賈菲 馮麗鵬 何穎華 袁亮

李國棟教授(1951- ),中國中醫(yī)科學(xué)院博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師,全國知名肛腸病專家,享受國務(wù)院特殊津貼,從事肛腸疾病的臨床、科研和教學(xué)工作50余年,在中西醫(yī)結(jié)合診治肛腸病方面有獨到造詣。

恥骨直腸肌綜合征(puborectal muscle syndrome,PRS)是指因恥骨直腸肌痙攣性肥大導(dǎo)致的以盆底出口梗阻為特征的排便障礙性疾病[1]。在羅馬IV標準中,此類便秘被歸為功能性排便障礙。美國Wasserman醫(yī)生在1964年率先提出本病概念,而盆底肌不間斷或過載性收縮是目前較為接受的病因理論[2]。國內(nèi)外對于該病的治療方法廣泛多樣,主要包括保守治療和手術(shù)治療。文獻報道可見,單純采用保守治療的方式治療周期長,患者依從性較差,且效果不穩(wěn)定;手術(shù)是本病后期的主要治療手段,但部分手術(shù)方式在肌肉離斷后,術(shù)后并發(fā)癥多,手術(shù)風險高,患者痛苦大,術(shù)后易復(fù)發(fā),遠期療效不佳[3]。李國棟教授以中醫(yī)“急則治其標,緩則治其本”理論為依托,將中醫(yī)微創(chuàng)手術(shù)與中藥口服相結(jié)合治療本病,以微創(chuàng)手術(shù)解除局部肌肉的痙攣粘連以治標,再以“攘除濕熱、養(yǎng)血祛瘀”為法,使用中藥口服打破反復(fù)造成局部無菌性炎癥的病理鏈以治本,臨床取得確切療效。本團隊挖掘李國棟教授對本病治療思路的中醫(yī)理論源流,整理手術(shù)操作規(guī)范,期望對讀者有所裨益。

1 李國棟教授對PRS的中醫(yī)認識

1.1 “濕熱不攘”是PRS的核心病機

中醫(yī)學(xué)對便秘的研究歷史悠久,起于春秋戰(zhàn)國時期,至唐宋時期病名多樣,至金元期間百家爭鳴,到明清時期更加完善,從預(yù)防發(fā)病到療法探索,由對疾病的簡單認識開始,到追尋治病的機理,不斷深化探索,漸至佳境[4]。《素問·生氣通天論篇》:“濕熱不攘,大筋緛短,小筋弛長,緛短為拘,弛長為痿。”李國棟教授認為,濕熱不攘是PRS的核心病機之一。濕熱不攘指濕熱不除、阻滯氣機、氣機不暢則經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血不通,以至于氣不能煦之,血不能濡之,使筋失于溫煦濡養(yǎng)。筋失其養(yǎng),則病變隨生,大筋緛短,是指大的筋脈因失養(yǎng)而收縮,因收縮而痙攣變短。

1.2 “日久致虛致瘀”是PRS的發(fā)展趨勢

PRS型便秘患者普遍患病時間長,因肛門肌肉痙攣造成排便障礙,患者均有多年的服用瀉劑病史。恥骨直腸肌是肛門周圍肌群之中最大最長的肌肉(大筋),它的收縮舒張的協(xié)調(diào)運動,對于排便運動的調(diào)節(jié)起到至關(guān)重要的作用。PRS的發(fā)病機理尚未明確,目前比較公認的機理認為恥骨直腸肌周圍因各種因素導(dǎo)致的無菌性炎癥,致使肌束與包裹它的鞘膜之間(包括肌肉與周圍結(jié)締組織之間)逐漸發(fā)生粘連,使得肌肉的收縮舒張受限,肌肉逐漸僵硬痙攣,日久發(fā)生肥厚增生,引起便秘。便秘日久,耗氣傷血,血虛津虧,津液不足則腸絡(luò)失去濡潤,腸壁血行緩慢則瘀滯不通。

