周方成 方鐵根 李成年

葉桂,字天士,江蘇吳縣人,清代著名醫(yī)家。創(chuàng)胃陰學(xué)說、陽化內(nèi)風(fēng)學(xué)說、奇經(jīng)辨治,為清中期集諸家之大成者。在《臨證指南醫(yī)案》吐血篇中,其以三因?yàn)榫V,分述內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因用藥之不同。唐宗海,字容川,四川彭縣人,為晚清中西匯通派代表人物。其受西方醫(yī)學(xué)思想影響,在血證論治上頗有發(fā)明,提出“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”的治吐血四法。本文通過比較葉天士和唐容川在論治上吐血的異同點(diǎn),發(fā)現(xiàn)其各自具有優(yōu)勢及不足之處,現(xiàn)闡釋如下,以期對臨床診治吐血有所啟發(fā)。

1 葉天士與唐容川論治吐血之相同點(diǎn)

1.1 詳審病因,皆重火熱邪氣

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中將吐血病因分為三部分進(jìn)行討論,分別為內(nèi)因,外因和不內(nèi)外因。從外因角度,葉天士認(rèn)為外感熱邪易損傷人體陰液而造成吐血,他說:“失血一癥……陽邪為多,蓋犯是癥者,陰分先虛,易受天之風(fēng)熱燥火也,至陰邪不過其中一二爾?！盵1]內(nèi)因角度葉天士認(rèn)為肝陽之妄動(dòng),腎陽之騰越皆會(huì)化火,從而引動(dòng)陰血而造成吐血。并認(rèn)為不良情緒及縱欲過度是導(dǎo)致肝腎相火妄動(dòng)的重要因素,其言:“嗔怒動(dòng)及肝陽,血隨氣逆……郁勃日久傷及肝陰,木火內(nèi)燃陽絡(luò)……縱欲竭其腎真,或陽亢騰越,或陰傷陽越?！盵1]從不內(nèi)外因角度,葉天士則認(rèn)為煙酒皆為大辛大熱之品,不但能分別損傷肺胃之陰液,還能“助火動(dòng)血”,導(dǎo)致咳血發(fā)生。

唐容川認(rèn)為人體內(nèi)心火與血液之間關(guān)系密切,一方面,“火者心之所主,化生血液以濡周身;”另一方面,火熱過盛則同樣會(huì)影響陰血,如《血證論》中載:“血下注于血海之中,心火隨之下濟(jì),故血盛而不亢烈……如或血虛,則肝失所藏,木旺而愈動(dòng)火,心失所養(yǎng),火旺而愈傷血,是血病即火病矣?！盵2]鄧艷萍[3]通過分析唐容川提出的血火陰陽理論,總結(jié)出“無血?jiǎng)t火無源,無火則血無根”的思想內(nèi)涵。唐容川還在寧血法中詳列各臟腑因火熱出血之病機(jī),指出燥火傷肺會(huì)使肺失于濡潤清降,胃經(jīng)遺熱會(huì)使陽明之火迫血妄行,肝火橫決則會(huì)使血不藏肝,并分別使用清燥救肺湯、犀角地黃湯、逍遙散進(jìn)行治療。

葉天士分別從內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因方面進(jìn)行論述,而唐容川則從臟腑角度出發(fā),雖然兩人論述的角度不盡相同,但他們皆認(rèn)為吐血病因的核心在于火熱邪氣為患。

1.2 論治吐血,皆重中焦脾胃

脾胃為氣血生化之源,血的生成和運(yùn)行皆離不開脾胃的作用。如《靈樞·決氣》曰:“中焦受氣取汁,變化而赤,是為血?！盵4]《景岳全書》又說:“蓋脾統(tǒng)血,脾氣虛則不能收攝;脾化血,脾氣虛則不能運(yùn)化,是皆血無所主,因而脫陷妄行?！盵5]葉天士在吐血論治上極為重視中焦脾胃,其在《臨證指南醫(yī)案》中說:“血之生化者莫如陽明胃腑,可見胃有不和,當(dāng)先治胃也。”[1]并引證《仁齋直指方》所述:“一切血癥經(jīng)久不愈,每以胃藥收功。”在治療上葉天士總結(jié)出治胃八法,分別為薄味養(yǎng)胃陰法、甘溫建中陽法、甘守津還法、補(bǔ)土生金法、鎮(zhèn)肝益胃法、補(bǔ)脾疏胃法、寧神理胃法、腎胃相關(guān)法。并分述各法常用方劑及具體藥物。如調(diào)養(yǎng)胃陰多用麥門冬湯及沙參、扁豆、茯神、石斛之類,甘溫建中則有建中湯、四君子之屬。王雪可等[6]通過數(shù)據(jù)挖掘研究葉天士治療吐血的組方,結(jié)果表明,葉天士的高頻用藥均為甘溫補(bǔ)中陽之劑,與葉天士治吐血重視中焦的觀念相契合。

