王麗， 唐雪春， 黃明明， 李仁杏， 樊佳慧， 吳友強， 李柏辰

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

哮喘是危害人類健康的最常見的慢性呼吸道疾病之一，屬中醫(yī)“哮病”范疇?？人宰儺愋韵╟ough variant asthma，CVA）是我國慢性咳嗽最常見的病因之一[1]，也是一種特殊類型的哮喘。咳嗽變異性哮喘與典型哮喘（classic asthma，CA）具有相似的發(fā)病機(jī)制，在致病原、過敏原、空氣污染物等的反復(fù)刺激下，發(fā)生氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性和氣道重塑。然而，相關(guān)研究[2-5]表明，相較于典型哮喘，咳嗽變異性哮喘的氣道炎性因子、外周嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）、呼出氣一氧化氮（FeNO）水平較低，氣道高反應(yīng)性較輕，肺功能指標(biāo)較優(yōu)，氣道重塑的黏膜厚度較薄，且兩者在哮喘基因表達(dá)方面也有所差異。

既往研究[6]發(fā)現(xiàn)，約有1/3 的咳嗽變異性哮喘患者將在5年內(nèi)演變成為典型哮喘。從發(fā)病機(jī)制和病情演變角度來看，咳嗽變異性哮喘被認(rèn)為是典型哮喘的早期階段，早期診斷和治療咳嗽變異性哮喘有助于阻止其發(fā)展為典型哮喘。西醫(yī)治療方面，咳嗽變異性哮喘的治療原則與典型哮喘相同，用藥基本一致[1]。

中醫(yī)認(rèn)為，哮病多為本虛標(biāo)實之證，本虛多為肺、脾、腎三臟虛損，標(biāo)實多為風(fēng)痰、痰熱、痰濕、血瘀等，病因病機(jī)復(fù)雜，王琦教授提倡的辨體-辨病-辨證三維診療模式有助于對哮喘防治進(jìn)行全方位的辨識和審視[7]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，人的體質(zhì)與疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后存在相關(guān)性，體質(zhì)可影響疾病的演變、病機(jī)的從化、病證的性質(zhì)及疾病的傳變與轉(zhuǎn)歸[8]。本研究對典型哮喘患者和咳嗽變異性哮喘患者的中醫(yī)體質(zhì)分布情況進(jìn)行調(diào)查，比較、分析2組患者的體質(zhì)分布特點以及兼夾體質(zhì)之間的相關(guān)性，以期從“辨體論治”的角度為哮喘慢性病程的健康管理提供依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用橫斷面調(diào)查研究方法，選取2019年9月至2021年2月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院就診的78例典型哮喘患者和33例咳嗽變異性哮喘患者，合計111例患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定的《支氣管哮喘防治指南（2016 年版）》[9]中有關(guān)典型哮喘和咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述典型哮喘和咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～65 歲之間，性別不限；③神志清楚，能夠自行填寫問卷或能準(zhǔn)確理解并回答調(diào)查者提出的問題；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肺纖維化、活動性肺結(jié)核、肺癌及其他惡性腫瘤的患者；②合并心、肝、腎等重要器官功能損傷的患者；③患有精神類疾病或者無法交流溝通的患者。

1.5 中醫(yī)體質(zhì)判定 根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會2009年制定的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定（ZZYXH/T157-2009）》[10]進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)評分和判定，包括平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)等9種基本體質(zhì)類型。

1.6 統(tǒng)計方法 運用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行的數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。運用SPSS Moleder 18.0軟件繪制可視化網(wǎng)絡(luò)圖，并采用Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 表1～表6結(jié)果顯示：除典型哮喘組患者的平均年齡明顯高于咳嗽變異性哮喘組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）外，2 組患者的性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、分期情況、吸煙情況、過敏情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組哮喘患者性別構(gòu)成情況比較Table 1 Distribution of gender between the two groups of asthma patients

表6 2組哮喘患者過敏情況比較Table 6 Comparison of allergy history between the two groups of asthma patients

