溫志歌 黃一珊 趙林華

1 病案摘要

患者,女,33歲,2020年11月24日初診。主訴:肥胖20年?，F(xiàn)病史:患者自幼肥胖,10年前曾在減肥機(jī)構(gòu)減10 kg,后逐漸反彈。飲食不控制,運(yùn)動(dòng)量少?，F(xiàn)身高170 cm,體重137 kg,體重指數(shù)(body mass Index,BMI)為48.44kg/m2。2020年11月23號(hào)于北京美年美燦門(mén)診部行生化檢查:谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST):44 U/L↑,血尿酸(uric acid,UA):470 μmol/L↑,甘油三酯:2.34 mmol/L↑,總膽固醇:6.95 mmol/L↑,低密度脂蛋白:4.42 mmol/L↑;血常規(guī):白細(xì)胞(white blood cell,WBC):10.05×109↑;腫瘤標(biāo)志物:胃癌抗原:19.23↑μ/mL,甲狀腺功能檢查:促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH):8.32 μIU/mL↑;幽門(mén)螺旋桿菌:HP(+);肺部CT:肺結(jié)節(jié)影0.23 cm;腎臟彩超:左腎多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤,1.7×1.2 cm;0.7×0.5 cm;腹部B超:膽囊結(jié)石,重度脂肪肝。既往史:慢性咽炎,過(guò)敏性鼻炎,骨質(zhì)疏松。過(guò)敏史:雞蛋清、樹(shù)木。家族史:父親肥胖,高血壓,糖尿病?？滔掳Y見(jiàn):遇冷空氣打噴嚏,鼻塞。多汗怕熱,平素易困乏,左下肢酸困,時(shí)有耳鳴,隔日1次。納可,饑餓時(shí)胃疼,飯后自覺(jué)胃脹,打嗝多,無(wú)反酸燒心。眠可,大便日2～3次,成形,時(shí)黏膩,無(wú)夜尿。脈沉滑,舌底瘀,苔黃膩。平素月經(jīng)推遲,數(shù)日到數(shù)十日不等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:肥胖,亞臨床甲狀腺功能減退,重度脂肪肝,高尿酸血癥,肺結(jié)節(jié)病,腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤,膽囊結(jié)石,過(guò)敏性鼻炎,骨質(zhì)疏松。中醫(yī)診斷:脾系病;辨證:脾虛腎弱證。治法:補(bǔ)脾益腎,利水滲濕。予二仙湯合六君子湯加減:仙茅30 g、淫羊藿15 g、黃芪30 g、黨參18 g、炒白術(shù)15 g、茯苓60 g、陳皮18 g、當(dāng)歸15 g、澤瀉30 g、煅瓦楞子30 g、決明子30 g、車(chē)前子30 g、威靈仙30 g、虎杖15 g、茵陳30 g、鬼箭羽18 g、五味子15 g、生姜15 g,12劑,日1劑,早晚飯后分服;囑患者于臍周穴位拔罐,每周5～7次。

2020年12月5日二診,體重134.5 kg,堅(jiān)持拔罐,臍圍137 cm?？滔掳Y見(jiàn):鼻塞較前減輕,臉側(cè)面痤瘡,無(wú)胃疼、胃脹,打嗝減少50%～60%,耳鳴近2周1～2次。納可,眠可,二便調(diào)。舌苔黃膩,脈沉細(xì)滑。處方:上方調(diào)加桂枝18 g、蒲公英30 g,茯苓加至75 g。12劑。

2020年12月24日三診,體重130.5 kg,堅(jiān)持拔罐,臍圍133 cm。目前服用四聯(lián)藥物,無(wú)胃脹、反酸、燒心。納眠可,困乏消失,仍多汗怕熱,耳鳴消失,左下肢酸脹好轉(zhuǎn)50%,大便日2～3次,成形,小便調(diào)。舌苔黃膩,脈沉細(xì)滑。月經(jīng)12月22日來(lái)潮。上方調(diào)桂枝24 g、茵陳45 g、仙茅15 g、淫羊藿9 g、虎杖30 g、鬼箭羽30 g、黃連9 g、陳皮30 g。12劑。

