岵?yīng)忌用辛溫發(fā)汗,宜用辛涼解表之品;而對(duì)于溫?zé)岵〖鎶A水濕邪氣可辛涼中配以辛溫之品如麻黃,讓邪易于去除。

2.2 宣透法

孟河中醫(yī)俞同芳指出“透不獨(dú)專于發(fā)汗”,并將透法形象地比喻為“啟門驅(qū)賊之計(jì)”。即透法實(shí)質(zhì)是為了開(kāi)通閉郁,宣暢氣血,不應(yīng)只有汗透一法能達(dá)到祛邪目的?！夺t(yī)方論》言:“凡郁病必先氣病,氣得流通,何郁之有?！迸R床上很多芳香、辛散、走泄之品雖無(wú)發(fā)汗之力,卻能疏通郁滯,暢通氣機(jī),透邪外出,此謂其宣透法。趙紹琴指出:“甭管它溫?zé)釢駸?必須要強(qiáng)調(diào)這個(gè)氣機(jī)調(diào)暢,升降正常。宣氣機(jī),調(diào)升降,邪氣能夠外達(dá)。”氣機(jī)郁閉好比道路不通,邪氣郁于體內(nèi)或與有形之物膠結(jié)盤踞在內(nèi),若機(jī)體自身無(wú)力驅(qū)其外達(dá),治當(dāng)用藥宣達(dá)透邪,氣郁得宣,道路得通,邪氣得出。何炳光也提出:“惟涼血清火、宣氣透邪為樞要,而宣氣尤為首務(wù),未有氣不宣而血熱能清、伏火能解者?！盵10]強(qiáng)調(diào)宣氣透邪為樞要,不宣則火熱邪氣不能解,足見(jiàn)宣透法的重要性。

《臨證指南醫(yī)案》曰:“肺病,辛以散邪?！毙量砂l(fā)散,芳香可通均能宣暢氣機(jī),使邪有透出之機(jī),故宣透法常使用芳香辛散之風(fēng)藥,如薄荷、防風(fēng)、蟬蛻、升麻、連翹等,雖無(wú)明顯發(fā)汗之力,但輕清宣泄,善于走表,亦能疏通表里,引邪達(dá)外。吳瑭所創(chuàng)的清營(yíng)湯為“暑入手厥陰”之方,主治邪熱由氣入營(yíng),方中連翹和金銀花辛香疏散、輕宣透泄暑熱,再用體輕氣薄之竹葉清透邪熱,迫使暑熱由營(yíng)分轉(zhuǎn)出,從而更好地宣發(fā)透解。達(dá)原飲亦體現(xiàn)宣透法,方中檳榔、厚樸、草果行氣破滯,尤妙加一味氣味芳香、引邪外出的青蒿,體現(xiàn)了宣透之思想,正如《重慶堂隨筆》中描述青蒿:“而氣芳香,故為濕溫疫癘要藥。”另外,宣透法常佐用行氣活血之藥,可選用川芎、牡丹皮、香附、姜黃等。如西昌老人在《醫(yī)門法律》中言“邪從里陷,仍當(dāng)使邪由里而出表”“失于表者……雖百日之遠(yuǎn),仍用逆流挽舟之法”,以引導(dǎo)邪氣“出之于外”,故向死而生、轉(zhuǎn)危為安;其代表方活人敗毒散作為中國(guó)醫(yī)學(xué)史上首次使用透法治療痢疾的創(chuàng)舉[11-12],方中使用柴胡、薄荷、羌活、川芎等辛散越發(fā)之藥以宣散風(fēng)邪,疏導(dǎo)氣機(jī),透邪由內(nèi)出外,使邪出而痢止,故使“活人百千萬(wàn)億”。又如《備急千金要方》犀角地黃湯為血分熱結(jié)的首選方,方中亦寓有“透邪”之意,牡丹皮辛行苦泄助血液運(yùn)行,道路暢通,血分之熱毒得以宣透于外,正如王孟英言:“丹皮……氣香走泄能發(fā)汗,惟血熱而瘀者宜之?！盵13]用行氣活血之藥輔助宣透,其意在于行氣活血藥多味辛,辛能散能行,可加強(qiáng)宣透邪氣的效果,又能防止涼遏太過(guò),避免冰伏氣機(jī),且久病多瘀,行氣活血藥還可去其壅塞,使得道路得通,邪氣順勢(shì)而透?？偟脕?lái)說(shuō),透法并不局限于汗法,可根據(jù)實(shí)際情況配合輕宣辛散走泄之品,亦能達(dá)到透邪達(dá)外的效果。