2.2 中醫(yī)體質(zhì)分布特點

2.2.1 中醫(yī)體質(zhì)分布頻次情況 表7 結(jié)果顯示：典型哮喘組78 例患者的中醫(yī)體質(zhì)分類有9 種，合計頻次為175 次，頻次由高到低依次為氣虛質(zhì)[37 次（21.14%）]、陽虛質(zhì)[33次（18.86%）]、痰濕質(zhì)[24 次（13.71%）]、濕熱質(zhì)[17 次（9.71%）]、平和質(zhì)[16 次（9.14%）]、氣郁質(zhì)[14 次（8.00%）]、陰虛質(zhì)[13 次（7.43%）]、血瘀質(zhì)[11 次（6.29%）]、特稟質(zhì)[10 次（5.71%）]。咳嗽變異性哮喘組33例患者的中醫(yī)體質(zhì)分類有9 種，合計頻次為81 次，頻次由高到低依次為平和質(zhì)[12 次（14.81%）]、陽虛質(zhì)[11 次（13.58%）]、氣虛質(zhì)[10 次（12.35%）]、特稟質(zhì)[10 次（12.35%）]、氣郁質(zhì)[9 次（11.11%）]、陰虛質(zhì)[9 次（11.11%）]、痰濕質(zhì)[7 次（8.64%）]、血瘀質(zhì)[7 次（8.64%）]、濕熱質(zhì)[6 次（7.41%）]。2 組患者的9 種中醫(yī)體質(zhì)的分布頻次比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組哮喘患者年齡分布情況比較Table 2 Distribution of age between the two groups of asthma patients

表3 2組哮喘患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較Table 3 Comparison of body mass index（BMI）between the two groups of asthma patients （）

表3 2組哮喘患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較Table 3 Comparison of body mass index（BMI）between the two groups of asthma patients （）

組別典型哮喘組咳嗽變異性哮喘組例數(shù)/例78 33 BMI/（kg·m-2）24.09±3.07 23.96±4.26方差齊性檢驗F值2.448 P值0.121 t檢驗t值0.185 P值0.854

表4 2組哮喘患者分期情況比較Table 4 Comparison of staging of asthma between the two groups of asthma patients

表7 2組哮喘患者中醫(yī)體質(zhì)分布情況比較Table 7 Comparison of TCM constitution types between the two groups of asthma patients [次（%）]

表5 2組哮喘患者吸煙情況比較Table 5 Comparison of smoking condition between the two groups of asthma patients

2.2.2 中醫(yī)體質(zhì)分類情況 典型哮喘組78例患者中，具有單一體質(zhì)者31 例（39.74%），具有兼夾體質(zhì)者47例（60.26%）?？人宰儺愋韵M33例患者中，具有單一體質(zhì)者12 例（36.36%），具有兼夾體質(zhì)者21 例（63.64%）。2 組患者的單一體質(zhì)和兼夾體質(zhì)的占比基本一致。以下分別對2組患者的兼夾體質(zhì)進(jìn)行相關(guān)性分析。

2.2.3 兼夾體質(zhì)關(guān)聯(lián)情況 將典型哮喘組的47組兼夾體質(zhì)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則，體質(zhì)分布頻次共計144次。設(shè)置強鏈下限為15，弱鏈上限為10，繪制網(wǎng)絡(luò)圖，見圖1，其中強鏈接為氣虛質(zhì)—陽虛質(zhì)，中等鏈接為氣虛質(zhì)—痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)—痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)—氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)—痰濕質(zhì)。

圖1 典型哮喘組兼夾體質(zhì)網(wǎng)絡(luò)圖Figure 1 Network diagram of association rule analysis of the concurrent constitution in the classic asthma（CA）group

設(shè)置最低條件支持度為10%，最小規(guī)則置信度為70%，最大前項數(shù)為2，運用Apriori算法對兼夾體質(zhì)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，結(jié)果見表8，得到關(guān)系密切的7組體質(zhì)組合，分別為陽虛質(zhì)—氣虛質(zhì)，陽虛質(zhì)—氣郁質(zhì)，陽虛質(zhì)—氣虛質(zhì)—痰濕質(zhì)，陽虛質(zhì)—氣郁質(zhì)—痰濕質(zhì)，陽虛質(zhì)—氣虛質(zhì)—氣郁質(zhì)，濕熱質(zhì)—氣郁質(zhì)—痰濕質(zhì)，陽虛質(zhì)—濕熱質(zhì)—氣郁質(zhì)。

表8 典型哮喘組兼夾體質(zhì)關(guān)聯(lián)表Table 8 Association rules for the concurrent constitution in the classic asthma（CA）group