2021年1月9日四診,體重128 kg,堅(jiān)持拔罐,臍圍130 cm。痤瘡已消,胃部癥狀不明顯。耳鳴消失,雙下肢酸困不明顯,納眠可,大便日行三次,苔黃厚,脈沉細(xì)滑。輔助檢查:甲狀腺功能:TSH:5.037 μIU/mL↑,抗甲狀腺球蛋白抗體: 39.5 IU/mL,抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體:17.05 IU/mL;生化檢查:UA:434 μmol/L,TCHO:5.88 mmol/L,TG:2.17 mmol/L,LDL:3.95 mmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶:33 U/L,AST:21.2 U/L;血常規(guī):WBC:6.76×109/L。上方去淫羊藿,調(diào)黃連12 g、茯苓90 g,加葶藶子15 g、炒白芥子12 g。

隨訪, 服藥至3月底, 體重降至112.5 kg, 服藥4個(gè)月,體重減輕25 kg左右。2021年7月21日復(fù)查T(mén)SH:3.81 uIU/mL。

2 討論

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肥胖伴甲狀腺功能異常的認(rèn)識(shí)

肥胖是機(jī)體脂肪總含量過(guò)多和/或者局部含量增多及分布異常,是由遺傳和環(huán)境等多種因素共同作用而導(dǎo)致的慢性代謝性疾病。肥胖狀態(tài)和甲狀腺功能有著密不可分的關(guān)系,甲狀腺激素是能量消耗的決定性因素之一,在機(jī)體代謝的整體協(xié)調(diào)中發(fā)揮著重要作用[1]。甲狀腺功能和肥胖狀態(tài)相互影響,哪個(gè)因素作用更大,尚沒(méi)有定論。肥胖可能不僅是甲狀腺功能紊亂的結(jié)果,也是導(dǎo)致甲狀腺紊亂的原因。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),肥胖人群中甲狀腺功能異常的比例增加,多表現(xiàn)為T(mén)SH水平升高為主的亞臨床甲狀腺減退癥[2]。而甲減和亞臨床甲減的人群中,TSH的升高肯定會(huì)造成體重和血脂紊亂的加重。而在正常范圍內(nèi)甲狀腺功能的變化對(duì)肥胖及其相關(guān)代謝性疾病的影響,目前仍不清楚。

由于脂肪組織內(nèi)分泌作用及其維持穩(wěn)態(tài)中的重要性[3],肥胖狀態(tài)下脂肪組織功能紊亂會(huì)導(dǎo)致多種器官和系統(tǒng)的代謝紊亂,尤其是內(nèi)分泌系統(tǒng)[4]。肥胖還會(huì)導(dǎo)致身體保護(hù)機(jī)制故障,給自體免疫疾病創(chuàng)造最佳環(huán)境[5]。長(zhǎng)期肥胖狀態(tài)通過(guò)影響淋巴組織改變白細(xì)胞的數(shù)量和炎癥表型[6],表現(xiàn)為白細(xì)胞數(shù)量升高。而肥胖合并亞臨床甲減的患者較肥胖而甲狀腺功能正常的患者,更容易發(fā)生代謝綜合征。正常范圍內(nèi),TSH水平處于正常高值,肥胖患者有利于處于代謝正常狀態(tài)。TSH水平處于正常低值,肥胖患者更容易發(fā)生代謝紊亂[7]。肥胖患者伴有代謝異常同樣與甲狀腺功能密切相關(guān),代謝綜合征的人群中TSH的升高伴隨著肥胖和代謝紊亂程度的加重[8]。