2.3 清透法

清透法是指使用寒涼透達(dá)的藥物,以寒勝熱,清除熱邪,消除熱象的一種治法[14]。由于溫?zé)嵝皻馍㈤_(kāi)泄,熱勢(shì)張揚(yáng),有向上向外的趨勢(shì),所以在因勢(shì)利導(dǎo)使邪有出路之外,尚需配合清法以清解熱邪。清透法長(zhǎng)于治療熱病,常常用于溫病每一階段的治療中。楊景月等指出,當(dāng)今醫(yī)者們更傾向于認(rèn)為:與單純清熱方比較,具有清透作用的方劑治療臨床熱病中有退熱快、標(biāo)本兼治、療效好的優(yōu)勢(shì),現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究也驗(yàn)證了這一說(shuō)法[15]。

清透法由來(lái)已久,歷代有較多對(duì)其的論述。張仲景《傷寒論》所創(chuàng)的白虎湯、竹葉石膏湯開(kāi)清透法之先河[16]。如白虎湯中石膏辛甘大寒,大清陽(yáng)明熱氣,且清中有透,寒而不遏,為辛涼清氣透熱之要藥,因此吳瑭把白虎湯稱作“達(dá)熱出表”之方[17]。宋金元時(shí)期,劉守真的火熱論為清透法立論提供了重要支撐,他首創(chuàng)“六氣皆從火化”的思想,并開(kāi)創(chuàng)以辛涼之劑治溫之法[18],其獨(dú)創(chuàng)的防風(fēng)通圣散、蔥豉益元散以及張?jiān)厮鶆?chuàng)九味羌活湯等藥方,均是以辛溫透表藥與苦寒或甘寒清熱藥相配伍,辛涼同用,清熱透邪,對(duì)后世溫病的醫(yī)治大有指導(dǎo)意義。明清時(shí)期,清透法有了重大的發(fā)展。溫病大家葉桂在《溫?zé)嵴摗分刑岢?“故云在表,初用辛涼輕劑”,指出溫病病邪在表,宜辛涼透邪于外;其又提出“火郁內(nèi)伏, 大用清涼透法”“透風(fēng)于熱外”“透熱轉(zhuǎn)氣”“熱未傷津,猶可清熱透表”的溫?zé)岵》乐螠?zhǔn)則,認(rèn)為溫?zé)嶂盁胧?根據(jù)“熱者寒之”的治療原則,須使用寒涼透散藥,宣通氣機(jī),清泄內(nèi)熱,防止病勢(shì)深入。清代雷豐同樣強(qiáng)調(diào)使用清透法,其著《時(shí)病論》就有關(guān)于清涼透邪法、清涼透斑法、宣透膜原法、宣陽(yáng)透伏法的詳細(xì)論述。戴天章在《溫病明辨》也指出:“凡熱不清,用清涼藥不效,即當(dāng)察其熱之所附麗……凡熱之所附麗,非痰即滯,非滯即血,徑清其熱,不去其物,未能有效。必視其附麗何物,于清熱諸方加入何藥,效始能捷?！边@提示病多有夾邪,不應(yīng)單純清熱,可結(jié)合透法疏導(dǎo)氣機(jī),去除夾邪,熱邪能更有效地清除。清末溫病名家柳冠群在《溫?zé)岱暝础分幸苍?“初起治法,即以清泄里熱,導(dǎo)邪外達(dá)為主”,認(rèn)為治療溫病總以邪氣外達(dá)為順。當(dāng)代,許多學(xué)者深究清透法,使其思想繼續(xù)完善。如孟河后人俞同芳主張“透泄以祛邪”,嘗謂:“清乃治溫常法……清之不當(dāng),反致冰伏其邪。”在應(yīng)用清法治療溫病時(shí)應(yīng)避免“過(guò)投寒涼”,否則容易“遏脾胃生機(jī)”[19]。董建華也說(shuō):“苦寒必須適時(shí),清氣不可寒滯,注意宣展氣機(jī)”,說(shuō)明要清除溫?zé)嶂?若一味使用寒涼則損脾胃,寒凝氣機(jī),邪氣停滯難除,故應(yīng)同時(shí)用透性之藥通透氣機(jī),助邪氣宣發(fā),清中不忘透,邪熱易祛。

在溫?zé)岵“l(fā)展的各個(gè)階段中,清透法均可使用,而將透法寓于清法之中成為更適宜且有效的選擇。臨床上,常選擇質(zhì)輕靈動(dòng)的寒性芳香透熱藥,又或清熱藥配合輕宣透散之藥,以達(dá)到清熱透邪之效。清透氣分熱,常用連翹、牛蒡、銀花、石膏、知母、梔子、黃芩、夏枯草等;清透營(yíng)分、血分熱,常用犀角、丹皮、地骨皮、青蒿等;若兼有津液不足,可搭配玄參、沙參、玉竹、麥冬、石斛等生津養(yǎng)液;連翹為治溫?zé)岵≈?楊栗山評(píng)論為:“其氣辛散,故走經(jīng)絡(luò),通血凝氣滯,結(jié)聚所不可無(wú)?！奔挫`動(dòng)透達(dá)之品,其氣芳香,開(kāi)達(dá)流通而不執(zhí)著,清與透相合,邪熱容易外達(dá),即既要折其熱勢(shì),又要給邪以出路,故用清透法。筆者觀察臨床上若碰到頑固性發(fā)熱,用西醫(yī)解熱抗炎、抗感染、對(duì)癥治療均無(wú)效時(shí),使用清透法能卓有成效。