李國棟教授認為,濕熱不攘,久而濕熱下注是肛腸疾病最常見的病理狀態(tài),但是濕熱之所以會下注到直腸肛門的部位,其核心的體質(zhì)背景是肝腎陰虛。陰氣虛則陽入,上者陽入陰位,故熱邪、濕熱之邪等陽邪入膀胱、大小腸、腎、肛門等陰位?；颊卟〕倘站?久服瀉藥后損傷脾胃,脾胃運化失職,胃脘脹痛,不思飲食,脾腎虧虛、腸道失養(yǎng)致氣血生化不足,正氣虧虛,元陽不足,氣虛則血無以化生,血虛則氣無可化,氣血不足,則津液無以為繼,腸失濡潤,糞便干澀,運行無力。氣虛則無推動之力,血虛則血脈閉陷,血液停滯脈內(nèi),而致血瘀,血瘀無法布散周身血脈,而致血脈愈加空虛,日久而成虛證,病程綿綿,成血瘀之證。這種觀點與清代名醫(yī)葉天士提出的“久病多瘀”理論不謀而合。動物實驗也表明功能性便秘與血瘀相關(guān)[5]。氣停則血停,進而結(jié)瘀,氣行則血行,氣血通暢,血瘀消散,則腸道濡潤,大便復(fù)利。因此可見,攘除濕熱、養(yǎng)血祛瘀是中醫(yī)治療本病的要點所在。

2 李國棟教授對PRS手術(shù)方式的認識

2.1 合適的手術(shù)時機是基礎(chǔ)

李國棟教授認為大黃、蕃瀉葉、蘆薈等瀉下劑多屬寒涼,臨床可短暫用于便秘實熱證之熱結(jié)便秘、腸燥便秘,但苦寒之品易損傷人體陽氣,過度運用苦寒藥物會損傷胃陽,導(dǎo)致胃脘部脹悶、不思飲食等癥狀[5]。因此在治療本病時需要首先停用寒涼之藥,后遵循分級遞進、綜合治療的原則[6],早期或輕癥選擇保守治療,無效后再進行手術(shù),手術(shù)后可以再結(jié)合保守治療方案加強遠期療效。李國棟教授認為本病患者進展到盆底肌肉痙攣,逐步發(fā)展到肌纖維增生肥厚粘連狀態(tài)時,是手術(shù)的適當時機。

2.2 合理的手術(shù)方式是關(guān)鍵

本病目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要手術(shù)方式為:恥骨直腸肌全束部分切除術(shù)、斷端返轉(zhuǎn)包埋術(shù)、閉孔內(nèi)肌自體移植術(shù)[7]、經(jīng)直腸肌松解加橫縫術(shù)[8]等。國內(nèi)外報道經(jīng)肛術(shù)式遠期有肛門狹窄、瘺和直腸旁間隙膿腫的風險,對肛門功能影響大[9-10]。李國棟教授認為,為避免治療一種疾病而對患者造成另外疾病的困擾,在手術(shù)方式的選擇上還需慎重,要從保護肛門括約肌的角度考慮,盡量選擇能改善癥狀并且對肛門功能影響小的術(shù)式。他認為本病的治療核心目的,第一是緩解痙攣,第二是解除粘連,第三是離斷部分增生肥厚肌肉。其中通過手術(shù)或手法解除其痙攣相對容易,可達到治其標的目的。但臨床中雖然能通過手術(shù)或手法擴肛暫時松解恥骨直腸肌炎癥性粘連,但是部分患者很快又會逐漸形成新的粘連。糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機理即是直接調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄,與一些分子伴侶結(jié)合成為復(fù)合物來發(fā)揮作用[11],因此在中醫(yī)擴肛的基礎(chǔ)上可以配合注射潑尼松以預(yù)防或改善局部的炎癥狀態(tài),防止再次粘連,故提出“恥骨直腸肌綜合征中醫(yī)擴肛加激素注射術(shù)”,并在臨床中應(yīng)用50例,療效確切。

2.2.1 規(guī)范化的操作是手術(shù)可推廣的核心 納入標準:(1)符合PRS的中西醫(yī)診斷標準;(2)年齡≥18歲,性別不限;(3)保守治療效果不佳或無效,患者有強烈手術(shù)意愿;(4)符合手術(shù)適應(yīng)指征。排除標準: (1)患者對手術(shù)有疑慮者;(2)妊娠或哺乳期患者;(3)有肛門部手術(shù)外傷史并致局部瘢痕較重者;(4)有本病相關(guān)手術(shù)史者;(5)有精神病史患者。

