孫一焱 趙雷勇 吳宏赟 彭偉

雙相情感障礙(bipolar disorder,BD)指臨床上既有躁狂或輕躁狂發(fā)作,又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙,具有高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高死亡率和高同病率等特點[1-2],其終生患病率為0.16%～2.19%,雙相Ⅰ型障礙約為1.06%,雙相Ⅱ型障礙約為1.57%[3],且呈逐年上升趨勢。

鋰是BD維持治療的有效藥物[4],急性躁狂和輕度躁狂主要選用抗精神病藥物或情緒穩(wěn)定劑治療,而急性抑郁發(fā)作的患者因不耐受藥物不良反應(yīng),抗抑郁藥物的使用范圍受限。目前,中醫(yī)學(xué)辨治BD多從肝郁、痰火的角度入手,以氣、痰、火之盛衰演變分析BD的病機(jī)變化[5-7],卻忽略了臨床部分BD患者的病機(jī)中存在本虛的內(nèi)因,仍以瀉法治之,導(dǎo)致重虛而其病益甚。本文從厥陰入手,基于厥陰寒熱錯雜理論以肝陽虛為本,從整體、動態(tài)的角度探討B(tài)D的病因病機(jī),并選用烏梅丸類方進(jìn)行分期治療,以期為治療BD提供新的思路。

1 “厥陰寒熱錯雜”理論辨析

對于厥陰病的病機(jī)各醫(yī)家眾說紛紜,未有定論,“寒熱錯雜、上熱下寒”是大部分醫(yī)家認(rèn)可的解釋,但對寒熱真假及其對應(yīng)部位和臟腑的理解略有偏差。黃煌教授認(rèn)為厥陰病寒熱錯雜,寒在脾胃,熱在胸中,“氣上撞心,心中疼熱”,又“饑而不欲食”,突出肝氣郁結(jié),風(fēng)火上擾又見脾胃虛弱之證[8]。肖相如教授[9]認(rèn)為厥陰病“陰陽氣不相順接”,其病機(jī)為上熱下寒,上有肝火上擾,下有脾氣虛寒。然筆者更傾向于李士懋教授的觀點,認(rèn)為厥陰病寒熱錯雜證的本質(zhì)是肝陽虛[10],在陽虛臟寒的基礎(chǔ)上,又有相火內(nèi)郁化熱,就形成了寒熱錯雜之證[11]。傷寒三陰病篇中,太陰歸于脾肺,少陰歸于心腎,厥陰當(dāng)歸于肝?！夺t(yī)宗金鑒》中云“厥陰者,陰盡陽生之臟”,肝之陽氣,乃春生少陽之氣,始萌而未盛,將養(yǎng)失宜、寒邪侵襲或藥物損傷皆可戕伐肝始萌之陽進(jìn)而導(dǎo)致肝陽虛衰,朱良春教授亦指出“肝陰肝血雖多不足之證,肝陽肝氣亦有用怯之時”,故肝陽虛證臨床上是客觀存在的,不可忽視。

肝體陰而用陽,生理情況下,肝血內(nèi)藏以養(yǎng)肝之體,肝氣外達(dá)以行疏泄之用,二者互相影響,相輔相成,若肝血不足,則肝體失養(yǎng)無以助肝之用,若肝用不展,亦可傷及肝體[12]。因此,若肝陽不足,一方面可生內(nèi)寒,見面色、爪甲青紫,畏寒肢冷,情緒低落,興趣減退等癥;另一方面會導(dǎo)致肝失其用,失于疏泄條達(dá),致肝氣郁滯,氣郁則肝中相火不能隨君火達(dá)于周身,郁積于內(nèi),久而化熱,成相火內(nèi)動之勢,同時耗傷陰血,損及肝體,致虛陽浮越于上,終見心煩急躁、消渴、饑而不欲食等寒熱錯雜之癥,厥陰寒熱之盛衰變化與BD抑郁與躁狂的交替發(fā)作的病機(jī)相吻合,可作為BD辨證分析的理論依據(jù)。

2 肝陽虛,肝氣郁,相火妄動是BD的核心病機(jī)

