趙旭，伍國(guó)鋒，王麗琨

作者單位貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診神經(jīng)內(nèi)科 貴陽(yáng)550000

丘腦出血占腦出血的10%～15%，丘腦血腫擴(kuò)大可能影響近端結(jié)構(gòu)（如腦室、蒼白球和內(nèi)囊）[1]；約68.2%破入腦室，引起梗阻性腦積水；30 d死亡率18.2%[2]。既往研究提出惡性丘腦出血的定義[3]，并發(fā)現(xiàn)惡性丘腦出血患者的預(yù)后差。本研究結(jié)合丘腦解剖位置的特殊性，增加“血腫越過(guò)中線的距離”、“壓迫內(nèi)囊”定義惡性丘腦出血，進(jìn)一步探討惡性丘腦出血的影像學(xué)特征，并研究其對(duì)患者近期預(yù)后的判斷功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收 集2014 年1 月1 日 至2021 年10 月31 日在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診神經(jīng)科住院的自發(fā)性丘腦出血患者。通過(guò)醫(yī)院病例系統(tǒng)收集患者基礎(chǔ)資料，于影像科收集患者在院期間顱腦CT 資料，并通過(guò)電話進(jìn)行隨訪，將所有數(shù)據(jù)完整的患者樣本納入研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性自發(fā)性腦出血患者，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及顱腦CT 檢查，明確出血部位為丘腦；②出血量＜10 mL。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)性顱內(nèi)出血；②顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤、外傷、梗死或其他病變所致顱內(nèi)出血；③凝血功能障礙或有服用抗凝藥物史；④感染性腦膜炎、全身感染；⑤既往有嚴(yán)重卒中、心、腎、肝、肺功能障礙史；⑥嚴(yán)重腦疝（瞳孔擴(kuò)大、呼吸循環(huán)衰竭）；⑦在院基礎(chǔ)資料或隨訪信息不完善或丟失。

1.2 方法

1.2.1 惡性丘腦出血的定義 丘腦出血量＜10 mL，且符合下列條件之一，定義為惡性丘腦出血：①血腫形態(tài)不規(guī)則；②血腫密度不均勻；③血腫破入腦室；④血腫越過(guò)中線；⑤血腫壓迫內(nèi)囊后肢；見(jiàn)圖1。

圖1 良性丘腦出血與惡性丘腦出血的影像學(xué)表現(xiàn)

1.2.2 內(nèi)囊受壓程度（D 值）的計(jì)算方法 查閱CT 圖像，選擇內(nèi)囊受壓最重的層面，通過(guò)計(jì)算D值反映內(nèi)囊受壓程度：D=(D1+D2)/2。D1：內(nèi)囊后肢前部到中線的距離；D2：內(nèi)囊后肢后部到中線的距離。為了減少不同個(gè)體間的誤差，同時(shí)測(cè)量顱骨到中線的距離B，見(jiàn)圖2。

圖2 內(nèi)囊受壓程度（D值）的計(jì)算方法

1.2.3 資料收集及預(yù)后評(píng)估指標(biāo) 收集患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、不良生活習(xí)慣（如吸煙史、飲酒史等）、既往史和藥物使用史等。其他資料包括腦出血患者的入院血壓、基線腦出血評(píng)分、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分、從癥狀出現(xiàn)到基線CT掃描的時(shí)間、入院時(shí)血腫量、是否破入腦室、Grabe 評(píng)分（Grabe socre，oGS）、改良Grabe 評(píng)分（modified GS，mGS）、是否出現(xiàn)梗阻性腦積水。通過(guò)電話隨訪，使用改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)估患者病前殘疾情況和90 d 臨床預(yù)后。90 d 的mRS 評(píng)分為0～3 分為良好預(yù)后，4～6 分為不良預(yù)后。另外，mRS評(píng)分0～2分為神經(jīng)功能獨(dú)立[4,5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位間距M(QR)表示；計(jì)數(shù)資料以率表示。根據(jù)數(shù)據(jù)類型，使用卡方檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)評(píng)估組間差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良性和惡性丘腦出血患者基線資料

