萬祖霖 沈冬 崔炳南 楊佼

朱仁康是我國著名的中醫(yī)皮外科專家,對皮膚科疾患有豐富的治療經(jīng)驗(yàn);其在治療亞急性、慢性濕疹的臨床實(shí)踐中,認(rèn)為部分患者存在“陰虛”與“濕邪”并見情形;對于陰虛與濕邪并見的“陰虛濕戀”型濕疹,純用滋陰則有助濕之虞,獨(dú)用祛濕則有傷陰之弊。朱仁康提出用“滋陰除濕”法治療陰虛濕戀型濕疹,并創(chuàng)制“滋陰除濕湯”,在臨床上取得了良好療效。筆者對朱仁康“滋陰除濕”治法的中醫(yī)理論源流進(jìn)行探析,整理中國古代醫(yī)籍相關(guān)記載,探討陰虛與濕邪之間的關(guān)系,梳理“滋陰除濕”的源流,探討并分析朱仁康“滋陰除濕”治法及其在濕疹中的應(yīng)用,也為治療病機(jī)復(fù)雜、甚至矛盾的各類情形提供方法和思路借鑒。

1 陰虛與濕邪看似矛盾,實(shí)可并見

“陰虛”即機(jī)體陰液不足,涼潤、抑制等功能減退,陰不制陽,出現(xiàn)虛熱內(nèi)生的病機(jī)變化[1]。“濕邪”,分外濕和內(nèi)濕:外濕屬于“六淫”,指具有重濁、黏滯、趨下特性的外邪;內(nèi)濕多指由于脾運(yùn)化水液功能障礙引起濕濁蓄積停滯的病機(jī)變化[1]。就濕的特性而言,濕性屬陰,濕盛則陰盛。

陰虛與濕邪,一燥一濕,一陽一陰,似乎相互矛盾,勢如水火。然“陰虛”之“陰”為人體津液、精血虧虛,是正虛;濕邪為外來或內(nèi)生的病因、病理產(chǎn)物,乃邪實(shí)偏盛;二者可同時存在,并不矛盾[2]。如清代石壽棠《醫(yī)原·百病提綱》中燥濕關(guān)系的論述:“往往始也病濕,繼則濕又化燥……往往始也病燥,繼則燥又夾濕?！庇衷?“燥郁不能行水而又夾濕,濕郁不能布精而又化燥?！标幪摽芍聝?nèi)燥,燥郁氣機(jī),無力行水,則水濕停聚;濕阻水道,津液不循正化而生內(nèi)燥陰虛。

從源流看,陰與濕乃同源異流,如《素問·經(jīng)脈別論篇》的相關(guān)陳述:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱?！彼赫Ｇ闆r下經(jīng)脾胃的轉(zhuǎn)輸及肺的通調(diào)水道布散全身,成為人體正常生理的陰津;若水液代謝異常,縱水濕偏盛,不循常道停聚體內(nèi),則為病理狀態(tài)下的濕邪,而正常的陰津出現(xiàn)虧虛,形成“陰虛濕戀”之證候。

臨床也可見陰虛與濕邪互相膠結(jié),纏綿難愈之情形。如姜雯等[3]分析78例干燥綜合征中醫(yī)證候分布規(guī)律,認(rèn)為干燥綜合征除經(jīng)典證候外,陰虛濕熱也為該病傳變發(fā)生的關(guān)鍵病理機(jī)制;李士懋教授根據(jù)“濕盛則燥”,部分情況下用養(yǎng)陰祛濕法治療陰虛與濕邪并見之情形,取得良好療效[4]。

2 滋陰除濕法,于繼承中不斷發(fā)展

2.1 “滋陰除濕”之源流

對于陰虛與濕邪復(fù)合的情形,需滋陰、除濕并行。前人創(chuàng)制較多未明確提出滋陰除濕并行但體現(xiàn)滋陰除濕法之名方,如《傷寒論》豬苓湯用澤瀉、茯苓、豬苓、滑石清熱利水的同時用阿膠養(yǎng)陰,治療水熱與陰傷互結(jié)的水腫、小便不利,俾水濕去而不致燥象顯露;《蘭室秘藏》白術(shù)除濕湯的白術(shù)、人參、炙甘草、赤茯苓、澤瀉健脾利濕,生地黃、地骨皮、知母、柴胡滋陰清熱,主治氣虛濕滯、陰虛生熱;《景岳全書》化陰煎用豬苓、澤瀉、車前子、黃柏、知母、龍膽草清熱祛濕,加生熟地滋肝腎之陰,治療水虧陰涸、陽火有余的癃閉、淋證。