2.1 肝陽虛,肝氣郁,則抑郁見

《靈樞·癲狂》載“狂始生,先自悲”,可見BD躁狂發(fā)作前存在抑郁的前期表現(xiàn)。BD抑郁相中醫(yī)多歸于“郁病”“癲證”范疇[13],主要表現(xiàn)為情緒低落、喜悲傷欲哭、興趣及愉悅感降低、精神不濟(jì)等陰性癥狀[14],其病機(jī)與機(jī)體陽氣不足、鼓動無力密切相關(guān)[15]。另外,就體質(zhì)分析來看,陽虛體質(zhì)具有與抑郁障礙相似的心理和軀體特征,其在抑郁障礙的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起到關(guān)鍵作用[16]。

五臟陽虛皆可令人郁,五臟藏五志,臟虛則志衰,志衰則抑郁見[17]。五臟之中,肝為將軍之官,主疏泄,其升發(fā)、疏通、調(diào)暢氣機(jī)的作用,皆有賴于肝陽的推動,若陽虛而肝用不展則易見抑郁等情緒問題,另外,肝為情志之本,藏魂主怒,肝陽虛則恍惚怯懦[18]?！鹅`樞·本神論》云:“肝氣虛則恐,實則怒。”《脈經(jīng)》亦云:“左手關(guān)上脈虛者,足厥陰經(jīng)也。病苦脅下堅滿,寒熱,不欲飲食,悒悒不樂……名曰肝虛寒也?！笨梢?肝陽虛為抑郁障礙的重要病機(jī)。

就厥陰寒熱錯雜分析,BD抑郁相的病機(jī)以肝陽虛為本,肝主升發(fā),肝陽虛則升發(fā)無力,相火不濟(jì),無以助君火,神失所持,見精神萎靡;肝主疏泄,肝陽虛則肝用不展,氣機(jī)郁滯不暢,見善太息,腹脹脅痛等癥;肝藏魂,肝陽虛則魂失所養(yǎng),則見思考問題呆滯、注意力難以集中,甚至出現(xiàn)自殺念想[19]。總而言之,抑郁階段肝陽虛與肝氣郁并見,以肝陽虛為本,表現(xiàn)為寒熱錯雜偏寒化之象。

2.2 氣郁化火,陰虛火旺,則躁狂生

BD躁狂相中醫(yī)可歸于“狂證”范疇,其主要表現(xiàn)為情緒高漲或易激惹、坐立不安、語量增多、注意力難以集中、思維奔逸、精力充沛等陽性癥狀[14],《素問·至真要大論篇》指出:“諸躁狂越皆屬于火?！薄毒霸廊珪ぐd狂癡呆》中亦云:“凡狂病多因于火?！被馂闊嶂?火熱擾于心神,則見躁狂發(fā)作,尹冬青等[20]亦指出內(nèi)生火熱為BD躁狂發(fā)作的直接原因。

從總體上看,躁狂相患者的情緒改變以喜、怒為主,喜由心氣所化,怒為肝氣所生[21],證素研究結(jié)果亦表明:BD躁狂發(fā)作的病機(jī)以火熱為主,病位主在心、肝二臟[22]。五臟之中,心藏君火,肝腎內(nèi)寄相火,“君火以明,相火以位”,君相安位則上下交濟(jì),脈和神安,若相火不安其位,沖逆上炎,可見五心煩熱、潮熱汗出等虛火之象。BD抑郁相肝氣郁滯日久,或因情緒牽動,氣機(jī)無以暢達(dá),致相火內(nèi)郁,化熱上擾心神,可見心煩易怒等陽性表現(xiàn)。另外,相火郁而化熱,最易耗傷肝陰肝血,陰血虧耗無以制陽,虛風(fēng)內(nèi)動,風(fēng)火相煽,則火熱之象益甚,成寒熱錯雜偏熱化之證,發(fā)展為BD躁狂或輕躁狂的發(fā)作期?；馃釣闊o形之邪,可夾痰、瘀等有形實邪上擾清竅,成痰火、瘀火之象,加重病情,纏綿難愈。

綜上可見,導(dǎo)致BD躁狂相的火熱病機(jī),一方面為肝陽虛、肝氣郁滯日久、郁而化熱而成,另一方面責(zé)之肝陰血虛耗、虛火上浮所致。鑒于陽虛的本質(zhì),即使在陰虛陽氣相對亢盛時依舊不足以達(dá)到急性躁狂發(fā)作的程度,故以厥陰寒熱錯雜論治BD臨床主要針對于雙相Ⅱ型障礙,即患者病程中未見急性躁狂發(fā)作,只有輕躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作。