3 透散郁邪理氣機(jī)

有些疾病發(fā)病隱匿,常在不知不覺(jué)中起病,若正氣不敵邪氣,又或失治誤治,導(dǎo)致病邪入深,郁久而生他變,正如何炳光在《重訂廣溫?zé)嵴摗匪f(shuō):“溫?zé)岱啊溲赜舳鵁?其氣亦鈍而不靈。”蒲輔周認(rèn)為:“溫病最怕表氣郁閉,熱不得越……猶怕熱閉小腸,水道不暢”,治療以“透表宣膈、疏通里氣”為要點(diǎn)[20],常用升降散化裁,注重使用透法疏通表里之氣以透郁邪外出,讓其不內(nèi)陷或郁閉。邪氣郁閉最容易阻滯氣機(jī),且深藏在內(nèi)膠結(jié)難解,難以直接攻伐,勉力攻伐容易損傷正氣,邪氣分散則有利于清除,所以需要透散郁邪,透性之藥輕揚(yáng)疏散而不粘滯,使邪氣不在內(nèi)膠結(jié),以便更好的清除邪氣。透散郁邪時(shí),要以解郁透邪為主,在透散邪氣時(shí)也要注重清除已經(jīng)郁結(jié)的邪氣,用藥上需根據(jù)病邪的性質(zhì)來(lái)決定,邪郁最易化熱、生濕,故治療應(yīng)使用不同的治法。

3.1 透散熱邪

各種致病因素導(dǎo)致陽(yáng)熱制約不足,陽(yáng)氣偏勝,而變生火熱之邪,如陰虛化火、五志化火、邪郁化火等?！蹲C治匯補(bǔ)》云:“有平素內(nèi)熱,外感風(fēng)寒,腠理閉塞而為郁熱者;有恚怒不發(fā),謀慮不遂,肝風(fēng)屈曲而為郁火者;有胃虛食冷,抑遏陽(yáng)氣于脾土之中,四肢發(fā)熱,捫之烙手而為火郁癥者?！睏罾跎揭苍凇秱疁匾邨l辨》曰:“溫病雜氣熱郁三焦表里,阻礙陰陽(yáng)不通?！睖夭W(xué)家趙紹琴認(rèn)為辨治溫病時(shí),尤其應(yīng)重視辨治郁熱[21]。國(guó)醫(yī)大師李士懋也認(rèn)為溫病的本質(zhì)是郁熱,指出濕溫化熱、伏氣溫病等疾病,無(wú)論在衛(wèi)氣營(yíng)血還是三焦等其他階段,其病機(jī)均屬于郁熱在里[22]。由此可見(jiàn),郁而化熱之病機(jī)在各種疾病發(fā)展中均可出現(xiàn)。

張菊人言:“必用辛涼使其透達(dá),才能由內(nèi)達(dá)外而解,內(nèi)閉郁熱由里外達(dá),得辛寒透泄而解,才能自內(nèi)而解?！盵23]對(duì)郁熱病證,應(yīng)用辛涼或辛寒透散,郁熱從內(nèi)而出,以透泄解之。劉守真在其著作《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中曰“陽(yáng)熱發(fā)則郁” “郁,怫郁也。結(jié)滯壅塞,而氣不通暢。所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也” “陽(yáng)氣怫郁,不能通暢,則為熱也”,認(rèn)為一切怫郁要通過(guò)“散風(fēng)壅,開(kāi)郁結(jié),使氣液宣通”而治[18],說(shuō)明陽(yáng)氣結(jié)滯不暢易郁而化熱,故清熱方劑中多用輕靈辛散之品以散邪,如清熱方劑涼膈散、麻杏石甘湯、梔子豉湯、仙方活命飲等,均蘊(yùn)含“透散郁邪”之意。麻杏石甘湯中麻黃能辛散透表,里熱得以出外,配石膏相用,透中有清;梔子豉湯中淡豆豉體輕升散以透為主,梔子苦寒以清為用,兩者相配清宣郁熱,亦為透散熱邪;仙方活命飲中包含白芷、防風(fēng)、金銀花等辛散之品,使郁滯之熱毒得以宣散;涼膈散中搭配薄荷、連翹透散郁熱。再有張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所載的寒解湯、涼解湯、清解湯三方,方中均以蟬蛻配石膏,以清透郁熱?？偟膩?lái)說(shuō),以上諸方均有一個(gè)特點(diǎn),均是在辛散藥物的輔助之下使邪氣宣散,避免邪氣壅滯,再配合苦寒清泄之品,以更好地清除機(jī)體郁結(jié)的熱毒邪氣,均體現(xiàn)了“火郁發(fā)之”的治療原則。臨床上,在皮膚病的治療上也常常使用透散熱邪的思路。皮膚病基本病機(jī)多見(jiàn)火熱毒邪蘊(yùn)積局部,氣血郁滯,所以無(wú)論在皮膚病哪個(gè)階段,但見(jiàn)郁熱,皆可把透散熱邪作為基本治則,在清熱解毒藥中輔以宣郁透達(dá)的辛涼輕劑,使腠理開(kāi)泄,氣機(jī)條暢,氣血流通,則邪毒可從肌表透達(dá),有效提高皮膚病的治療效果。實(shí)際上,透散熱邪法與清透法看似雷同,其實(shí)側(cè)重點(diǎn)不同,前者以透為主,后者以清為主,需根據(jù)病機(jī)仔細(xì)揣摩用藥側(cè)重。