肥胖狀態(tài)、甲狀腺功能異常、代謝紊亂三者之間存在密不可分的關(guān)系,病因復(fù)雜,治療尚存在難點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者TSH濃度較普通人群高,但體重減輕后TSH也會(huì)有相應(yīng)回落[9]。而本例患者就診過(guò)程中未使用抗生素、未口服西藥,伴隨著體重的下降,白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常、TSH逐漸恢復(fù)到正常水平。以臍圍代替腰圍,測(cè)量方法為身體直立不吸氣收腹的情況下,環(huán)繞肚臍一周的尺寸,測(cè)量起來(lái)簡(jiǎn)便易行,位置相對(duì)固定,前后誤差較小,也有相關(guān)研究證明臍圍用于診斷代謝綜合征的準(zhǔn)確性較高,可在一定程度上替代腰圍診斷代謝綜合征[10]。

2.2 本案辨治思路

本例為一個(gè)典型的虛性肥胖合并甲狀腺功能低下患者,BMI高達(dá)48.44,結(jié)合患者體態(tài):“皮縱緩”“縱腹垂腴”,脈象沉滑,雖為肥胖,但絕非為實(shí)熱積聚之實(shí)胖,加之甲狀腺功能低下會(huì)造成一定程度的黏液性水腫,整體表現(xiàn)為“虛性”肥胖。脾氣虧虛,運(yùn)化能力減弱,長(zhǎng)期食物堆積在中焦,日久發(fā)為肥胖,呈現(xiàn)為“虛壅”的病理狀態(tài)[11]。脾氣虧虛日漸,累積陽(yáng)氣不足,氣陽(yáng)皆不足,積久及腎,腎精不足,臟腑功能低下,甲狀腺功能受到影響,表現(xiàn)為功能減退?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》:“形不足者,溫之以氣,精不足者,補(bǔ)之以味?！北纠颊哒w治療思路以“補(bǔ)益”為主。處方以六君子湯加黃芪和二仙湯加減治療,六君子湯加黃芪,藥性味偏溫,甘溫益氣,主治脾胃虛弱,生風(fēng)多困。患者脈象偏沉,時(shí)有耳鳴,且伴有月經(jīng)后期,年紀(jì)三十過(guò)三,已有骨質(zhì)疏松,整體表現(xiàn)為臟腑功能衰退,精氣不足,不能充養(yǎng)天癸,經(jīng)血不能按時(shí)而溢,骨髓失于濡潤(rùn),提前出現(xiàn)骨質(zhì)老化等表現(xiàn)。因此用二仙湯溫腎陽(yáng),補(bǔ)益腎精,調(diào)理沖任,提高機(jī)體整體代謝機(jī)能。脈象偏滑,脾虛濕聚,機(jī)體表現(xiàn)為“水態(tài)”,用大劑量茯苓、澤瀉、車(chē)前子健脾利水滲濕。茵陳清利肝膽濕熱。決明子、威靈仙、鬼箭羽、虎杖為治療高脂血癥的靶藥,五味子為治療肝功能異常的靶藥[12],這幾類(lèi)靶藥藥性偏寒涼,用一味生姜為反佐,中和其寒涼的藥性。

二診時(shí)面部出現(xiàn)痤瘡,加用蒲公英與桂枝,兩者相和,標(biāo)本同治,一方面蒲公英清熱解毒,治療新發(fā)痤瘡,另一方面謹(jǐn)守氣陽(yáng)不足之病機(jī),加桂枝以通陽(yáng)化氣,溫通經(jīng)脈,兩者一補(bǔ)一瀉,一溫一涼,配伍得當(dāng)精準(zhǔn)。

后幾診加大利水之茯苓劑量,灼加化痰、利濕理氣之功,收獲良效。

2.3 脾虛腎弱是癥結(jié)

虛,即“不足”,更多體現(xiàn)偏盛關(guān)系中弱的一方,前提是不平衡,是失衡狀態(tài)下的“弱”[13]。弱,即“衰弱”,是平衡狀態(tài)下的“虛”,此平衡為“弱平衡”,即陰陽(yáng)雖處較低水平,但卻是平衡的。

