鄒玉華?宗靜

本文以醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制作為切入點(diǎn)，簡要敘述新醫(yī)院會計(jì)制度的出臺背景、新舊制度具體差異，結(jié)合醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制體系在新會計(jì)制度環(huán)境下普遍存在的問題，描述問題客觀發(fā)生規(guī)律，在此基礎(chǔ)上，從多方面闡述醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)控體系的優(yōu)化改進(jìn)策略。旨在加快醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控體系轉(zhuǎn)型升級，切實(shí)滿足財(cái)務(wù)管理工作開展需要，為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作提供有力保障。

近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)形勢不斷變化，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理形勢日趨復(fù)雜，原有醫(yī)院會計(jì)制度無法滿足會計(jì)核算與財(cái)務(wù)管理需要，財(cái)政部與衛(wèi)計(jì)委等多部門在全國范圍內(nèi)施行新醫(yī)院會計(jì)制度，這對提升財(cái)務(wù)管理水平、減輕工作負(fù)擔(dān)、簡化流程步驟有著重要現(xiàn)實(shí)意義。與此同時(shí)，新醫(yī)院會計(jì)制度和傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理內(nèi)控體系互不兼容，財(cái)務(wù)內(nèi)控效果不理想。在這一背景下，應(yīng)創(chuàng)新優(yōu)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)控體系，通過財(cái)務(wù)內(nèi)部控制活動來提高自身管理水平，進(jìn)而發(fā)揮自身服務(wù)職能，提高醫(yī)院內(nèi)部管理工作效能。

新醫(yī)院會計(jì)制度概述

出臺背景 我國醫(yī)院會計(jì)行業(yè)早期實(shí)施由衛(wèi)計(jì)委在1998年頒布的《醫(yī)院會計(jì)制度》，將其作為會計(jì)規(guī)范準(zhǔn)則，隨著經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動日漸增多，財(cái)務(wù)管理情況與既有制度內(nèi)容相互脫節(jié)，無法起到應(yīng)有的約束、指導(dǎo)作用。因此，為順應(yīng)醫(yī)療體制改革要求、滿足醫(yī)院內(nèi)部管理需要、加快財(cái)務(wù)管理體制改革步伐，新醫(yī)院會計(jì)制度應(yīng)運(yùn)而生，這既是全新會計(jì)制度的出臺背景，同時(shí)，也是新醫(yī)院會計(jì)制度的現(xiàn)實(shí)意義。

第一，從醫(yī)療體制改革角度來看，新會計(jì)制度顛覆了醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境，強(qiáng)調(diào)加大成本控制力度，對財(cái)務(wù)內(nèi)控體系的完善，有利于實(shí)施統(tǒng)一管理，推動醫(yī)院會計(jì)核算等財(cái)務(wù)管理流程的改良。

第二，從滿足醫(yī)院內(nèi)部管理需要角度來看，醫(yī)院經(jīng)營模式呈現(xiàn)多樣化發(fā)展趨勢，陸續(xù)推出集團(tuán)化管理、重組改革經(jīng)營等全新模式，通過完善財(cái)務(wù)內(nèi)控體系，可以有效規(guī)范財(cái)務(wù)行為、提升資金使用率。

第三，從加快財(cái)務(wù)管理體制改革步伐角度來看，公立醫(yī)院逐步建立起以財(cái)政預(yù)算管理為核心的部門核算管理體制，無論是管理精度還是細(xì)度都得到明顯提升。與此同時(shí)，對財(cái)務(wù)內(nèi)控體系的創(chuàng)新優(yōu)化，以加大財(cái)務(wù)審計(jì)監(jiān)督與監(jiān)管力度作為出發(fā)點(diǎn)，規(guī)范財(cái)務(wù)過程，從根源上解決財(cái)務(wù)管理體制混亂問題。

新舊醫(yī)院會計(jì)制度差異 第一，記賬基礎(chǔ)，原有制度并行權(quán)責(zé)發(fā)生制與收付實(shí)現(xiàn)制，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)普及推廣，收付實(shí)現(xiàn)制逐漸無法滿足會計(jì)核算要求，也違背了收支配比原則。新醫(yī)院會計(jì)制度則把權(quán)責(zé)發(fā)生制作為唯一的會計(jì)記賬基礎(chǔ)，并提出收入費(fèi)用確認(rèn)計(jì)量原則。簡單來講，醫(yī)院會計(jì)核算制度逐漸與現(xiàn)代企業(yè)會計(jì)制度相接軌。

第二，適用范圍，傳統(tǒng)制度僅適用于具備獨(dú)立核算條件的公立醫(yī)院，而新醫(yī)院會計(jì)制度則適用于包括非營利性醫(yī)院、營利性醫(yī)院在內(nèi)的全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)，徹底消除了公立醫(yī)院、私營醫(yī)院差別，有利于提高會計(jì)信息質(zhì)量。

