金 雪，壽張軒，2*，葉寒青，周麗燕

0 引言

浙江省人民醫(yī)院是集醫(yī)療、科研、教學、預防、保健、康復于一體的大型綜合性三級甲等醫(yī)院，主要有2個院區(qū)。其中,望江山院區(qū)實際開放床位近700張，以預防和診治老年相關性疾病為主要和特色業(yè)務。全自動藥品單劑量分包機(以下簡稱包藥機)對于提高單劑量擺藥工作效率[1]、降低擺藥差錯、提高患者用藥依從性、保證藥物治療的安全有效具有極為重要的意義[2-3]。但是，包藥機獨特的工作方式要求預先脫去藥品的最小原始包裝、儲存于非密封的落藥盒內(nèi)，對藥品的質量和庫存管理提出了新的要求和挑戰(zhàn)[4-5]。2008年6月，我院朝暉院區(qū)在浙江省率先開展藥品單劑量自動分包[6]。2018年8月，望江山院區(qū)也結束了手工擺藥模式，進入藥品自動分包時代。在項目實施和日常運行過程中，我們持續(xù)進行藥品管理方式的探索和創(chuàng)新，獲得藥品分包相關專利授權3項，有效保障了藥品分包工作的順利開展及分包藥品的質量，有利于患者用藥的安全與療效。現(xiàn)將我們在包藥機項目實施及日常運行過程中對藥品管理模式的探索總結如下，供同行們參考。

1 分包間濕度管理

以往經(jīng)驗表明，濕度控制對于藥品自動分包極為關鍵。一方面，落藥盒內(nèi)的藥品失去了原包裝保護，極易受空氣中水分的影響，導致藥粒變粘、變軟而影響其流動性，造成分包不準確或者分包無法進行；另一方面，包藥機中的封包元件對濕度有較高要求，設備說明書中要求環(huán)境濕度不能高于55%，否則易出現(xiàn)卷邊、封包失敗等問題。望江山院區(qū)處于山腳下，藥品分包間所在的住院藥房又位于大樓底層，常年濕度偏高，給濕度控制造成了較大挑戰(zhàn)。為此，我們采取了一系列措施控制濕度，具體包括：①在住院藥房專門設立一個隔間用作藥品分包；②在其中安裝一臺分體式空調(diào)、一臺低分貝除濕器以控制濕度；③配置溫濕度儀、濕度自動報警儀等監(jiān)控濕度。另外，專門制作了“藥品分包間下班前安全檢查記錄表”(內(nèi)容包括換氣扇、剝藥間門、儲藥柜門、包藥機、計算機、窗戶、照明燈、包藥間門是否關閉及空調(diào)除濕功能和除濕器是否開啟等)，提醒藥師認真檢查并使各項設備處于規(guī)定狀態(tài)，確保藥品分包間濕度達標。

2 預剝藥管理

2.1 儲藥盒及標識 為提高藥品自動分包的工作效率，絕大部分藥品需預先將其從原鋁箔包裝中剝出，儲存于相對密封、方便取用的容器內(nèi)。選用優(yōu)質塑料樂扣盒作為儲藥盒，在儲藥盒一側粘貼標有藥品名稱、規(guī)格、編號(與藥品在機器內(nèi)的落位號一致)及每次剝藥數(shù)量的標簽，另一側粘貼一個可供插入卡片的自制塑料卡座，可以將標有藥品批號、效期等信息的卡片插入其中，方便查閱和加藥時輸入藥品信息。

2.2 有效期管理 為保證藥品質量，我院藥品有效期管理制度規(guī)定，拆零藥品有效期自拆零日期起不超過6個月，且不超過其原始有效期。為此，在儲藥盒一側粘貼一個拆零后有效期標簽，明確標明拆零日期及有效期截止日期。

2.3 數(shù)量管理 如果每次剝藥數(shù)量過多，藥品脫離原包裝時間過長，其質量無法有效保證；而每次剝藥數(shù)量過少，則需要頻繁剝藥，且剝藥過程涉及的備藥、登記、核對，尤其調(diào)整剝藥機隔板位置需要耗費大量的時間，不僅降低工作效率，還容易導致差錯。因此，二者都會影響藥品自動分包的質量。