“滋陰除濕”一詞,首見于薛己《外科發(fā)揮·囊癰》:“囊癰,屬肝腎二經(jīng),陰虛濕熱下注也。腫痛未作膿者,疏肝導(dǎo)濕。腫硬發(fā)熱者,清肝降火。已潰者,滋陰托里。大抵此證,屬陰道虧,濕熱不利所致,故滋陰除濕藥不可缺。”認(rèn)為囊癰為肝腎陰虛、濕熱下注,采用滋陰除濕法并分階段治療,或滋陰為主,或除濕為要。虛白主人《救生集》記載“囊癰乃陰虛濕熱,流注子囊結(jié)而為腫……治當(dāng)補(bǔ)陰利濕清熱為主,取效者十有八九”,同樣認(rèn)為囊癰為陰虛濕熱下注,滋陰除濕并用方得桴鼓之效。

“滋陰除濕湯”作為方劑名,首見于陳實(shí)功《外科正宗》卷四:“鸛口疽,乃三陰虧損督脈之經(jīng)濁氣、濕痰流結(jié)而成……初起宜滋陰除濕湯和之。”鸛口疽是生長在臀部尾骨尖部位的癰疽,為濕痰流結(jié)所致。其中的“滋陰除濕湯”方用當(dāng)歸、熟地、川芎、白芍各一錢;陳皮、柴胡、知母、黃芩各八分;澤瀉、地骨皮、生甘草各五分。熟地滋陰養(yǎng)血為君;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)陰,陳皮、柴胡、黃芩、澤瀉除濕,共為臣藥;知母、地骨皮清虛熱、除濕,川芎行血助熟地養(yǎng)陰,以上為佐;生甘草調(diào)和諸藥為使。全方共奏滋陰除濕之效。

2.2 朱仁康守正創(chuàng)新,“滋陰除濕”治療濕疹

濕疹是由多種內(nèi)、外因素引起的真皮淺層及表皮炎癥,表現(xiàn)為紅斑、脫屑、干燥等,可分為急性、亞急性、慢性期[5],根據(jù)不同的皮損表現(xiàn)屬于中醫(yī)學(xué)“濕瘡”“血風(fēng)瘡”等范疇,而“濕”為濕疹的主要病因[6]。部分濕疹患者出現(xiàn)“陰虛”與“濕邪”并見情形,可能為素體陰虛同時內(nèi)傷脾胃,化生濕邪;部分年高體弱者素體陰虛兼受濕邪,病始即可表現(xiàn)此象;或是外受風(fēng)濕、濕熱,纏綿難愈,滲水日久,傷陰耗血,日久陰虛與濕邪、濕熱并見;或由于失治誤治,大多祛濕藥為苦燥、淡滲之品,濕邪未去卻已傷陰。該類患者大多具有以下癥狀:皮膚浸潤,干燥脫屑,瘙癢劇烈,略見出水;舌紅苔光,脈細(xì)弦滑。陰虛生風(fēng),故瘙癢劇烈;陰虛津虧,肌膚失于濡養(yǎng),皮膚干燥脫屑。然因體內(nèi)有濕,并非水液絕對虧虛,故皮損仍略有滲出。舌紅苔光,脈細(xì)弦滑,為陰虛濕戀之象。

吳鞠通《溫病條辨·濕溫》曾言:“濕溫潤之則膠滯陰邪,再加柔潤陰藥,二陰相合,同氣相求,遂有錮結(jié)而不可解之勢?！贬槍﹃幪摑駪傩蜐裾?滋陰可能助濕,利濕可能傷陰;滋陰藥與除濕藥并用,可能導(dǎo)致治法的相互矛盾。然朱丹溪《丹溪心法》指出:“陽常有余,陰常不足?！狈卧隗w合皮,喜濕惡燥,皮膚亦是如此,因皮膚的潤澤有賴于體內(nèi)陰津、陰血的滋養(yǎng)。朱仁康繼承“心得派”以溫病理論治療瘍科的傳統(tǒng)[7],重視陰液在人體之作用,維持正常的皮膚功能需要顧護(hù)陰津與陰血。縱是因病情需要運(yùn)用除濕法,亦可能傷陰,朱仁康認(rèn)為除濕之時也常需顧護(hù)人體陰液,對于陰虛濕戀型濕疹更是如此。滋陰未必為治濕之忌,合理遣方用藥,滋陰、除濕可并行不悖。

