劉夢婷，張淑芳,2，周春燕

作者單位1.中國地質(zhì)大學(xué)（武漢）教育研究院心理學(xué)系 武漢430074

2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢市精神衛(wèi)生中心 武漢430012

兒童期逆境（adverse childhood experiences，ACE）是指發(fā)生于18 歲以前，并對個體大腦、身體和心理產(chǎn)生不利且長期影響的創(chuàng)傷性事件[1]。世界衛(wèi)生組織提出，ACE 是個體在生命早期所遭受的一些廣泛、負面的童年經(jīng)歷，包括虐待（情感、身體或性），忽視（情感或身體），嚴重的家庭功能障礙（如家庭成員吸毒，父母缺失和被監(jiān)禁，目睹家庭暴力等），以及同伴欺凌，社區(qū)和集體暴力。ACE不僅會在短期內(nèi)損害個體的身心健康，甚至可能會產(chǎn)生終身的影響，且其影響存在持續(xù)性和復(fù)雜性等特點，是全球性公共健康問題。

自殺是全球15～29歲人群第二大死因。一項對中國中學(xué)生自殺意念檢出狀況的Meta研究表示，我國中學(xué)生一年內(nèi)自殺意念檢出率為16.3%[2]。研究認為個體的行為問題與童年期慢性且長期應(yīng)激有關(guān)[3]。Cleare等[4]研究顯示，經(jīng)歷過4次或更多ACE的人出現(xiàn)重復(fù)性自我傷害和自殘的風(fēng)險更高。也有研究發(fā)現(xiàn)兒童期情感忽視與情感虐待與自殺意念呈現(xiàn)顯著正相關(guān)[5]。

ACE 與自殺風(fēng)險存在密切關(guān)系，但目前的研究大多采用回溯研究，探討ACE對于成年人身心健康的影響，直接研究逆境對兒童青少年發(fā)展影響的相對較少。本研究即探討中學(xué)生ACE與自殺風(fēng)險的關(guān)系，為中學(xué)生自殺相關(guān)行為的評估與早期干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中部地區(qū)某省的初中、普高、中職、職高共12所學(xué)校，每個學(xué)校每個年級隨機抽取1個班級為單位發(fā)放問卷，共收集到4909份問卷，其中有效問卷共4807份，回收有效率為97.92%。被試年齡在12～18歲，平均為（14.8±1.47）歲。其中，男生2391人（49.7%），女生2416人（50.3%）；初中1820人（37.86%），普高1022人（21.26%），中職1172人（24.38%），職高793人（16.50%）；長期居住地為城市1583 人（32.9%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)1949 人（40.50%），農(nóng)村1275 人（26.5%）；獨生子女1389 人（28.9%），非獨生子女3418人（71.1%）。本研究經(jīng)過所在單位倫理委員會審查，得到所有被調(diào)查對象的知悉同意。

1.2 方法

1.2.1 ACE問卷（Adverse Childhood Experiences International Questionnaire，ACE-IQ） 采用項目組修訂后的ACE-IQ 問卷共14 個條目，代表14 種不同的逆境經(jīng)歷，包括4個維度：兒童虐待忽視、家庭外暴力、家庭功能障礙和父/母缺失。采用“是/否”計分，得分累計相加得到總分，得分越高表示個體經(jīng)歷的ACE 類別越多。修訂后的ACE-IQ問卷的K-R20系數(shù)為0.71，重測信度為0.733，具有良好的信度和效度，可作為我國中學(xué)生ACE的測量工具。

1.2.2 簡明國際神經(jīng)精神訪談（Mini-International Neuropsychiatric Interview，MINI）中文版自殺風(fēng)險分量表 MINI中文版由司天梅等[6]翻譯，陸雙鶴等[7]已證明其在青少年群體里的適用性。MINI 中文版自殺風(fēng)險分量表一共6個條目，其維度測量自殺意念，自傷意念，自殺計劃，自殺行為。包含每個條目均為“是/否”計分；如果回答“是”，則按照條目權(quán)重賦分；回答“否”，則記為零分?？偡譃槔塾嫹种?，風(fēng)險劃分為低、中、高3個風(fēng)險等級。累計總分1～5分為低風(fēng)險、6～9分為中風(fēng)險、≥10 分為高風(fēng)險。項目組在參考MINI 中文版自殺風(fēng)險分量表的基礎(chǔ)上，增加12個月內(nèi)以及成長過程中的自殺風(fēng)險評估題項，并采用修訂的自殺風(fēng)險問卷對中學(xué)生進行評估。本研究中該問卷的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.797，具有良好的信度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

SPSS 26.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率表示，采用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析比較不同人口學(xué)特征學(xué)生的自殺風(fēng)險總分差異；采用皮爾遜積差相關(guān)分析考察ACE 4 個維度與自殺風(fēng)險的相關(guān)性；采用Gamma系數(shù)檢驗具有不同逆境經(jīng)歷中學(xué)生在自殺風(fēng)險上的頻率差異；采用多因素Logistic回歸分析ACE 4個維度與自殺風(fēng)險的關(guān)聯(lián)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自殺風(fēng)險的檢出率及在不同人口學(xué)特征上的比較