唐容川在《血證論》中論述道:“血雖非胃所主,然同是吐證,安得不責(zé)之于胃。況血之歸宿,在于血海,沖為血海,其脈麗于陽明,未有沖氣不逆上,而血逆上者?！盵2]說明了吐血產(chǎn)生與陽明胃腑之氣上逆密切相關(guān)。故在治療方法上唐容川重視降泄陽明胃腑之氣,在《血證論·吐血》中他說:“陽明之氣,下行為順,今乃逆吐,失其下行之令,急調(diào)胃氣,使氣順吐止,則血不奔脫矣?！盵2]并在用藥上首推大黃,其認(rèn)為大黃既為氣藥又為血藥,不僅能推陳致新,順應(yīng)陽明胃腑下行之性,且又走血分,止血而不留瘀,外達(dá)經(jīng)脈、肌膚、軀體,是治療胃氣沖逆之出血證的妙藥[7]。

1.3 繼承前賢,發(fā)揮繆希雍吐血要法

繆希雍在吐血治療上提出“宜行血不宜止血、宜補(bǔ)肝不宜伐肝、宜降氣不宜降火”的三要法。并在用藥上以白芍、炙甘草補(bǔ)肝;韭菜、降香,蘇子降氣;丹皮、郁金行血;同時(shí)以枇杷葉、麥冬、貝母之類清肺衛(wèi);山藥、薏苡仁之類養(yǎng)脾陰;酸棗仁、茯神之類安心神;山茱萸、枸杞之類滋腎陰,以此平調(diào)五臟,使其安和,從而達(dá)到止血的目的。

葉天士和唐容川在治療吐血上皆繼承了繆希雍之精義并有所發(fā)明。葉天士師法繆希雍時(shí)著眼于“宜降氣不宜降火”之論,并參以發(fā)明。如治一姚姓中年人士,此人“勞傷身動(dòng)失血,脅有瘕聚”。葉天士處方為:降香、蘇子、丹皮、苡仁、茯苓、黑山梔、荊芥炭、牛膝炭、藕汁。荊芥炭、牛膝炭能收斂止血,且牛膝入血分,引血下行,更增此方下行之性,合繆希雍降氣之旨。加用鮮藥藕汁固護(hù)胃陰,使全方無耗氣傷陰之弊。雖然唐容川在其著作中并未直接論述繆希雍吐血三要法,但其時(shí)刻不離降氣止血之旨。其在《血證論》中說:“陽明之氣,下行為順,所以逆上者,以其氣實(shí)故也。”[2]主張用仲景瀉心湯,并對該方治病機(jī)理進(jìn)行了解釋“方名瀉心,實(shí)則瀉胃,胃氣下泄,則心火有所導(dǎo),而胃中之熱氣亦不上壅,斯氣順而血不逆矣。”[2]與繆希雍思想相通。

2 葉天士的獨(dú)特認(rèn)識

2.1 順應(yīng)自然,分論四時(shí)病機(jī)

《靈樞·歲露論》載:“人與天地相參也,與日月相應(yīng)也?！盵4]以說明人體與時(shí)令變化的密切相關(guān)性。喻昌在《醫(yī)門法律》中更是指出:“凡治病,而逆四時(shí)生、長、化、收、藏之氣,所謂違六者不詳,醫(yī)之過也?！盵8]告誡醫(yī)者在治療疾病時(shí),要順應(yīng)各個(gè)時(shí)令氣候性質(zhì)的特殊性。

葉天士辨治吐血時(shí),也將四時(shí)氣機(jī)作為其辨證論治的重要一環(huán)。葉天士認(rèn)為春季肝木升發(fā)之氣太過則會(huì)引動(dòng)肝火上燔,造成吐血,如席某案載“半月前恰春分,陽氣正升,因情志之動(dòng),厥陽上燔致咳,震動(dòng)絡(luò)中,遂令失血”。其還認(rèn)為夏季氣熱開泄則會(huì)蒸騰絡(luò)脈,造成血涌氣逆而失血,如陶某案載“兩年前吐血咳嗽,夏四月起,大凡春盡入夏,氣機(jī)升泄而陽氣馳張極矣,陽既多動(dòng),陰乏內(nèi)守之職司,絡(luò)血由是外溢”。而且葉天士還認(rèn)為秋冬節(jié)氣宜降宜藏,若腎臟虧虛不藏陰血,來年春夏陽氣升動(dòng)則會(huì)引動(dòng)陰血,造成吐血,如胡某案載“有年冬藏失司……自春入夏,大氣開泄,日見懨懨衰倦,呼吸喉息有聲,脅肋窒板欲痛,咯嗆紫血”。以上三案皆體現(xiàn)了葉天士在辨證論治時(shí)能夠順應(yīng)自然氣候,根據(jù)時(shí)令的不同討論病機(jī)的變化。