朱仁康深刻認(rèn)識陰虛濕戀型濕疹的病機(jī)基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床,提出用“滋陰除濕”法治療該型濕疹,并創(chuàng)制“滋陰除濕湯”(生地黃30 g、玄參12 g、當(dāng)歸12 g、丹參15 g、茯苓9 g、澤瀉9 g、白鮮皮9 g、蛇床子9 g)[8]。方以生地為君,臣以玄參、丹參,滋陰養(yǎng)血,亦可防滲利諸藥傷陰之弊;茯苓、澤瀉二者淡滲利濕,兼防滋陰藥滋膩太過。佐以當(dāng)歸、白鮮皮、蛇床子。當(dāng)歸活血祛瘀,使血活則水活,氣血暢則濕邪易祛,補(bǔ)而不滯;當(dāng)歸之溫亦可制養(yǎng)陰藥之寒涼。白鮮皮、蛇床子除濕止癢,惟蛇床子性溫?zé)?防全方過于寒涼,亦體現(xiàn)“善補(bǔ)陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而源泉不竭”之意。諸藥合用,使?jié)袢ザ鵁o傷陰之弊,陰復(fù)而無助濕之嫌。朱仁康創(chuàng)制的“滋陰除濕”治法與“滋陰除濕湯”不僅是對前人理論的繼承,也為治療陰虛濕戀型濕疹提供新思路。

2.3 “滋陰除濕”治療濕疹,療效顯著

朱仁康在治療陰虛濕戀型濕疹時滋陰與除濕兼顧,用藥平和不峻烈,滋陰不助濕,除濕不傷陰,體現(xiàn)了樸素的辨證觀。諸多醫(yī)家亦運(yùn)用“滋陰除濕”治法治療濕疹,也取得了良好療效。如朱明芳認(rèn)為慢性濕疹發(fā)病是風(fēng)濕熱邪侵襲肌表,濕熱稽留化熱,以致耗傷陰血、肌膚失養(yǎng),多數(shù)慢性濕疹患者病程后期都存在陰傷,運(yùn)用朱仁康“滋陰除濕湯”治療陰傷型慢性濕疹,取得良好療效[9]。孫世道認(rèn)為慢性頑固型濕疹多屬陰虛濕戀,徒滋陰不顧濕邪則濕邪纏綿,僅除濕不慮陰虛則陰血更傷,在滋陰養(yǎng)血的同時配合除濕法,并自擬方劑,治療陰虛濕戀證慢性濕疹有顯著療效[10]。部分醫(yī)家以朱仁康“滋陰除濕湯”進(jìn)行臨床試驗(yàn),如潘學(xué)東等[11]運(yùn)用滋陰除濕湯加減治療慢性濕疹,觀察組口服滋陰除濕湯,對照組口服鹽酸西替利嗪片,治療后治療組的總有效率高于對照組,瘙癢評分的改善幅度也大于對照組(P<0.05)。呂慧青等[12]觀察加味滋陰除濕湯治療小兒特應(yīng)性皮炎療效,治療組與對照組分別口服加味滋陰除濕湯和氯雷他定片,治療組總有效率、治療后特應(yīng)性皮炎評分以及治療后血清總IgE水平顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3 對朱仁康“滋陰除濕”治法及方藥的思考

3.1 病機(jī)看似對立,也應(yīng)二者兼顧,把握關(guān)鍵

陰虛與濕邪看似對立,實(shí)可并存,在治療陰虛與濕邪并存的證候時應(yīng)統(tǒng)籌兼顧,視陰虛與濕邪的各自偏盛、以何為主確定進(jìn)一步的治法?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈?“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之,以平為期?！标幪撆c濕邪的各自偏盛,本質(zhì)是陰陽、正邪在疾病過程中消長、變化的反映。中醫(yī)治病追求“陰平陽秘”,“滋陰除濕”治法平調(diào)陰陽,燥濕相濟(jì),滋陰、除濕并行不悖,體現(xiàn)了中醫(yī)的樸素辨證觀。對于虛實(shí)夾雜、寒熱并見、表里同病等復(fù)雜情形,若只側(cè)重于某一方面,則可能顧此失彼。臨床上也有很多類似的復(fù)雜情形,如陰虛型脂溢性脫發(fā),可兼濕熱上蒸之象;玫瑰痤瘡丘疹膿皰期,亦有陰虛火旺兼有濕熱上蒸頭面之證;治療時均可參考朱仁康“滋陰除濕”治法。筆者認(rèn)為,對于證候復(fù)雜、甚至存在矛盾的患者,治療上需要把握矛盾對立同一性的同時也應(yīng)抓住主要病機(jī),方能在困境中圓機(jī)活法,巧妙變通。