2.3 虛火外盛,里陽益衰,寒熱轉(zhuǎn)化,終成循環(huán)

從厥陰寒熱錯雜理論梳理BD發(fā)病的全過程,以肝陽虛為根本病因,初期肝陽虛,疏泄無力,肝氣郁結(jié)于內(nèi),致BD抑郁發(fā)作,肝郁日久,相火郁而化熱,加之肝陰血虧耗,虛陽浮越于上,風(fēng)火相煽,發(fā)展為躁狂或輕躁狂階段,然熱極生寒,陽氣浮越亢盛類似于一種“壯火食氣”的狀態(tài),在外雖有虛火亢盛,內(nèi)里則暗存肝陽的虛耗,虛甚則火滅,復(fù)見陽虛之癥,又見寒熱錯雜偏寒化之象,終成循環(huán)往復(fù)的惡性循環(huán),也造成了BD抑郁與躁狂循環(huán)、交替的發(fā)作形式,這便是BD抑郁與躁狂反復(fù)發(fā)作的核心病機(jī)轉(zhuǎn)變過程。

另外,BD疾病發(fā)展過程中亦可出現(xiàn)其他兼癥,一方面可兼見腹脹、納呆等脾系病癥,“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”,肝疏泄有度,氣機(jī)調(diào)暢,可助脾胃發(fā)揮升降樞紐的作用[23],若肝陽虛氣郁,疏泄失常,肝木橫逆脾土,脾胃升降失調(diào),運化失司,化生痰濁、瘀血、食積等有形實邪,則見“肝寒木郁,氣滯土壅”之象。另一方面可兼有頭脹痛、頭昏沉、舌黯苔黃膩等癥,在肝郁化火,相火內(nèi)動之際,火熱可夾痰瘀等有形實邪上擾清竅,成痰熱、瘀熱之證。

3 溫陽滋陰,清火開郁是BD的治療原則

BD抑郁相與躁狂相交替發(fā)作,情緒兩極性明顯,其治療方面與單純的抑郁癥和躁狂癥不同,因BD抑郁相與躁狂相屬于一個疾病的不同發(fā)展階段,在一方發(fā)作時存在另一方的隱患,治療當(dāng)需兼顧,總以溫肝陽、益肝體、清郁火為主,臨床上選用烏梅丸類方進(jìn)行分期治療,尤其針對于雙相Ⅱ型障礙的治療,從以下三首方劑詳細(xì)闡述。

3.1 維持治療期——以烏梅丸平調(diào)寒熱,溫陽滋陰

烏梅丸出自《傷寒論》,為著名經(jīng)方之一[24],清代柯韻伯在《傷寒來蘇集》中載:“烏梅丸為厥陰主方。”BD因肝陽虛而成寒熱錯雜證,治療應(yīng)在溫肝的基礎(chǔ)上調(diào)其寒熱,以平陰陽。烏梅丸中以炮附子、干姜、川椒溫煦肝陽,配伍桂枝、細(xì)辛助陽,順應(yīng)肝氣升發(fā),益肝之用;烏梅、當(dāng)歸酸收補血,斂陰柔肝,補肝之體;人參益氣補虛,益肝之氣;黃連、黃柏可瀉相火內(nèi)郁之熱。李士懋教授認(rèn)為烏梅丸含多方之義,大建中湯建中臟之陽,四逆湯回陽救逆,當(dāng)歸四逆通陽解痹阻肢厥,瀉心湯調(diào)寒熱而復(fù)中州斡旋,集數(shù)方之功畢于一身,共襄扶陽調(diào)寒熱,使陰陽臻于和平[25]。

連梅飲以補肝溫肝為主,集溫肝陽、助肝用、益肝氣、補肝體為一體,兼泄肝熱,寒熱同調(diào),主要用于雙相Ⅱ型障礙的維持治療及輕度抑郁發(fā)作期治療。孫繼飛等[26]亦指出烏梅丸是治療陽虛肝郁導(dǎo)致圍絕經(jīng)期抑郁的代表方劑,與本文觀點有異曲同工之妙。