3.2 透散濕邪

邪氣內(nèi)郁,傷及肺、脾、腎三臟,水液代謝失調(diào),導(dǎo)致濕邪從內(nèi)而生。張俊智理解濕證為:“其致病證,徐而不驟,潛伏于內(nèi),積久乃發(fā)?！盵24]內(nèi)生濕邪發(fā)病潛藏,悄無(wú)聲息中進(jìn)展蔓延,當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)病勢(shì)已經(jīng)深入,不易拔除。《溫病條辨》云:“濕為陰邪……其性氤氳粘膩?！睗裥责つ?最易膠著難開(kāi),治濕理應(yīng)運(yùn)用透法,使邪氣疏散且不粘滯,易于透出,就好比將敵人打散后再逐一潰破。如薛雪在《濕熱論》中指出治療濕熱病之濁邪蒙閉上焦,應(yīng)“宣涌泄,用枳殼、桔梗、淡豆豉”,俞根初亦云“秋分前挾穢濕而發(fā),身痛肢懈獨(dú)甚者,藿香正氣湯加蔥、豉,辛淡芳透”[25],以上兩者均是透散濕邪的應(yīng)用。

臨床上常用的透散濕邪方有三仁湯、平胃散、藿樸夏苓湯等。三仁湯杏仁、白蔻仁、薏苡仁能宣上、順中、滲下,調(diào)節(jié)三焦氣體運(yùn)動(dòng),使氣暢濕行,濕邪無(wú)法結(jié)聚;平胃散組成藥物有蒼術(shù)、陳皮、甘草、厚樸,亦是使用辛散行氣之品驅(qū)散濕氣;藿樸夏苓湯中淡豆豉、藿香能芳化宣透,配合厚樸等行氣之藥,使?jié)癫粌?nèi)郁。俞同芳提出對(duì)于溫邪挾濕病證,漐漐微汗出即可,則濕氣可從汗液外泄,若大汗淋漓,非但濕邪必不除,反而耗散津液[19]。如小青龍湯中麻黃桂枝發(fā)汗宣肺,里飲從汗走表而出,又以五味子、芍藥生津益陰,防溫燥傷津。故濕邪困滯在內(nèi)時(shí),可用汗法淺淺透之,但應(yīng)固護(hù)津液,必要時(shí)搭配花粉、 石斛、蘆根等生津之品。

4 結(jié)語(yǔ)

《臨證指南醫(yī)案》云:“凡屬有病,必有留邪,須放出路,方不成痼疾?！毙皻夥侨梭w之常,留而不去愈損正氣,入里傳變貽害無(wú)窮,故當(dāng)及時(shí)運(yùn)用透法為邪氣尋找出路,因勢(shì)利導(dǎo)祛邪外出,從而截?cái)嘈皻鈨?nèi)傳之機(jī)防閉門留寇,使病緩而向愈,提高患者生命質(zhì)量。透法不局限于外感傷寒與溫病,還可廣泛應(yīng)用于內(nèi)傷雜病,如陽(yáng)和湯用于久病之消渴脫疽、當(dāng)歸飲子治皮膚瘙癢日久等。雖然透法是臨床上應(yīng)用廣泛的祛邪大法,能較快地扭轉(zhuǎn)病勢(shì),對(duì)疾病的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用,但目前關(guān)于透法的研究較少,還需進(jìn)一步的深入探討,以期能更好地指導(dǎo)臨床。