將咳嗽變異性哮喘組的21 組兼夾體質(zhì)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則，體質(zhì)分布頻次共計69 次，設(shè)置強鏈下限為6，弱鏈上限為4，繪制網(wǎng)絡(luò)圖，見圖2，其中強鏈接為陽虛質(zhì)—特稟質(zhì)，中等鏈接為氣虛質(zhì)—陽虛質(zhì)、特稟質(zhì)—陰虛質(zhì)。

圖2 咳嗽變異性哮喘組兼夾體質(zhì)網(wǎng)絡(luò)圖Figure 2 Network diagram of association rule analysis of the concurrent constitution in the cough variant asthma（CVA）group

設(shè)置最低條件支持度為10%，最小規(guī)則置信度為70%，最大前項數(shù)為2，運用Apriori算法對兼夾體質(zhì)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，結(jié)果見表9。得到關(guān)系密切的11 組體質(zhì)組合，分別為陽虛質(zhì)—特稟質(zhì)，陰虛質(zhì)—濕熱質(zhì)，陰虛質(zhì)—濕熱質(zhì)—特稟質(zhì)，陽虛質(zhì)—陰虛質(zhì)—濕熱質(zhì)，陽虛質(zhì)—痰濕質(zhì)—氣郁質(zhì)，陽虛質(zhì)—氣虛質(zhì)—血瘀質(zhì)，陰虛質(zhì)—特稟質(zhì)—血瘀質(zhì)，陽虛質(zhì)—陰虛質(zhì)—血瘀質(zhì)，陽虛質(zhì)—特稟質(zhì)—血瘀質(zhì)，陽虛質(zhì)—氣虛質(zhì)—特稟質(zhì)，陽虛質(zhì)—陰虛質(zhì)—特稟質(zhì)。

表9 咳嗽變異性哮喘組兼夾體質(zhì)關(guān)聯(lián)表Table 9 Association rules for the concurrent constitution in the cough variant asthma（CVA）group

3 討論

3.1 一般資料分析 本研究結(jié)果顯示：2 組患者在性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、哮喘病情分期、吸煙情況、過敏史等方面無顯著性差異（P＞0.05），而典型哮喘組患者的平均年齡明顯高于咳嗽變異性哮喘組（P＜0.01），提示咳嗽變異性哮喘多見于中青年患者，典型哮喘多見于老年患者。

3.2 體質(zhì)分布情況分析 典型哮喘組患者的中醫(yī)體質(zhì)分布頻次排前4 位的依次為氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)，均為偏頗體質(zhì)，明顯有別于一般人群和健康人群以平和質(zhì)分布最多[11-14]的規(guī)律，與大多數(shù)哮喘體質(zhì)相關(guān)研究的結(jié)果相似[15-17]，此4 種體質(zhì)為典型哮喘患者較為常見的偏頗體質(zhì)。

咳嗽變異性哮喘組患者的中醫(yī)體質(zhì)分布頻次排前4位的依次為平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、特稟質(zhì)，偏頗體質(zhì)中陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、特稟質(zhì)占比較高，與相關(guān)研究結(jié)果[18-20]相似，但本研究中平和質(zhì)也有較高的占比，這可能是樣本例數(shù)過少的原因。

經(jīng)檢驗，本研究中2組患者的9種中醫(yī)體質(zhì)分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），咳嗽變異性哮喘作為一種特殊類型的哮喘，其中醫(yī)體質(zhì)構(gòu)成情況與典型哮喘相比無明顯差異，這可能是其發(fā)展為典型哮喘的體質(zhì)因素。

體質(zhì)類型分布中，2組患者兼夾體質(zhì)占比均超過了60%，高于健康人群中的48.11%[11]、一般人群中的53.80%[12]、成年人群中的54.3%[13]，說明哮喘患者慢性病狀態(tài)下的兼夾體質(zhì)發(fā)生率高于以上人群，因此有必要對患者的兼夾體質(zhì)進(jìn)行進(jìn)一步的研究，分析兼夾體質(zhì)之間的相關(guān)性和關(guān)聯(lián)程度。