2.2.2 具體操作步驟 患者取右側(cè)臥位,碘伏消毒術(shù)區(qū)皮膚,鋪無菌巾。給予0.5%利多卡因注射液局部麻醉。麻醉滿意后,碘伏消毒肛管及直腸下段。注射器抽取配制好的注射液(潑尼松40 mg加入0.5%利多卡因注射液15 mL)5 mL,于3點位距肛緣1 cm處進針,左手食指在肛門內(nèi)指引進針方向,平行于肛管方向向內(nèi)進針至接觸到恥骨直腸肌肌肉,將藥液注射入該肌肉,并邊推藥邊退針,將藥液均勻注射成一條線狀,退針至皮下,改變針尖方向,向肛管前正中及后正中方向依次按照此步驟注射,將藥液呈扇形均勻注射至肛周。同法注射于6、9點位,一個點位注射5 mL,3個點位共注射配制好的藥液15 mL。注射后予中醫(yī)指法擴肛治療,動作輕柔緩慢,使肛門可容下2指,兩手外旋,漸漸用力,逐步擴開肛門后正中部,以兩食指末節(jié)可順暢進出肛門為度。檢查無活動性出血,給予紗布包扎,寬膠布固定,術(shù)畢。

2.3 “攘除濕熱,養(yǎng)血祛瘀”中藥并用是預(yù)防PRS術(shù)后再發(fā)的要點

中醫(yī)擴肛加激素注射的手術(shù)方法以手法擴肛配合注射激素的方式,減少了常規(guī)手術(shù)對恥骨直腸肌的損傷,值得推廣。但是李國棟教授在長期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn),在手術(shù)解除了局部的梗阻因素后,術(shù)后遠期仍有一定的失敗率。他從中醫(yī)經(jīng)典理論出發(fā),認為“濕熱不攘”是術(shù)后仍反復(fù)出現(xiàn)無菌性炎癥的核心病因病機,故術(shù)后從攘除濕熱為入手點,配合活血通絡(luò)、養(yǎng)血柔筋之劑,打破因局部無菌性炎癥導(dǎo)致局部粘連進而引起恥骨直腸肌痙攣肥厚的病理鏈,可以提高該術(shù)式的遠期療效。

李國棟教授認為,雖然久病致虛致瘀,但治療并非單純補益氣血之劑即能奏效。恥骨直腸肌失養(yǎng)的原因是氣血不通,故當通行氣血,而氣血不通源于濕熱阻滯氣機,故治療著眼點在于攘除濕熱,濕熱祛則氣機暢,血氣通、筋得養(yǎng)則功能恢復(fù),拘攣可解,此治病求本之法。李國棟教授臨床常以經(jīng)驗方“養(yǎng)血潤腸方”治療血虛血瘀型便秘,療效確切[12-13]。此方組成以四物湯合三物黃芩湯為主,清利濕熱、養(yǎng)血祛瘀;氣為血之帥,氣行則血行,再以生白術(shù)、炙黃芪、黨參為臣藥,健脾益腎、補氣生血。臣藥中的生白術(shù)為主要藥物,大劑量生白術(shù)可起到補虛養(yǎng)血、潤腸通便之效。佐藥木香、枳實可調(diào)暢中焦氣機、宣通上下,使補而不滯;桃仁活血祛瘀、潤燥滑腸,配合知母滋陰生津。炙甘草為使藥,既可補氣以助前藥,又可調(diào)和諸藥[13]。

李國棟教授強調(diào),在治療直腸肛門部位的濕熱下注證候時,一定要注意滋補肝腎之陰。肛門作為糞便的排泄口,會陰(尿道口,陰道口)作為尿液及經(jīng)血的排泄口,共處于軀干的最低點,彼此相鄰,故論治時往往會彼此交會?！秱摗贰督饏T要略》中有很多治療婦科病及膀胱病的方藥也可以有效治療肛門病。李國棟教授指出,肝腎陰不足,日久則陽熱下覆(濕熱下注),故方中重用地黃、當歸補肝腎之陰以治其本,黃芩、苦參清利濕熱以治其標,此為肛門病辨治的要妙。血虛則津液生化無源,腸道干澀,大便難行;血盈則津液化生有源,腸道濡潤,傳輸順暢[14-15]。動物實驗也證實,養(yǎng)血潤腸方可通過增加因便秘而減少的5-羥色胺和乙酰膽堿酯酶神經(jīng)陽性細胞數(shù)量和密度,增加超氧化物歧化酶的含量,下調(diào)水通道蛋白-3 mRNA的表達治療便秘[16-18]。