脾虛是病理狀態(tài),脾氣不足,原有的平衡狀態(tài)被打破,出現(xiàn)了“缺口”?；颊摺捌たv緩”“縱腹垂腴”“饑餓時(shí)胃疼,飯后胃脹”是“脾虛”典型的宏觀表征。其病之初,莫不由于飲食不節(jié),過(guò)食油膩肥甘、酒酪漿飲,損傷脾胃,導(dǎo)致中土虧虛,運(yùn)化不及,膏脂未及時(shí)代謝,留積體內(nèi),積久生變,機(jī)體正氣漸虛,陰陽(yáng)平衡失調(diào),尤其是脾腎虧虛,脾虛則水濕運(yùn)化失司,濕聚成痰,衍生痰濁、是濕邪等病理產(chǎn)物。腎虛則氣化不利,最終水濕、痰飲蓄積為病。

腎弱是低水平的正常狀態(tài),但提前出現(xiàn)的機(jī)體老化,整體機(jī)能減退則屬于異常表征?；颊摺皶r(shí)有耳鳴、下肢酸困、月經(jīng)推遲、脈沉”伴有骨質(zhì)疏松等病史是“腎弱”的宏觀表征。而老年腎弱的典型宏觀表征為“夜尿增多”。患者伴有甲狀腺功能減退,物質(zhì)匱乏(精)、能量不足(氣)、信息失控(神),是機(jī)能減退相關(guān)疾病的三大特征,即精、氣、神的不足。衰弱、老化是其核心要素。在內(nèi)分泌,是垂體、腎上腺、甲狀腺、性腺等的功能不足,尤其是甲狀腺相關(guān)疾病,患者可以沒(méi)有或者尚未出現(xiàn)典型的腎虛表現(xiàn),仍需要從腎臟論治。腎臟衰弱,氣化作用減退,陽(yáng)氣不化,則水飲留滯,滯塞日久,則生痰飲。

2.4 虛宜補(bǔ),弱宜從

治虛在于調(diào)整陰陽(yáng)氣血失衡,糾偏以達(dá)陰陽(yáng)之平衡。治弱在于使整體提高變強(qiáng),常需陰陽(yáng)兼顧。脾虛腎弱者,要健脾益氣,補(bǔ)“脾之虛”;補(bǔ)腎填精,強(qiáng)“腎之弱”。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰“形不足者,溫之以氣;精不足者,補(bǔ)之以味”,所謂“形不足者”,是指形體虛衰,不任風(fēng)寒,不任動(dòng)作。本質(zhì)在于機(jī)體功能的衰退,陽(yáng)和氣的不足。因此對(duì)于形體不足的人,用氣味藥物來(lái)溫補(bǔ)。此例患者遇冷空氣打噴嚏,鼻塞為肌表不固,衛(wèi)陽(yáng)不足,易為外邪所侵,為不任風(fēng)寒;平素易困乏,左下肢酸困,為氣力不足,不任動(dòng)作。所謂“溫之以氣”,指凡以升浮為主,具有發(fā)散解表、散寒清熱、行氣通絡(luò)、助陽(yáng)、補(bǔ)陽(yáng)、益氣等功能者,均是氣藥。因此用六君子湯加黃芪、桂枝補(bǔ)肺脾之氣,桂枝、黃芪、黨參、炒白術(shù)均為“氣薄之品”,甘溫益氣,溫通助陽(yáng),使氣流周身,陽(yáng)氣涌動(dòng),提高機(jī)體代謝。

所謂“精不足者”之精,即指廣義之精而言。“精不足”乃泛指人體的精、血、津液的虧耗?！把a(bǔ)之以味”,指具有通積涌瀉、瀉火堅(jiān)陰、養(yǎng)陰補(bǔ)血、活血化痰等功能者,均屬“味”藥,多是味偏苦酸咸、性屬寒涼之品[14]。因此本例患者不僅用了仙茅、淫羊藿等“味厚之品”,亦用了苦寒清利及淡滲利濕如車(chē)前子、茯苓、澤瀉等“味薄之品”,當(dāng)歸、芍藥類(lèi)養(yǎng)血活血之品,亦屬味薄之列。只有精充氣旺,不斷化生精微以充養(yǎng)形體,減緩機(jī)體老化的速度,延緩衰老進(jìn)程。