第三，會計(jì)要素，傳統(tǒng)制度把資產(chǎn)、收入、支出、凈資產(chǎn)與負(fù)債作為會計(jì)要素，新醫(yī)院會計(jì)制度則把原有的支出要素修改為費(fèi)用要素，并在會計(jì)科目、財(cái)務(wù)報(bào)表中體現(xiàn)要素變化，如增設(shè)費(fèi)用會計(jì)科目、報(bào)表內(nèi)收入支出總表修改為收入費(fèi)用總表，整體趨近企業(yè)會計(jì)制度。

第四，會計(jì)科目，相比于傳統(tǒng)制度，新醫(yī)院會計(jì)制度對會計(jì)科目進(jìn)行增減處理，取消了固定基金、修購基金等科目，新增財(cái)政返還額度、長期待攤費(fèi)用等科目。

新醫(yī)院會計(jì)制度環(huán)境下的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)控現(xiàn)狀問題

財(cái)務(wù)內(nèi)控制度問題 第一，在成本核算方面，沒有對各項(xiàng)成本費(fèi)用的分?jǐn)偡椒鞔_規(guī)定，采取按人員比例、科室面積比例等方法進(jìn)行分?jǐn)?，致使成本?shù)據(jù)差異明顯。同時(shí)，缺乏實(shí)現(xiàn)預(yù)測、決策等前置性步驟，而是著重開展成本費(fèi)用歸集計(jì)算、事后分析工作，可以準(zhǔn)確掌握成本支出情況，但無法有效影響成本費(fèi)用產(chǎn)生過程。

第二，在資產(chǎn)管理方面，現(xiàn)代醫(yī)院有著資產(chǎn)總價(jià)值高、種類復(fù)雜、分布廣泛的特征，現(xiàn)有財(cái)務(wù)內(nèi)控制度采取數(shù)量統(tǒng)計(jì)方法，沒有綜合考慮資產(chǎn)使用狀況、形態(tài)、剩余使用壽命等其他因素，使得資產(chǎn)核算數(shù)據(jù)失真、誤導(dǎo)醫(yī)院財(cái)務(wù)決策，偶爾出現(xiàn)賬實(shí)不符、資產(chǎn)閑置、資產(chǎn)重置等其他問題。

第三，在藥品管理方面，現(xiàn)行財(cái)務(wù)內(nèi)控制度缺乏統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)，不同銷售種類藥品的會計(jì)核算口徑不一致，缺乏庫存藥品管理標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致財(cái)務(wù)核對工作負(fù)擔(dān)較大，在醫(yī)院經(jīng)營期間常出現(xiàn)藥品庫存余量不足、庫存成本超標(biāo)、藥品虧損等問題。

信息溝通問題 當(dāng)前部分醫(yī)院都存在財(cái)務(wù)組織結(jié)構(gòu)層級復(fù)雜、信息交流成本高、科室部門缺乏協(xié)調(diào)溝通意識的問題，財(cái)務(wù)管理時(shí)效性較差，削弱了應(yīng)急管理能力。

以會計(jì)核算為例，在傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理內(nèi)控模式，由科室部門定期匯總數(shù)據(jù)信息，把數(shù)據(jù)發(fā)送給財(cái)務(wù)部門，開展會計(jì)核算工作，根據(jù)核算結(jié)果來制定財(cái)務(wù)報(bào)表，信息流通周期時(shí)間較長，所出具財(cái)務(wù)報(bào)表僅能反映醫(yī)院在過去一段時(shí)間的經(jīng)營狀況、財(cái)務(wù)情況，而無法反映實(shí)時(shí)情況，因信息掌握不及時(shí)而引發(fā)錯(cuò)誤經(jīng)營決策等連鎖問題出現(xiàn)。

風(fēng)險(xiǎn)評估控制問題 新醫(yī)院會計(jì)制度的完善程度遠(yuǎn)超過原有會計(jì)制度，強(qiáng)調(diào)對財(cái)務(wù)活動實(shí)施規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，從根源上預(yù)防財(cái)務(wù)問題出現(xiàn)。然而，在新醫(yī)院會計(jì)制度頒布、施行期間，由于改變了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理形式、與現(xiàn)行管理制度產(chǎn)生沖突，也會隨之帶來一系列全新問題，形成財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)隱患。

目前來看，部分醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理能力較為薄弱，風(fēng)險(xiǎn)評估控制手段單一，可能在醫(yī)院經(jīng)營期間出現(xiàn)預(yù)算失控、資源浪費(fèi)、現(xiàn)金流量不足等財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)事件。歸根結(jié)底，問題在于原有財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理體系無法滿足全新環(huán)境下的風(fēng)險(xiǎn)管理需要，難以提前識別、防治新型風(fēng)險(xiǎn)隱患。