3.2 輕躁狂發(fā)作期——以連梅飲滋陰柔肝,酸苦瀉熱

連梅飲是姚荷生先生以《溫病條辨》連梅湯為基礎(chǔ),聯(lián)系烏梅丸的厥陰治法加減化裁而來,以治療厥陰寒熱錯雜而虛風(fēng)挾熱較甚者[27],方中重用烏梅補肝體,兼可息風(fēng);配伍麥冬、生地黃、阿膠補益陰血,滋填下焦;佐小量炮姜溫陽,益肝用,并制約養(yǎng)陰藥之滋膩;以黨參益肝氣;黃連瀉相火內(nèi)郁之熱,合烏梅酸苦瀉熱。

本方主以酸甘,佐以苦辛,于大劑滋陰藥中輔以微溫之品,側(cè)重酸苦瀉熱、甘潤養(yǎng)陰,養(yǎng)陰而不礙陽,清熱兼能制寒[27]。相較于烏梅丸,本方去炮附子、干姜、川椒、桂枝、細(xì)辛辛溫散寒,重用烏梅,加麥冬、生地黃、阿膠滋陰瀉熱,可用于肝陽虛相火內(nèi)郁的后期,陰血虧耗,虛風(fēng)挾熱上擾心神,為寒熱錯雜偏熱化階段的處方,主要用于雙相Ⅱ型障礙的輕度躁狂發(fā)作期,對于BD的急性躁狂發(fā)作期需加用清熱瀉火之品。

3.3 抑郁發(fā)作期——以溫脾丸辛溫助陽,開郁消壅

溫脾丸出自《外臺秘要·深師方》,源于孫思邈《千金方·脾臟方》,功治久病虛羸氣弱、食不消、喜噫[28]。從組方上來看,對比烏梅丸,方中溫陽藥改川椒為吳茱萸,以肉桂替桂枝,余炮附子、干姜、細(xì)辛三味不變,加重了溫陽的力度;而僅用一味當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝,補肝之體;黃連、黃柏瀉肝之熱;另佐大黃、神曲、麥芽合吳茱萸消積化濁通滯,補瀉兼施、寒熱同調(diào)。

本方以大劑辛溫助陽之藥,佐以消導(dǎo)之品,意在溫陽開壅,功在辛開苦降、升清化濁,用于寒熱錯雜偏寒化之證,兼有中焦壅滯,見于雙相Ⅱ型障礙急性抑郁發(fā)作期。

厥陰病陰陽有消長之偏、進(jìn)退之變,寒熱亦有偏重轉(zhuǎn)化,烏梅丸、連梅飲與溫脾丸雖同主厥陰寒熱錯雜之證,然三者寒熱偏重不同,可用于BD,尤其是雙相Ⅱ型障礙的分期治療。抑郁期與躁狂期處方用藥的選擇重點就在于辨寒熱偏重的轉(zhuǎn)化,偏寒者避寒就溫,偏熱者避溫就寒,以補虛為核心,把握溫陽藥與滋陰藥的比重。烏梅丸溫陽與滋陰并重,平調(diào)寒熱,為基礎(chǔ)用方,可作為維持治療的主方;連梅飲重在滋陰柔肝,酸苦瀉熱,少佐溫陽藥溫肝益肝,可作為躁狂或輕躁狂發(fā)作期的主方;溫脾丸則以溫陽為重,佐以消導(dǎo),助陽開郁,可作為急性抑郁發(fā)作期的主方,此三方三足鼎立,從整體、動態(tài)的視角治療BD的不同發(fā)病階段,簡而言之,抑郁者辛溫助陽,躁狂者酸苦泄熱,但總以肝陽虛為要,調(diào)和陰陽,以平為期。

若肝木累及脾土,見中焦痞實,治當(dāng)合半夏瀉心湯之義,加枳實、半夏行氣化痰消痞,成椒梅湯之證;若見中焦氣滯,脾胃升降失調(diào),痰濁內(nèi)阻,可用陳平湯燥濕寬中消脹;若脾胃運化失司,食滯壅塞,郁而化熱,見腹痛、便秘等癥,可加大黃、神曲、麥芽化濁通滯,仿溫脾丸之義降濁開壅。