3.2 謹(jǐn)守病機(jī),不拘泥于常法方能解困

通常認(rèn)為,濕疹具有以下幾型:風(fēng)熱蘊(yùn)膚、濕熱浸淫、脾虛濕蘊(yùn)、血虛風(fēng)燥,相應(yīng)地采用疏風(fēng)散熱、清熱除濕、健脾祛濕、養(yǎng)血消風(fēng)的治法[13]。但部分患者或因自身體質(zhì)、或因病情發(fā)展、或因用藥,確有可能形成陰虛與濕邪并見的證候。此時若應(yīng)用芳香化濕、苦寒燥濕、淡滲利濕等單純治濕之常法,并不能解決陰虛與濕邪膠結(jié)之情形;惟滋陰除濕并用方能使陰得充養(yǎng),濕邪得去。朱仁康突破治療濕疹的常規(guī)思路,提出“滋陰除濕”治法治療亞急性及慢性濕疹,看似不循常法,實(shí)則也是通過皮損辨證把握患者病機(jī),認(rèn)為該類患者皮損部位干燥脫屑,是陰虛之象;搔抓后少量滲出,是體內(nèi)有濕,表現(xiàn)燥濕相兼之象[7]。因此可通過滋陰補(bǔ)其不足,除濕損其有余,補(bǔ)虛瀉實(shí)同用以扶正祛邪、恢復(fù)人體陰陽平衡。

3.3 善用藥物歸經(jīng),藥效分殊以達(dá)非常之功

陰液、濕邪二者均屬陰,故諸多醫(yī)家認(rèn)為滋陰與除濕互相矛盾。然朱仁康之所以能巧妙地將滋陰、除濕二者相結(jié)合,是因其善用諸味藥物之歸經(jīng)。以朱仁康創(chuàng)制的“滋陰除濕湯”為例,其中生地、玄參、丹參、當(dāng)歸等滋陰藥多走心、肝,養(yǎng)心肝之陰;而茯苓、澤瀉、白鮮皮、蛇床子等除濕藥多歸腎與膀胱,使?jié)裥皬南陆钩?滋陰、除濕之藥效殊途,分別作用于不同的臟腑。雖生地、玄參亦歸腎經(jīng),但滋陰之大方向仍屬心、肝;除濕藥的茯苓、白鮮皮亦歸脾經(jīng),然諸味除濕藥仍多歸腎與膀胱,以淡滲利濕為主。正因滋陰、除濕功效作用的部位和大方向不同,故能“滋陰除濕,并行不?！?。

4 病案舉隅

患者,女,39歲,2021年9月2日初診。6年前患者腹股溝、大陰唇肥厚瘙癢,腰部、右大腿內(nèi)側(cè)大片紅斑、瘙癢,搔抓后少量滲出,有少量脫屑,伴口干。舌黯紅胖,苔薄膩,脈滑數(shù)。診斷:濕疹。中醫(yī)診斷:濕瘡病,屬陰虛濕戀證。方用朱仁康“滋陰除濕湯”加減:生地黃15 g、玄參9 g、當(dāng)歸10 g、丹參15 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、白鮮皮15 g、蛇床子6 g、地膚子9 g、甘草6 g。14劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

2021年9月16日二診:外陰仍肥厚瘙癢,腰部皮損色淡、脫屑,大便黏軟,舌淡黯胖、苔薄黃膩,脈弦滑。上方加麩炒白術(shù)9 g,改地膚子為15 g、蛇床子10 g,繼服14劑。

2021年9月30日三診:右腹股溝、腰部斑片顏色變淡伴瘙癢。舌黯胖,苔薄膩,脈滑數(shù)。上方去地膚子,改白鮮皮為10 g、蛇床子6 g,繼服14劑。服藥后紅斑、瘙癢明顯減輕。

按 患者皮損集中于腰以下,似是濕性重濁體現(xiàn);抓后少量滲出,亦為濕邪佐證。然濕疹病程日久亦會耗氣傷陰,陰虛與濕相合,形成陰虛濕戀之證。故患者亦可見皮損處少量脫屑,伴乏力、口干,是體內(nèi)陰液虧虛,不能濡潤肌膚及咽喉所致。舌黯紅胖,苔薄膩,脈滑數(shù),為陰虛濕戀之象。此時滋陰似易助濕,除濕似會傷陰,但就病性虛實(shí)而言,陰虛為正虛,濕邪為邪實(shí),滋陰與除濕實(shí)則是針對患者病機(jī)之正虛、邪實(shí)的兩個不同方面而言,二者并非不能相容。根據(jù)朱仁康經(jīng)驗(yàn),此類濕疹患者在除濕之時亦應(yīng)顧護(hù)人體陰液,法當(dāng)“滋陰除濕”。方用朱仁康“滋陰除濕湯”加減,方中滋陰藥與除濕藥作用的大方向不同,故能平衡滋陰、除濕兩效。二診癥狀未見明顯改善,大便黏軟,亦除濕之力不足,故加白術(shù)健脾燥濕,并增地膚子、白鮮皮用量。三診患者紅斑變淡,前劑中病,效不更方,因苔色較二診為白,示濕熱不甚,故去地膚子并減白鮮皮、蛇床子用量,以緩清熱除濕之力。