本研究最終納入出血量＜10 mL的丘腦出血患者196 例，其中良性丘腦出血37 例，均為保守治療；惡性丘腦出血159 例，保守治療119 例，手術(shù)治療40 例，見(jiàn)圖3。

圖3 選擇患者流程圖

分析接受保守治療的丘腦出血患者156 例，其中良性丘腦出血37 例，惡性丘腦出血119 例。與良性丘腦出血患者相比，惡性丘腦出血患者GCS 評(píng)分較低（P＜0.05），NIHSS 評(píng)分較高（P＜0.05），血腫形態(tài)不規(guī)則、血腫密度不均勻、血腫越過(guò)中線、血腫壓迫內(nèi)囊、出現(xiàn)血腫擴(kuò)大、血腫破入腦室、出現(xiàn)梗阻性腦積水的比例較高（均P＜0.05），3個(gè)月時(shí)的預(yù)后不良和死亡的比例較高（均P＜0.05），良性丘腦出血患者病死率為0，見(jiàn)表1。

表1 良、惡性丘腦出血患者的臨床資料比較

2.2 良性和惡性丘腦出血患者預(yù)后分析

根據(jù)90 d 的mRS 評(píng)分將患者分為預(yù)后良好組63例和預(yù)后不良組93例。對(duì)2組患者的預(yù)后進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示年齡、GCS評(píng)分、NHISS評(píng)分、入院時(shí)血腫量、血腫形態(tài)、血腫密度、越過(guò)中線、壓迫內(nèi)囊、血腫擴(kuò)大、破入腦室、梗阻性腦積水和惡性丘腦出血是預(yù)后的影響因素，見(jiàn)表2。

將表2 中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Cox 回歸分析，結(jié)果顯示年齡、入院時(shí)血腫量、惡性丘腦出血是引起預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（均OR＞1，P＜0.05），見(jiàn)表3。將惡性丘腦出血帶入ROC 曲線，得到曲線下面積為0.70，敏感度為0.92，特異性為0.62，見(jiàn)圖5。

圖5 惡性丘腦出血預(yù)測(cè)預(yù)后不良的ROC曲線

表2 惡性丘腦出血與良性丘腦出血患者預(yù)后單因素分析

表3 影響腦出血患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子

2.3 惡性丘腦出血患者預(yù)后分析

根據(jù)90 d 預(yù)后，進(jìn)一步將惡性丘腦出血患者分為預(yù)后良好組（50 例）和預(yù)后不良組（109 例，68.6%）。2組接受微創(chuàng)手術(shù)治療的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.08），年齡、GCS評(píng)分、NHISS評(píng)分、入院血腫量、血腫形態(tài)不規(guī)則、血腫密度不均勻、越過(guò)中線的距離、壓迫內(nèi)囊、D 值、mGS 評(píng)分、梗阻性腦積水差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 惡性丘腦出血預(yù)后基本資料分析

將與預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)帶入Cox 回歸分析，結(jié)果顯示年齡、入院時(shí)血腫量、D 值是惡性丘腦出血患者功能預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（均OR＞1，P＜0.05），見(jiàn)表5。將D值帶入ROC曲線，曲線下面積0.77，約登指數(shù)為0.47，敏感度為0.79，特異性為0.68，cut-off 值為2.1 cm，提示惡性丘腦出血患者中，內(nèi)囊受壓程度＞2.1 cm時(shí)，預(yù)后可能不佳，見(jiàn)圖6。