4 病案舉隅

患者,女,37歲,2021年6月10日初診。主訴:情緒不穩(wěn)半年余,加重1周?；颊甙肽昵耙蚬ぷ鲏毫Υ蟪霈F(xiàn)情緒低落,對周圍事物興趣喪失,目光呆滯,睡眠不佳,記憶力下降,喜悲傷哭泣,有自殺念想。曾于他院就診,診斷為重度抑郁,以度洛西汀、米氮平等抗抑郁藥物治療,2月后癥狀好轉(zhuǎn)自行停藥。1周前無明顯誘因出現(xiàn)情緒高漲,言語量較大,心煩急躁,易激惹,不影響日常的工作和生活,家屬觀察其表現(xiàn)較往常有異,時有燥熱感,哄然汗出,胸悶心慌,納可,欲食涼食,然食后腹脹便溏,眠差,入睡困難,眠淺易醒,常于凌晨2點左右醒來,醒后難以入睡,多夢,二便調(diào),月經(jīng)正常,平素四肢發(fā)涼,冬季尤甚。舌黯紅、苔少,脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷:狂證,寒熱錯雜證;現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:雙相情感障礙Ⅱ型、睡眠障礙。治法:滋陰調(diào)肝,清熱安神。處方以連梅飲加減,處方:烏梅30 g、生地黃24 g、麥冬18 g、當(dāng)歸12 g、干姜9 g、黨參18 g、黃連6 g、焦梔子9 g、厚樸12 g、連翹9 g、浮小麥30 g、酸棗仁15 g、益智仁15 g,14劑,水煎服日1劑,分早晚兩次溫服。

2021年6月24日二診:患者服藥后情緒較前平穩(wěn),言語量減少,心煩急躁緩解,睡眠情況稍改善,1小時內(nèi)可入睡,睡眠質(zhì)量尚可,納可,二便調(diào)。上方去麥冬、連翹,加肉桂9 g、茯神24 g,14劑,水煎服日1劑,分早晚兩次溫服,間斷服藥至今,病情穩(wěn)定。

按 據(jù)《美國心理障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(第4版,DSM-4)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[29],患者中青年女性,既往存在重度抑郁發(fā)作病史,首診時表現(xiàn)為輕躁狂狀態(tài),伴睡眠不佳,因此,診斷為雙相Ⅱ型障礙、睡眠障礙。從中醫(yī)寒熱錯雜理論進(jìn)行辨證分析,患者精神處于興奮狀態(tài),結(jié)合舌脈癥候,整體上偏于陽證、熱證,一派陰虛陽亢之象,陰虛無以內(nèi)守,虛陽浮越于外;患者雖熱象明顯,但食涼后腹脹便溏,平素四肢發(fā)涼,可見內(nèi)有陽虛之里證;患者眠差,常于凌晨2點左右醒來,對應(yīng)厥陰主時,選用連梅飲為主方。用藥上以烏梅、生地黃、麥冬、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血、斂陰柔肝,配伍黃連、焦梔子、厚樸、連翹清熱以治其標(biāo),佐以干姜、黨參溫陽益氣固本、順應(yīng)肝陽升發(fā)之性,兼可制約清熱藥寒涼之性、調(diào)和陰陽,酸棗仁、益智仁養(yǎng)心安神。二診時患者熱象漸退,情緒趨于平穩(wěn),需平調(diào)寒熱,滋陰與溫陽并重,因患者素體陽虛,清熱過重會加重陽虛之本,當(dāng)點到為止,故去連翹加肉桂,取烏梅丸之義,溫陽且引火下行。

5 小結(jié)

BD表現(xiàn)為情緒的兩極性,在疾病的各個階段都存在著抑郁與躁狂兩方發(fā)病的隱患,治療當(dāng)需兼顧,這也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物治療受限的原因,中醫(yī)可從厥陰寒熱錯雜理論入手,以肝陽虛為BD的根本病因,肝陽虛則肝用不展,肝郁氣滯,致BD抑郁發(fā)作,日久則郁而化熱,加之陰血虧耗,虛陽浮越于上,風(fēng)火相煽,發(fā)展為躁狂或輕躁狂階段,虛火外盛而里陽益衰,終成惡性循環(huán),這便是BD抑郁與躁狂反復(fù)發(fā)作的核心病機(jī)轉(zhuǎn)變過程。對此,臨床可采用分期治療的方法整體辨證施治,烏梅丸為寒熱錯雜的基本處方,偏寒化者用溫脾丸,偏熱化者用連梅飲,三方可分別作為維持治療期、抑郁發(fā)作期和躁狂發(fā)作期的主方,三足鼎立應(yīng)用于BD的各個時期,臨床主要針對于雙相Ⅱ型障礙,以補虛為中心,把握溫陽藥與滋陰藥的比重,斟酌寒熱偏重用藥,臨床獲效可觀。