考慮到藥品質量穩(wěn)定性、藥品供應狀態(tài)改變以及均衡分配工作量，以2周自動分包藥品消耗量作為理想的預剝藥數(shù)量(又稱備藥數(shù))?？紤]到備藥量調(diào)整涉及較多操作步驟，而影響藥品消耗量的因素較多，如患者疾病譜、季節(jié)因素、藥品供應及藥物政策等，故指標設定在一個較為寬泛的范圍，以2周消耗量的0.5～1.5倍為合適預剝藥數(shù)量。為消除短時間用藥量急劇變化帶來的影響，實際統(tǒng)計時取4周藥品消耗量，將其轉換成2周消耗量后進行分析。為此，在包藥機APPS中設置整片藥消耗量查詢功能(圖1)，在HIS中建立整片藥消耗量查詢、統(tǒng)計模塊(圖2)，定期(1次/月)計算每個藥品預剝藥數(shù)量和2周消耗量的比值，據(jù)此及時調(diào)整部分藥品的備藥數(shù)(圖3)。經(jīng)過持續(xù)改進，備藥數(shù)為2周消耗量的0.5～1.5倍的藥品占全部藥品的比例由2020年5月時的53.9%上升到2020年8月的81.4%，并始終維持在80%以上。

圖1 包藥機APPS中供設置整片藥消耗量查詢天數(shù)的模塊

圖2 HIS中整片藥消耗量查詢、統(tǒng)計模塊

圖3 調(diào)整前后預剝藥數(shù)量和2周整片藥消耗量比值變化

2.4 核對用藥片實樣 包藥機的落藥盒頂部配備一個用于存放藥物樣品的透明小盒，可將脫去包裝后的一粒藥品放置其中，供加藥時核對所加藥品外觀是否與其一致。參照以上思路，我們在儲藥盒內(nèi)側粘貼一粒藥品實樣，供剝藥后存入藥品時核對二者外觀是否一致。對于原為透明鋁箔包裝的藥品，細心剪取一粒藥品，直接用雙面膠粘貼于藥盒內(nèi)側并壓實；對于原為非透明鋁箔包裝的藥品，選擇大小相近的其他藥品，將原藥片從透明鋁箔包裝中取出后裝入需要的藥片，整理鋁箔使其盡可能平整、密合，然后用雙面膠粘貼于藥盒內(nèi)側并壓實。

2.5 制作儲藥盒號查詢目錄 按照藥品名稱漢語拼音的首字母排序，第一列為首字母名稱，第二列為藥品名稱，將相同首字母的藥品匯編在一起，并在每一個藥品名稱后標注儲藥盒號，即落位號(圖4)，可幫助藥師迅速確定藥品的儲藥盒號(落位號)。

圖4 儲藥盒號目錄

2.6 制作儲藥盒位置分布表 在每個儲藥盒陳列柜的門上粘貼一張儲藥盒位置分布表。第1列表明儲藥柜的物理層號，第2列標明該層所有儲藥盒編號的范圍(圖5)，并在后面列出所有儲藥盒的具體編號。在實際工作中，將以上2張表格結合起來使用，可協(xié)助藥師快速定位到某一個藥品的儲藥盒。

圖5 儲藥盒位置分布表

3 非整片藥管理

3.1 定位定量雙瓶輪換機制管理非整片藥品 藥物治療涉及大量非整片藥品(半?；?/4粒藥)。這些非整片藥包藥機無法自動處理，需由藥師通過外加藥盤手動添加。為提高工作效率，通常在分包前將整片藥預先處理成半粒或1/4粒藥，儲存于容器內(nèi)待用。由于當前普遍的做法是一個藥品只用一個容器，導致不同批號藥品混放和藥品有效期無法確定，患者用藥的安全性和有效性存在較大隱患。

為此，我們設計了定位定量雙瓶輪換機制對非整片藥品進行管理。具體做法：首先，定制2個7×10格柵狀藥盤，藥盤中的每個小格粘貼藥品定位標簽(圖6)；其次，將非整片藥品裝入開閉方便、密封性較好的瓶子，每個藥品使用A、B兩套瓶子，瓶身粘貼標明藥品名稱、規(guī)格(包括半?；?/4粒)和數(shù)量的標簽；最后，將A、B兩套瓶子分別存入兩個藥盤，一個置于散藥車頂層供分包藥品用(圖7)，另一個置于散藥車下層作為備份。當上層藥瓶中的藥品用完后，可立即從下層對應位置取得另一個藥瓶供繼續(xù)分包。

圖6 用于存放非整片藥的格柵狀藥盤

圖7 定位定量雙瓶輪換非整片藥品管理車(已獲專利授權)

藥師平時根據(jù)藥品標簽所示的藥品名稱、規(guī)格和數(shù)量預先準備好非整片藥，瓶身上標注拆零日期。藥品數(shù)量原則上根據(jù)1周消耗量確定，同時做好工作記錄，包括操作時間，藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號、有效期，操作人、復核人等信息。

3.2 制作非整片藥位置分布表 為幫助藥師快速定位非整片藥的位置，將藥品按照拼音首字母排序，注明每一行所在藥品名稱的首字母。容易混淆的藥品名稱或規(guī)格間用不同顏色顯示，高危藥品置于最左側兩列，以紅色字體加以提醒(圖8)。