圖6 D值預(yù)測(cè)惡性腦出血患者預(yù)后不良的ROC曲線

表5 惡性丘腦出血預(yù)后不良預(yù)測(cè)因子的Cox回歸分析

3 討論

小血腫腦出血并非都有良好的結(jié)果，也可以表現(xiàn)出惡性病程，在一項(xiàng)不區(qū)分出血部位的研究中發(fā)現(xiàn)，＜10 mL 的腦出血，對(duì)預(yù)后和血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)能力與＞10 mL的腦出血是一樣的[6]。因此，區(qū)分臨床病程為良性和惡性的血腫具有重要意義，及時(shí)干預(yù)有助于改善患者預(yù)后。本研究即分析惡性丘腦出血的對(duì)近期神經(jīng)功能的影響。本研究中，惡性丘腦出血患者預(yù)后差，且死亡率高于良性丘腦出血。單因素分析結(jié)果顯示，在預(yù)后不良組患者中，惡性丘腦出血所占比例大。將有意義的因素進(jìn)行Cox 回歸分析，結(jié)果顯示惡性丘腦出血是功能預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，與之前的研究一致[3]，即惡性丘腦出血患者預(yù)后差。

進(jìn)一步分析導(dǎo)致惡性丘腦出血患者預(yù)后不良的原因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血腫越過(guò)中線與預(yù)后不良無(wú)明顯相關(guān)性，但血腫越過(guò)中線的距離與預(yù)后不良相關(guān)。這可能與本研究樣本量不足有關(guān)，在后續(xù)研究中，可通過(guò)分組及擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步說(shuō)明兩者之間的關(guān)系。值得注意的是，單因素分析顯示血腫形態(tài)不規(guī)則、密度不均勻與預(yù)后不良相關(guān)。既往研究表明，血腫形態(tài)不規(guī)則、密度不均勻是預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的指標(biāo)[7,8]。而再出血每增加1 mL，可增加腦出血患者5%的死亡率和不良預(yù)后[8]。本研究中，惡性丘腦出血預(yù)后不良組出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的比例與預(yù)后良好組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與之前的研究不一致?？赡艿脑?yàn)榍鹉X毗鄰腦室，血腫擴(kuò)大時(shí)破入腦室系統(tǒng)，而對(duì)于破入腦室系統(tǒng)的出血無(wú)法計(jì)算。通過(guò)Cox 回歸分析得出，D 值是功能預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。可能的原因?yàn)閮?nèi)囊后肢位于丘腦和豆?fàn)詈酥g，有皮質(zhì)脊髓束、丘腦皮質(zhì)束、顳橋束等神經(jīng)纖維從此間穿過(guò)，內(nèi)囊后肢的損傷多伴有肢體活動(dòng)障礙，完全性損傷可導(dǎo)致“三偏綜合征”（偏癱、偏身感覺(jué)障礙及偏盲）[9]。因此，在丘腦出血壓迫內(nèi)囊時(shí)，測(cè)量D值可預(yù)測(cè)患者功能預(yù)后。將D值帶入ROC曲線，曲線下面積0.77。約登指數(shù)為0.47，敏感度為0.79，特異性為0.68，cut-off值為2.1 cm，提示惡性丘腦出血患者中，內(nèi)囊受壓程度大于2.1 cm時(shí)，預(yù)后可能不佳。

綜上所述，惡性丘腦出血患者預(yù)后差，是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；年齡、入院時(shí)血腫、越過(guò)中線距離、壓迫內(nèi)囊、D 值、血腫形態(tài)不規(guī)則、密度不均勻、mGS 評(píng)分、梗阻性腦積水與惡性丘腦出血患者預(yù)后不良相關(guān)。年齡、入院血腫量、D值是惡性丘腦出血患者預(yù)后差的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。但我們的研究為回顧性研究，存在一定的局限性：本研究是單中心、小樣本研究，對(duì)于患者發(fā)病時(shí)具體的神經(jīng)癥狀及改善情況的記錄不夠全面，所以在臨床表現(xiàn)的改善情況等方面沒(méi)有能夠進(jìn)行深入的研究。