3 驗案舉隅

患者,女性,65歲,主因“排便困難8年”,于2021年6月1日就診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科門診,以“便秘”收治入院?；颊唛L期口服麻仁潤腸丸、乳果糖口服液等藥物助便,曾于外院行排糞造影、肛管直腸測壓檢查,診斷為PRS,接受口服藥物治療半年及生物反饋治療10次,效果不佳,要求手術(shù)治療。入院刻下癥:大便2～3日一行,便質(zhì)干,有便意感,排便不暢,急躁易怒,乏力尿黃,舌黯紅、苔薄黃膩,脈弦細。術(shù)前一日對患者進行Wexner便秘量化評分[19]、漢密爾頓焦慮量表評分[20]、中醫(yī)證候評分。于2021年6月8日局部麻醉下行手術(shù),術(shù)后給予口服抗菌素三天,術(shù)后一周無手術(shù)并發(fā)癥,準予出院,出院帶藥口服中藥養(yǎng)血潤腸方顆粒劑7劑,每日早晚各一次口服。囑患者一周后門診復(fù)診。

2021年6月22日第一次復(fù)診?；颊咦栽V偶有腹脹,矢氣增多,排便每日一次,條狀,無便血,無便時肛門疼痛。肛門指診肛內(nèi)括約肌無緊窄勒指感,肛門括約肌收縮正常。在原中藥顆粒劑基礎(chǔ)上加用萊菔子10 g、青皮10 g以行氣導(dǎo)滯。此后分別于2021年7月20日和2021年8月17日兩次復(fù)診,患者訴排便均未見異常,對患者進行Wexner便秘量化評分、漢密爾頓焦慮量表評分、中醫(yī)證候評分,評分結(jié)果較術(shù)前有顯著降低。囑患者逐漸將中藥顆粒減至每日1次口服,術(shù)后5個月左右停藥。

2021年12月10日電話隨訪?；颊咴V已停藥1月,排便1～2日一次,質(zhì)軟成形,排便順暢。按照入組患者要求,囑患者進行術(shù)后半年的排糞造影檢查,檢查結(jié)果示肛直角在靜息時和力排時分別為99°和113°,較術(shù)前靜息時97°和力排時94°有顯著改善。

4 思考與討論

李國棟教授從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度對PRS的病機進行分析,明確本病治療的核心目標是緩解恥骨直腸肌痙攣與解除粘連(離斷部分肥厚括約肌也是為了緩解痙攣)。在此病機分析的基礎(chǔ)上提出中醫(yī)擴肛法手術(shù)方案,以緩解恥骨直腸肌的痙攣和粘連狀態(tài),并可減少常規(guī)離斷手術(shù)對恥骨直腸肌的損傷,符合中醫(yī)“急則治其標”的思路。基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖皮質(zhì)激素類藥物的藥理作用認識,在擴肛同時配合潑尼松局部注射,可降低術(shù)后局部再次出現(xiàn)無菌性粘連的風險和幾率,降低遠期復(fù)發(fā)率。注重手術(shù)時機的選擇,并以中醫(yī)辨證指導(dǎo)術(shù)前術(shù)后飲食起居調(diào)理,也有助于為提高手術(shù)成功率。

李國棟教授基于中醫(yī)經(jīng)典,挖掘本病的中醫(yī)核心病機,指導(dǎo)術(shù)后運用“攘除濕熱,養(yǎng)血祛瘀”中藥調(diào)治,改善機體局部微環(huán)境,為預(yù)防術(shù)后恥骨直腸肌再次痙攣和粘連,提供針對性的長效治療,符合中醫(yī)“緩則治其本”的治療原則。李國棟教授對本病的內(nèi)外兼治、中西醫(yī)緊密結(jié)合等治療思路與方式,為本病的內(nèi)外科治療相結(jié)合提供了有益的思路。