圖8 非整片藥位置分布表

4 包藥機內(nèi)藥品盤存

設計思路：藥房信息系統(tǒng)自動調(diào)用包藥機內(nèi)藥品庫存數(shù)據(jù)，生成分站點盤存數(shù)據(jù)(圖9)。

圖9 包藥機內(nèi)藥品實時庫存數(shù)據(jù)導入生成的盤存單

操作流程：①預先利用2臺三通道藥粒點數(shù)機清點落藥盒內(nèi)藥品數(shù)量，同步調(diào)整機器內(nèi)藥品庫存數(shù)據(jù)；②在“分站式盤點錄入”界面，盤點分類選擇“包藥機”，點擊“提取數(shù)據(jù)”，即可將包藥機內(nèi)實時藥品庫存數(shù)據(jù)導入生成一張盤存單，保存并遞交后，即可與藥房其他區(qū)域藥品盤存數(shù)據(jù)合并。這一工作模式省略了通過手動輸入生成包藥機分站點盤存數(shù)據(jù)的過程，提高了工作效率，也避免了手動輸入錯誤導致的盤存誤差。

5 利用不同院區(qū)包藥機提供應急藥品分包

鑒于院區(qū)僅有1臺包藥機，但該包藥機與我院另一院區(qū)的包藥機為同一品牌且使用相同版本的控制軟件，我們提出了利用不同院區(qū)包藥機相互提供應急藥品分包的方案，并已經(jīng)在應急預案演練中成功實現(xiàn)了藥品分包和院區(qū)間藥品轉賬。具體操作：①包藥機出現(xiàn)軟、硬件故障，經(jīng)廠家軟件工程師遠程操作和/或維保工程師遠程、現(xiàn)場維修，確認短時間內(nèi)無法修復時，啟動院區(qū)間應急藥品分包。②在發(fā)生故障院區(qū)的住院藥房系統(tǒng)設置中，將“包藥機上架藥品查詢”切換為提供應急院區(qū)的上架藥品(圖10)，根據(jù)提示進行系統(tǒng)重新登錄。③按原有操作進行醫(yī)囑復核和發(fā)藥。此時，應急包藥機中沒有上架的藥品就會被歸入非包藥機發(fā)藥，并打印出發(fā)藥單供藥師手工發(fā)藥；應急包藥機中已經(jīng)上架的藥品就會被包藥機提取后進入待分包列表，由藥師正常進行藥品分包。④應急分包結束后，應及時將“包藥機上架藥品查詢”切換回原院區(qū)。⑤HIS提供專門的藥品統(tǒng)計模塊(圖11)，通過藥庫將應急分包所消耗的藥品進行院區(qū)間調(diào)撥。

圖10 在HIS上進行上架藥品院區(qū)切換

圖11 HIS中包藥機藥品消耗統(tǒng)計、調(diào)撥模塊

6 性質不穩(wěn)定藥品的特殊處理

硝酸甘油片主要用于冠心病心絞痛的預防及治療，其主要成分硝酸甘油是一種極易揮發(fā)的液體，片劑暴露在空氣中過久或受熱，其有效成分會很快揮發(fā)而影響療效。藥品說明書要求將其儲存于棕色玻璃瓶中，密封，在陰涼處(不超過20 ℃)保存。有實驗表明，當瓶封開啟后，在25 ℃的空氣中放置，其有效期只有4～6 d[7]，故每次用后應立即將瓶蓋旋緊以保持藥品質量。該藥品的特性決定了不適合將其從原包裝取出后放置于非密封的落藥盒中。因此，將該藥品設置到0號落藥位，藥品儲存于原包裝瓶中，需要時通過DTA備用藥槽(藥片轉接器)臨時添加，用后立即旋緊瓶蓋。

7 結語

實施全自動藥品單劑量分包后，顯著提高了藥師單劑量擺藥的效率。 除去本身不適合單劑量分包的部分藥品，院區(qū)口服膠囊、片劑單劑量擺藥率幾乎接近100%，院區(qū)目前每天分包藥品約4 400包，僅需2位藥師專門負責此項工作。同時，通過在加藥、剝藥過程中嚴格執(zhí)行雙核對制度，包藥機實時智能糾錯和人工復核多重把關，開展全自動藥品單劑量分包后，口服藥品擺藥差錯大大減少，對于提升藥學服務水平具有極為顯著的意義[8-9]。同時，我們基于單劑量藥品自動分包工作模式開展的藥品管理方式的探索與創(chuàng)新，有效細化了藥品自動分包的質量管理，提升了分包藥品質量的可控性，保證了患者藥物治療的有效性與安全性。