新醫(yī)院會計(jì)制度環(huán)境下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)控體系的優(yōu)化策略

完善財(cái)務(wù)內(nèi)控制度 為確保各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理內(nèi)控工作得以有序開展，全過程指導(dǎo)、把控財(cái)務(wù)行為活動，醫(yī)院需要圍繞全新會計(jì)制度內(nèi)容，對現(xiàn)有財(cái)務(wù)內(nèi)控制度進(jìn)行完善補(bǔ)充，以重塑管理流程、管理標(biāo)準(zhǔn)要求、實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理作為制度完善目標(biāo)，最終保持新醫(yī)院會計(jì)制度、財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制制度完美兼容狀態(tài)。

第一，預(yù)算管理制度。建立預(yù)算管理委員會，由委員會統(tǒng)籌開展預(yù)算工作，職責(zé)包括修訂預(yù)算管理制度、編制預(yù)算總體方案、預(yù)算執(zhí)行控制、糾偏調(diào)整、預(yù)算總結(jié)等，為預(yù)算目標(biāo)負(fù)責(zé)。

隨后，把預(yù)算責(zé)任分解給各科室部門，將其作為預(yù)算責(zé)任部門，負(fù)責(zé)根據(jù)工作安排來編制預(yù)算草案、執(zhí)行預(yù)算方案，如果預(yù)算執(zhí)行失控，以及出現(xiàn)私自變更資金用途、挪用資金等違規(guī)行為，追究相關(guān)人員責(zé)任。同時(shí)，對預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、糾偏、評價(jià)考核等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的流程步驟、管理要求進(jìn)行明確規(guī)定，編制作業(yè)指導(dǎo)書，嚴(yán)格按照指導(dǎo)書內(nèi)容開展各項(xiàng)工作。

第二，資產(chǎn)管理制度。以細(xì)化資產(chǎn)管理手段、統(tǒng)一核算標(biāo)準(zhǔn)作為出發(fā)點(diǎn)，做好資產(chǎn)劃分管理工作，結(jié)合實(shí)際情況修改在資產(chǎn)采購、使用、維護(hù)、強(qiáng)制報(bào)廢等方面的制度內(nèi)容，并建立配套資產(chǎn)折舊計(jì)算制度與清查盤點(diǎn)制度，對于大型醫(yī)療設(shè)備等重要資產(chǎn)，則需要推行單項(xiàng)核算管理模式。

第三，成本核算制度。以真實(shí)反映醫(yī)院經(jīng)營狀況作為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合科室部門工作性質(zhì)、醫(yī)療項(xiàng)目特征，合理選擇成本核算方法，建立配套成本考評機(jī)制，設(shè)立多項(xiàng)量化指標(biāo)，從多維度綜合評價(jià)成本費(fèi)用合理性，以及各項(xiàng)成本支出對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升、改善醫(yī)院經(jīng)營形勢、增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展?jié)摿υ斐傻木唧w影響，根據(jù)考評結(jié)果來找出財(cái)務(wù)管理期間存在的問題不足，落實(shí)改進(jìn)措施。

第四，藥品管理制度。把收支平衡、定量供應(yīng)作為制度完善出發(fā)點(diǎn)，定期了解各科室部門的藥品使用需求，預(yù)測未來一段時(shí)間各類藥品的總體用量，在其基礎(chǔ)上確定藥品儲備定額，定期開展庫房清查盤點(diǎn)工作，根據(jù)儲備定額與實(shí)際庫存量二者差額，針對性制定藥品采購計(jì)劃與庫存管理計(jì)劃。同時(shí)，建立完善的庫存管理制度，在藥品入庫環(huán)節(jié)做好質(zhì)量驗(yàn)收工作，科室部門領(lǐng)用藥品時(shí)必須按照制度要求辦理各項(xiàng)手續(xù)，如果領(lǐng)取過多藥品，還需要提前提交報(bào)告，闡明原因。

加大信息溝通力度 為滿足財(cái)務(wù)管理需要，在內(nèi)部控制期間可以全面、實(shí)時(shí)掌握各項(xiàng)業(yè)財(cái)活動開展情況。醫(yī)院需要著手加大信息溝通力度，具體采取信息共享、信息公開、部門協(xié)作三項(xiàng)策略，具體如下。

第一，信息共享。應(yīng)用大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段，搭建財(cái)務(wù)信息共享平臺，平臺內(nèi)接入財(cái)務(wù)部門與科室部門業(yè)務(wù)操作系統(tǒng)，平臺持續(xù)從子系統(tǒng)內(nèi)收集、提取財(cái)務(wù)信息，用戶可以實(shí)時(shí)查閱、調(diào)用自身權(quán)限范圍內(nèi)的信息，遠(yuǎn)程下達(dá)財(cái)務(wù)內(nèi)控指令，以此來降低信息交流成本、縮短信息資源流動周期。同時(shí)，信息共享也是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合目標(biāo)、最大程度強(qiáng)化財(cái)務(wù)內(nèi)控能力的重要舉措。