2.2 重視絡(luò)脈,理絡(luò)分列三法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述絡(luò)脈的主要作用是滲灌氣血,溝通表里內(nèi)外,絡(luò)脈不通則會(huì)導(dǎo)致多種病變,并在《素問·調(diào)經(jīng)論》提出:“病在脈,調(diào)之血,病在血,調(diào)之絡(luò)?！盵9]張仲景繼承了《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)絡(luò)病的理論,并創(chuàng)制出鱉甲煎丸、大黃蟅蟲丸、旋覆花湯等通絡(luò)方劑,給后世醫(yī)家留下了論治絡(luò)病的基本思路。

葉天士汲取了《內(nèi)經(jīng)》中的調(diào)絡(luò)思想及張仲景的臨床治驗(yàn),提出“初病氣結(jié)在經(jīng),久病血傷入絡(luò)”的主張。在《臨證指南醫(yī)案·吐血》一章中,他認(rèn)為吐血是由于“積瘀在絡(luò),動(dòng)絡(luò)血逆”所致。治療上分別運(yùn)用辛潤通絡(luò)法、降氣通絡(luò)法、化瘀通絡(luò)法。從而使得絡(luò)脈通暢,血行正常,達(dá)到不止血而血自止的目的。如治一胡姓老年,此人“日見懨懨衰倦,呼吸喉間有聲,脅肋窒板欲痛,咳嗆紫血,絡(luò)脈不和?！比~天士運(yùn)用當(dāng)歸須、桃仁、柏子仁辛潤通絡(luò),并佐以生地、降香止血。治一沈姓人士咳痰帶血,“姑進(jìn)降氣通絡(luò)方?！敝饔锰K子、降香、韭白之類降氣通絡(luò)。治一吳姓中年“左脅有宿痞,失血咳嗽”,則用旋覆花湯加桃仁、當(dāng)歸之類化瘀通絡(luò)。此三案均沒有運(yùn)用具有收澀作用的止血藥,而達(dá)到了止血的目的。

2.3 師法仲景,善用經(jīng)方化裁

葉天士在診療中常用張仲景方,據(jù)山東中醫(yī)藥大學(xué)李心機(jī)[10]統(tǒng)計(jì),在葉天士弟子及后人整理的《臨癥指南醫(yī)案》和《未刻本葉氏醫(yī)案》中,運(yùn)用張仲景方的案例達(dá)480則左右。程門雪也在《未刻本葉氏醫(yī)案》校讀記中提出:“天士用方,遍采諸家之長,不偏不倚,而于仲師圣法,用之尤熟,案中所載,歷歷可證?！盵11]

葉天士在論治吐血時(shí)對于仲景方的運(yùn)用案例也頗多,不僅如此,葉天士還善于對張仲景方劑進(jìn)行化裁。如治一湯姓青年,其表現(xiàn)為“脈細(xì)促,右空大,爪甲灰枯,久嗽,入春夏見紅,食減身痛,形容日瘁,”葉天士判斷其病機(jī)為“內(nèi)損難復(fù)”,運(yùn)用養(yǎng)營法治療。處方為炒白芍、當(dāng)歸身、桂枝木、人參、廣陳皮、炙甘草、煨生姜、南大棗。其于桂枝湯中加入當(dāng)歸以增強(qiáng)溫養(yǎng)營血的作用,加入人參以增強(qiáng)充實(shí)衛(wèi)氣的作用,使得此方調(diào)和營衛(wèi)作用大為增強(qiáng),營陰內(nèi)守、陽氣固密則出血能自止;與此同時(shí)加入陳皮疏理中焦氣機(jī),使得本方補(bǔ)而不滯,且生姜煨用減其辛散之性以免動(dòng)血傷陰。此案可見葉天士熟諳調(diào)和營衛(wèi)之法,增減藥物不僅切合病機(jī)且根據(jù)患者體質(zhì)進(jìn)行細(xì)微調(diào)整,用藥靈活多變但不失法度。