如表1 所示，在4807 名被調(diào)查者中，近1 個月內(nèi)存在自殺風(fēng)險者為830 人（17.27%），其中低程度自殺風(fēng)險為431 人（9.0%），中度自殺風(fēng)險161 人（3.3%），高度自殺風(fēng)險239人（5.0%）。在近1個月內(nèi)，有自殺意念者496人（10.3%），有自傷意念者372人（7.7%），有自殺計劃者191 人（4.0%），曾自殺未遂者146 人（3%）。在1年內(nèi)，有自殺意念者531人（11%）。在成長過程中曾自殺未遂者354人（7.4%）。

表1 中學(xué)生自殺檢出率情況[例(%)]

對不同社會人口學(xué)變量的比較顯示，男生所遭遇的ACE 總分顯著高于女生（P＜0.001）；學(xué)校類型和長期居住地都在ACE 總分上有顯著差異（P＜0.001）；獨生子女ACE 總分顯著高于非獨生子女（P＜0.05）。自殺風(fēng)險在性別和獨生子女情況上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在學(xué)校類型和長期居住地變量上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，P＜0.01），見表2。

表2 ACE與自殺風(fēng)險在不同社會人口學(xué)變量上的均值比較[(±s)或例(%)]

表2 ACE與自殺風(fēng)險在不同社會人口學(xué)變量上的均值比較[(±s)或例(%)]

變量性別分類t/F值3.45 P值0.00 t/F值-1.03 P值0.30學(xué)校類型男女初中36.94 0.00 5.30 0.00長期居住地28.25 0.00 4.93 0.01獨生子女情況普高中職職高城市鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村獨生子女非獨生子女樣本總體2391(49.7)2416(50.3)1820(37.86)1022(21.26)1172(24.38)793(16.5)1583(32.9)1949(40.5)1275(26.5)1389(28.9)3418(71.1)ACE/分2.11±2.24 1.90±1.20 1.51±1.81 2.07±2.12 2.44±2.19 2.39±2.39 1.70±2.00 2.06±2.20 2.29±2.08 2.11±2.16 1.96±2.10 2.29 0.02自殺風(fēng)險/分1.56±5.52 1.72±1.73 1.16±4.90 1.75±5.53 2.03±6.13 2.02±6.03 1.29±4.97 1.86±6.00 1.76±5.78 1.53±5.37 1.69±5.65-0.89 0.38

2.2 ACE與自殺風(fēng)險的相關(guān)分析

本組4807 名被調(diào)查者中，ACE 4 個維度頻數(shù)分布分別為兒童虐待忽視2284 名（47.5%）、家庭功能障礙164名（3.4%）、父/母缺失2198名（45.7%）、家庭外暴力1221名（25.4%）。

皮爾遜積差相關(guān)分析結(jié)果表明：自殺風(fēng)險總分與ACE 4 個維度得分均為顯著正相關(guān)（P＜0.01）。ACE總分與自殺風(fēng)險總分顯著相關(guān)（r=0.282，P＜0.01）。其中兒童虐待與忽視和家庭外暴力與自殺風(fēng)險相關(guān)性較高，相關(guān)系數(shù)r分別為0.236和0.243。家庭功能障礙與自殺風(fēng)險相關(guān)性r為0.122（P＜0.01），父/母缺失與自殺風(fēng)險相關(guān)性r為0.097（P＜0.01），見表3。

表3 ACE 4個維度與自殺風(fēng)險總分的相關(guān)性（相關(guān)系數(shù)r）

2.3 經(jīng)歷不同類型逆境的中學(xué)生在自殺風(fēng)險等級上的頻率比較

采用Gamma系數(shù)檢驗分析經(jīng)歷過不同類型逆境中學(xué)生在自殺風(fēng)險等級頻率上的差異，對ACE不同維度上的得分轉(zhuǎn)換為“有”（維度分≥1）和“無”（維度分為0）二分制計分，結(jié)果顯示經(jīng)歷過不同類型逆境的中學(xué)生在自殺風(fēng)險等級頻率上存在顯著差異（均P＜0.001），其G值分別為：0.475、0.506、0.312和0.522（見表4）。

表4 經(jīng)歷不同逆境類型中學(xué)生在自殺風(fēng)險等級上的頻率比較[例(%)]