第二，信息公開。醫(yī)院定期把財(cái)務(wù)報(bào)表、財(cái)務(wù)內(nèi)控制度修訂方案等重要信息向全體職工或社會外界公開，并接受內(nèi)外部環(huán)境對財(cái)務(wù)活動過程、財(cái)務(wù)管理流程的監(jiān)督。有利于實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理透明化目標(biāo)，也可以潛移默化地培養(yǎng)職工責(zé)任意識，逐步實(shí)現(xiàn)全員參與管理目標(biāo)。

第三，部門協(xié)作。把財(cái)務(wù)管理責(zé)任落實(shí)到財(cái)務(wù)部門與其他科室部門，要求財(cái)務(wù)部門統(tǒng)籌開展財(cái)務(wù)活動與內(nèi)控工作，剩余部門負(fù)有配合財(cái)務(wù)管理的義務(wù)，面臨各項(xiàng)財(cái)務(wù)問題、管理問題時(shí)，多部門共同商討問題解決方法。如果部門協(xié)作不到位，或是出現(xiàn)各類紕漏，則對相關(guān)部門、人員進(jìn)行問責(zé)懲處。

建立長效化風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制 為長期維持健康、穩(wěn)定的財(cái)務(wù)狀況，有效預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件出現(xiàn)，醫(yī)院需建立長效化的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。

第一，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識。在新醫(yī)院會計(jì)制度環(huán)境下，財(cái)務(wù)管理范圍得到明顯擴(kuò)大，醫(yī)院全體職工都會直接、間接參與到財(cái)務(wù)管理活動當(dāng)中，但僅有少量財(cái)務(wù)人員具備風(fēng)險(xiǎn)意識。對此，醫(yī)院需要做好內(nèi)部宣傳教育工作，定期組織宣講會等活動，引導(dǎo)財(cái)務(wù)人員、治理層人員、科室部門負(fù)責(zé)人與基層職工潛移默化地樹立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識，在工作開展期間主動識別、防范各類風(fēng)險(xiǎn)隱患。

第二，改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)識別評估方法。財(cái)務(wù)人員綜合采取專家調(diào)查列舉、成本收益、模型分析等多項(xiàng)方法，評價(jià)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)隱患的出現(xiàn)概率、危害程度，徹底突破單一方法手段局限性。其中，專家調(diào)查列舉法是由多名財(cái)務(wù)人員組成專家小組，根據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況、財(cái)務(wù)內(nèi)控情況與參考其他案例，列舉可能出現(xiàn)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)隱患，結(jié)合所掌握信息來評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)，對評價(jià)結(jié)果進(jìn)行多輪打分、修正。

成本收益法適用于投資管理、融資管理、預(yù)算管理等場景，評價(jià)此類經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動的成本投入與預(yù)期收益水平，評價(jià)結(jié)果作為決策依據(jù)。模型分析法是建立BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、模糊邏輯等數(shù)字模型，導(dǎo)入目標(biāo)事件開展仿真實(shí)驗(yàn)，推演事件發(fā)展過程，了解可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件。

第三，風(fēng)險(xiǎn)跟蹤監(jiān)控。在風(fēng)險(xiǎn)防范方案實(shí)施期間，委派專人跟蹤監(jiān)督方案實(shí)施過程，如果各項(xiàng)防范措施落實(shí)不到位，實(shí)施效果沒有達(dá)到預(yù)期水準(zhǔn)，或是出現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營形勢變化等預(yù)期之外的狀況，立即上報(bào)問題，著手修改方案內(nèi)容。

綜上所述，新醫(yī)院會計(jì)制度的施行，徹底改變了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理格局，為財(cái)務(wù)體系轉(zhuǎn)型升級帶來了全新契機(jī)，但同時(shí)在財(cái)務(wù)內(nèi)控層面上也面臨著全新挑戰(zhàn)。醫(yī)院必須加強(qiáng)對財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制體系的研究力度，正視財(cái)務(wù)內(nèi)控期間遇到的現(xiàn)實(shí)問題，把解決問題作為內(nèi)控體系創(chuàng)新方向，積極落實(shí)完善財(cái)務(wù)內(nèi)控制度、加大信息溝通力度、建立長效化風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制三項(xiàng)優(yōu)化策略，有效發(fā)揮財(cái)務(wù)內(nèi)控職能，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)活動科學(xué)有序開展。

（作者單位：解放軍總醫(yī)院服務(wù)保障中心）