3 唐容川的獨(dú)特認(rèn)識

3.1 注重消瘀,補(bǔ)泄兼行三焦分治

唐容川立止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血四法通治血證,且以止血為第一要?jiǎng)?wù),是急則治其標(biāo)之意,其在《血證論》中載:“所謂止血者……止之使不溢出,則存得一分血便保得一分命?！倍v觀唐容川論治吐血的全過程,其重心則是放在消瘀這一步。唐容川認(rèn)為瘀血既是病理產(chǎn)物,又為會(huì)成為新的致病因素,日久便會(huì)產(chǎn)生諸多變證。如《血證論》載:“血止之后,其離經(jīng)而未吐出者,是為瘀血,既與好血不相合,反與好血不相能,或壅而為熱,或變而為癆,或結(jié)瘕,或刺痛,日久變證,未可預(yù)料,必亟為消除?！盵2]

在瘀血的治療上唐容川善于運(yùn)用花蕊石散及醋黃散,使瘀血“化水而下”。其次,唐容川對瘀血與新血之間的關(guān)系也進(jìn)行了雙向思考,提出了“顧舊血不去,則新血斷然不生,而新血不生,則舊血亦不能自去”的辯證化觀點(diǎn)。主張?jiān)谶\(yùn)用花蕊石散及醋黃散的同時(shí),加用圣愈湯以補(bǔ)血,以達(dá)到“補(bǔ)泄兼行,瘀既去而正不傷”的目的。再次,唐容川根據(jù)患者瘀血的不同臨床表現(xiàn)進(jìn)行分部論治。若患者“胸、背、肩膊疼痛麻木”,則血瘀上焦,應(yīng)用血府逐瘀湯之類廓清上焦之瘀;若患者“腹中脹滿,腰脅著痛”,則是血瘀中焦,從脾論治,用甲己化土湯加減;若患者“腰以下痛,小腹季肋等處脹滿”,則是血瘀下焦,應(yīng)用歸芎失笑散。這種劃分使上中下三焦得以分而治之,細(xì)化了瘀血證治,且有利于臨床參考應(yīng)用。

3.2 降逆平?jīng)_,胃肝腎三臟并調(diào)

唐容川認(rèn)為吐血的核心病機(jī)為沖氣上逆,其在《血證論》中指出:“沖為血海,其脈麗于陽明,未有沖氣不逆上,而血逆上者也。”[2]其在止血法中運(yùn)用張仲景瀉心湯平陽明胃腑沖氣,使“胃氣下泄,心火有所消導(dǎo),而胃中之氣亦不上壅,斯氣順而血不逆矣”。而在寧血法中唐容川則分別從胃、腎、肝三臟論治。其一治胃,沖脈之氣合陽明上犯,則用石膏、知母、枳殼、白芍之類苦寒直折,并佐以牛膝、木通、瓜蔞仁、梔子、黃芩利陽明之水,分消其熱。其二治腎,唐宗海認(rèn)為:“腎居沖脈之下,又為沖脈之根,安腎氣即是安沖氣,沖氣安而血寧,自不至于上潮矣。”[2]。沖脈挾腎中虛陽上逆,則宜用四磨湯調(diào)納逆氣,更可加入熟地、山茱萸、山藥、枸杞子、五味子滋補(bǔ)腎陰以納浮陽。其三治肝,《血證論》載:“血室者,肝之所司也,沖脈起于血室,故又屬肝,治肝即是治沖。”[2]方用小柴胡湯,并加入龍骨、牡蠣以潛藏肝之相火。除沖脈外,唐容川認(rèn)為帶脈與血證也有密切關(guān)系,其在《血證論》中述:“帶脈繞臍一周,下連血室,女子以系胎,男子以束體,乃血之管領(lǐng)也?！盵2]提出“凡血證,未有帶脈不病者。”并從仲景腎著湯的立方中領(lǐng)悟出“治脾即是治帶”的治則,方用甲己化土湯加減。

4 小結(jié)

葉天士與唐宗海論治吐血各具特點(diǎn),但同中有異,異中有同。首先二人皆重視火熱邪氣為患,但葉天士著眼于三因,分論外感內(nèi)傷,唐宗海從血火關(guān)系入手,注重臟腑病機(jī)。其次二人論治吐血皆偏重于脾胃,但葉天士多用補(bǔ)益,創(chuàng)治胃八法。而唐容川善用降泄,以瀉心湯蕩平陽明氣火。此乃同中有異。葉天士在論治吐血時(shí)引入絡(luò)病思想,分別運(yùn)用辛潤通絡(luò)、降氣通絡(luò)、化瘀通絡(luò)等法。唐容川則重視消瘀,提出消瘀的同時(shí)要補(bǔ)血,認(rèn)為瘀血消散與新血生成之間是動(dòng)態(tài)的、相互影響的。雖然葉唐二人一重絡(luò),一重瘀,一重生理組織,一重病理產(chǎn)物。但其論治思想中皆含通因通用之意。此乃異中有同?？梢娕R證之時(shí)應(yīng)各取所長,各補(bǔ)所短,才能不至偏頗。