2.4 ACE與自殺風(fēng)險的二元Logistic回歸分析

分別以中學(xué)生是否有自殺風(fēng)險（0=否，1=有）為因變量，以ACE 4 個維度為自變量（均轉(zhuǎn)換為二分變量0=否，1=有）：兒童虐待忽視、家庭功能障礙、家庭缺失和家庭外暴力進行二元Logistic回歸分析。在控制年齡，獨生子女情況，性別和家庭經(jīng)濟狀況的控制變量后，回歸分析顯示兒童虐待忽視、家庭功能障礙、家庭缺失和家庭外暴力的OR（95%CI）分別為2.193（1.850～2.600）、1.589（1.123～2.249）、1.408（1.194～1.660）、2.524（2.136～2.982），均P＜0.001。即當中學(xué)生在兒童期經(jīng)歷兒童虐待忽視、家庭功能障礙、家庭缺失和家庭外暴力等逆境時，其自殺風(fēng)險將分別上升2.193 倍、1.589倍、1.408倍和2.524倍。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)中學(xué)生自殺風(fēng)險檢出率較高，達到17.27%。與既往2010～2020 年、2000～2012 年及2000～2013 年的研究結(jié)果相似[2,8,9]。中學(xué)生自殺意念檢出率與10 年前并沒有顯著降低。中學(xué)生生理發(fā)展快于其心理發(fā)展，是一個充滿矛盾和沖突的時期，期間個體更容易產(chǎn)生自殺意念和自殺行為[10]。社會與教育部門應(yīng)該將中學(xué)生心理健康促進措施落到實處，對中學(xué)教師的培訓(xùn)中尤其是班主任的培訓(xùn)中要加入自殺危機的識別與干預(yù)內(nèi)容。

本研究顯示，12～18 歲中學(xué)生經(jīng)歷的ACE 與自殺風(fēng)險之間存在顯著正相關(guān)。其中兒童虐待與忽視和家庭外暴力與自殺風(fēng)險相關(guān)性較高。有實證研究表明，兒童期經(jīng)歷心理虐待與忽視能夠正向預(yù)測自殺意念[10]。負性生活事件會對個體的自殺意念產(chǎn)生直接影響，即經(jīng)歷更多的生活事件將導(dǎo)致自殺意念的增強[13]。虐待和忽視會擾亂依戀過程，致受虐兒童各方面發(fā)展緩慢，難以建立積極的自我認同[14]，導(dǎo)致出現(xiàn)自殺風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)校園欺凌會增加中學(xué)生自殺風(fēng)險[15]。校園欺凌行為，社區(qū)暴力等家庭外暴力都屬于負性生活事件，對中學(xué)生的身心健康會造成較大影響，經(jīng)歷者經(jīng)常會出現(xiàn)內(nèi)化問題，如產(chǎn)生孤獨感、低自尊等，造成個體自我否定感和喪失感增強，極有可能導(dǎo)致自殺的發(fā)生[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)兒童遭遇虐待、忽視、家庭功能缺失或者功能障礙、遭遇家庭外的暴力是增加兒童出現(xiàn)自殺風(fēng)險的逆境因素。對于出現(xiàn)自殺風(fēng)險的中學(xué)生，尤其需要關(guān)注其家庭內(nèi)或外的暴力、忽視等重點因素。兒童被虐待或被忽視的自殺風(fēng)險增加2.19倍。從神經(jīng)認知角度看，個體的認知障礙會導(dǎo)致自殺風(fēng)險的提升，而個體早年的不良經(jīng)歷使得個體前額葉皮質(zhì)的體積縮小，降低個體認知功能[17]。家庭外的暴力使中學(xué)生的自殺風(fēng)險增加2.52 倍，提示外界的暴力或者創(chuàng)傷性的事件都容易導(dǎo)致青春期的學(xué)生遭遇巨大的挫折，難以走出這些陰影[18]。

自殺相關(guān)行為的產(chǎn)生是多種因素綜合作用下的結(jié)果，預(yù)測難度大且易造成嚴重后果；能夠正確識別中學(xué)生自殺風(fēng)險，實施有效地干預(yù)措施，是維護青少年生命健康的重要手段。例如有學(xué)者提出要通過設(shè)立干預(yù)系統(tǒng)，建立篩查體系，引導(dǎo)和規(guī)范媒體科學(xué)報道自殺事件，營造良好的社會輿論氛圍等方式維護青少年生命健康[19]。家庭與教育部門應(yīng)正確看待中學(xué)生自殺問題，應(yīng)重視兒童期成長環(huán)境對青少年心理健康狀況的影響，學(xué)校、家庭、社會三方要密切合作[20]。改善父母和同伴社會支持的干預(yù)措施對降低校園欺凌受害相關(guān)自殺風(fēng)險有效[21]?！督逃?021年工作》文件指出：要開展中小學(xué)校園欺凌專項治理；研究建立中小學(xué)心理健康狀況常態(tài)化監(jiān)測機制。重視校內(nèi)心理健康教育、心理健康普查等有效預(yù)防措施，以此降低中學(xué)生自殺行為的發(fā)生率。后續(xù)研究可以以ACE 所造成的影響是一個持續(xù)的動態(tài)過程為視角，采取縱向追蹤的研究方法，揭示ACE與自殺風(fēng)險之間的動態(tài)關(guān)系。