2.5 態(tài)靶結(jié)合

趙林華教授臨床遣方用藥強(qiáng)調(diào)態(tài)靶辨證,即“調(diào)態(tài)”和“打靶”相結(jié)合。調(diào)態(tài)即從宏觀入手,針對(duì)疾病的寒熱、陰陽(yáng)失衡之態(tài),厘清疾病發(fā)展各個(gè)階段特點(diǎn),歸納核心病機(jī)進(jìn)行論治,利用藥物的偏性進(jìn)行調(diào)節(jié),促進(jìn)人體陰陽(yáng)自和,疾病向愈,像臨床常見(jiàn)的肥胖、代謝綜合征等一些慢病、老年病來(lái)說(shuō),病因復(fù)雜,或病因不明確的情況下,中醫(yī)調(diào)態(tài)為疾病診治提供一種思路。此例患者整體上表現(xiàn)為虛態(tài),因此以“補(bǔ)益”為核心,以六君子湯加黃芪及二仙湯加減治療;又見(jiàn)脈象偏滑,體內(nèi)水濕偏盛,大偏態(tài)下又表現(xiàn)為“水態(tài)”的小偏態(tài),針對(duì)水態(tài),臨證常用“茯苓、車(chē)前子、澤瀉”等藥物健脾、利水、滲濕。體重基數(shù)過(guò)大者,臨床使用藥物時(shí),適當(dāng)加大藥物初始劑量,茯苓60 g起步、茵陳30 g起步、虎杖15 g起步,以15 g為增幅,茯苓可用到90 g以奏祛濕利水之功效,茵陳用至45 g以清熱利濕,虎杖用至30 g以利濕解毒,以并時(shí)刻觀察患者的服藥后變化。

“打靶”即提高臨床治療的靶向性和精準(zhǔn)性,臨床治療的靶向性包括三個(gè)層面的含義:靶向疾病本身、典型癥狀與臨床理化指標(biāo)。決明子、威靈仙、鬼箭羽、虎杖為治療高脂血癥的靶藥,決明子95%乙醇提取物可通過(guò)激活脂蛋白脂肪酶和肝素化血漿脂解酶活性促進(jìn)脂肪代謝,降低血漿及肝臟中的脂質(zhì)水平[15]。威靈仙可通過(guò)降低血清膽固醇濃度預(yù)防膽結(jié)石形成、抗炎鎮(zhèn)痛[16],鬼箭羽通過(guò)降低血清總膽固醇、升高高密度脂蛋白從而降血脂[17]、也可抗炎鎮(zhèn)痛的藥理作用?；⒄瓤赏ㄟ^(guò)誘導(dǎo)脂解作用、激活脂肪甘油三酯脂肪酶和誘導(dǎo)脂質(zhì)動(dòng)員降低甘油三酯[18]。五味子、茵陳為治療保肝靶藥[19],五味子乙素可通過(guò)調(diào)節(jié)高遷移率族蛋白B1/Toll樣受體4(HMGB1/TLR4)信號(hào)通路,使谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平顯著下降,五味子提取物還可以對(duì)抗骨質(zhì)疏松[20],降低脂肪合成,增加脂質(zhì)代謝改善脂肪代謝[21]。茵陳有顯著的利膽和保肝作用,可顯著降低血清中轉(zhuǎn)氨酶水平[22]。

3 結(jié)語(yǔ)和思考

對(duì)于現(xiàn)代病因復(fù)雜或病因不明確的疾病,強(qiáng)調(diào)態(tài)靶辨證,宏觀調(diào)態(tài)和微觀打靶相結(jié)合,辨病態(tài):虛弱者,多與脾、腎相關(guān);予治療:多以補(bǔ)益為主,從補(bǔ)氣、溫陽(yáng)入手,注重扶助正氣,“補(bǔ)形之不足”。從陰、血入手,補(bǔ)“精之不足”,糾正臟腑功能低下?tīng)顟B(tài)。并結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究,聯(lián)合運(yùn)用靶藥,將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)兩者巧妙結(jié)合起來(lái),方可收獲良效。