3.3 兼夾體質(zhì)之間的關(guān)聯(lián)性分析 典型哮喘組中關(guān)聯(lián)程度最強的是氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)，其次是氣虛質(zhì)和痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)和痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)和氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)和痰濕質(zhì)?？人宰儺愋韵M中關(guān)聯(lián)程度最強的為陽虛質(zhì)和特稟質(zhì)，其次為氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)、特稟質(zhì)和陰虛質(zhì)。

2組患者中氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)均表現(xiàn)為較強的關(guān)聯(lián)程度，實際上氣虛質(zhì)在人群中本就呈現(xiàn)廣泛分布的趨勢，氣機(jī)衰微導(dǎo)致陽氣無化生之源，故氣虛質(zhì)與陽虛質(zhì)易形成體質(zhì)兼夾[12]。哮喘患者的氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)占比高，兩種體質(zhì)易形成兼夾，符合一般規(guī)律，并不為哮喘患者所特有。而咳嗽變異性哮喘患者陽虛質(zhì)和特稟質(zhì)關(guān)聯(lián)程度最強，特稟質(zhì)常與患者的過敏狀態(tài)相關(guān)，說明咳嗽變異性哮喘患者存在過敏時常伴有陽虛質(zhì)的表現(xiàn)。

近年來，對于兼夾體質(zhì)的研究多采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析[11，14，21-22]，其可發(fā)現(xiàn)存在于大量數(shù)據(jù)集中的關(guān)聯(lián)性或相關(guān)性，以描述事物中某些屬性同時出現(xiàn)的規(guī)律和模式[23]，是最成熟的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)之一。本研究采用的Apriori 算法是最經(jīng)典的關(guān)聯(lián)規(guī)則算法，相比于Logistic 回歸分析，受限制的條件較少，更適合應(yīng)用于小樣本資料，且可以提供更多的信息，揭示資料中蘊含的全部信息[24]。根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則，本研究中陽虛質(zhì)是2組患者兼夾體質(zhì)中最常見的體質(zhì)，可出現(xiàn)在各種體質(zhì)組合當(dāng)中。此外，典型哮喘組患者還易兼夾痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)，而咳嗽變異性哮喘組患者則易兼夾特稟質(zhì)和陰虛質(zhì)。

3.4 對臨床診療的指導(dǎo)作用 在哮喘的中醫(yī)病因病機(jī)研究中，國醫(yī)大師洪廣祥認(rèn)為肺陽虛是慢性肺系疾病的內(nèi)在病理基礎(chǔ)，提倡在哮喘的辨證論治中應(yīng)重視益氣溫陽[25]。本研究中，2組哮喘患者的中醫(yī)體質(zhì)均以氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)為多，具有強關(guān)聯(lián)性，且陽虛體質(zhì)易與其他體質(zhì)形成兼夾，進(jìn)一步論證了在哮喘的治療中益氣溫陽法的重要性。

兼夾體質(zhì)在人群中是客觀存在的，是對個體的差異化反映，體現(xiàn)了中醫(yī)因人制宜的觀念[11]，如根據(jù)本研究結(jié)果，典型哮喘患者易兼夾氣郁質(zhì)，應(yīng)采用武維屏的調(diào)肝理肺之法[26]；咳嗽變異性哮喘患者易兼夾特稟質(zhì)和陰虛質(zhì)，則需注重脫敏調(diào)體、養(yǎng)陰潤燥[7]，將辨體與辨證相結(jié)合，從而有利于對哮喘患者進(jìn)行個體化診療，以提高臨床療效。

3.5 不足之處 本研究也有一些不足之處：由于咳嗽變異性哮喘的癥狀不典型、診斷困難，病例收集難度相對較大，導(dǎo)致2組患者之間病例數(shù)差異較大，并且存在樣本量不足，不能全面代表典型哮喘患者和咳嗽變異性哮喘患者體質(zhì)特征的問題。因此，今后需通過建立多中心、大樣本的數(shù)據(jù)庫，選用更高級的統(tǒng)計分析方法，對中醫(yī)體質(zhì)分布特點進(jìn)行分析，從而得出更科學(xué)而客觀的結(jié)論；同時，還應(yīng)對咳嗽變異性哮喘患者進(jìn)行長期的體質(zhì)隨訪，觀察哪一種體質(zhì)更容易發(fā)展為典型哮喘，以便為臨床診療提供更加可信的依據(jù)。