方 弘，聶偉琳，劉化俠

臨床護(hù)理信息系統(tǒng)(clinical nursing information system,CNIS)建設(shè)以提高護(hù)士工作效率、提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、簡化工作流程、減少不良事件及控制醫(yī)療費用成本為主要目的[1]。CNIS根據(jù)護(hù)士的工作特點以及以“病人為中心”的理念，發(fā)明了移動護(hù)理信息系統(tǒng)及移動手持電腦設(shè)備(personal digital assistant,PDA)，同時CNIS內(nèi)涵不斷加深，從只輔助護(hù)士進(jìn)行護(hù)理記錄到預(yù)警決策支持系統(tǒng)的建立，促使護(hù)士在床旁完成病人信息采集、床旁照護(hù)及風(fēng)險識別等工作[2-3]。CNIS使用滿意度至今仍為臨床管理者關(guān)注的重點，但對滿意度的調(diào)查往往局限于臨床護(hù)理信息系統(tǒng)、PDA或系統(tǒng)預(yù)警決策支持設(shè)計方面，缺乏關(guān)于CNIS整體評價模型的構(gòu)建。2018年1月廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院從臺灣國泰醫(yī)院引入CNIS并對其進(jìn)行本土化調(diào)試后正式上線使用。該系統(tǒng)嵌入Gorden健康功能型態(tài)評估、護(hù)理診斷、護(hù)理結(jié)局、護(hù)理措施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語，并具有臨床預(yù)警功能，與PDA連接，可實現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動導(dǎo)入，無論在軟硬件配置還是功能模塊等方面建設(shè)都具有一定深度和廣度。為了解護(hù)士對CNIS使用滿意度，本研究基于技術(shù)接受模型(technology acceptance model,TAM)和信息系統(tǒng)成功模型(information systems success model,ISSM)，并在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，研究組成員編制了臨床護(hù)理信息系統(tǒng)滿意度量表，并對其信效度進(jìn)行驗證。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 量表構(gòu)建

1.1.1 構(gòu)建量表條目池 本研究以TAM和ISSM模型為基礎(chǔ)，并在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上構(gòu)建量表條目。TAM是國外評價電子系統(tǒng)最常采用的模型，主要用來預(yù)測和解釋用戶對新系統(tǒng)的接受程度[4]，通過用戶對使用系統(tǒng)的感知有用性、感知易用性、外部變量、態(tài)度、行為意圖和實際使用行為來評價其情感反應(yīng)[5]。感知易用性(系統(tǒng)是否簡單易學(xué))和感知有用性(系統(tǒng)是否可以提高工作效率)是評價系統(tǒng)的核心內(nèi)容[6]。然而TAM在用戶交互等特征方面存在一定缺陷[7]，為完善TAM在電子系統(tǒng)方面的評估，有學(xué)者采用其他模型作為補(bǔ)充[8-9]或者對TAM進(jìn)行擴(kuò)展[10]。ISSM從信息質(zhì)量、系統(tǒng)質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、使用意圖、用戶滿意度和凈收益6個方面綜合描述成功系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)[11]，其中信息質(zhì)量、系統(tǒng)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量較為全面地對TAM的外部變量進(jìn)行了補(bǔ)充[12]。研究團(tuán)隊基于ATM和ISSM模型，決定從系統(tǒng)質(zhì)量和信息質(zhì)量兩方面評估系統(tǒng)的感知有用性和感知易用性，通過文獻(xiàn)查閱[13]，采用操作有效性、速率快捷性、界面易用性描述系統(tǒng)質(zhì)量，通過數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、系統(tǒng)安全性、內(nèi)容適用性評價信息質(zhì)量，構(gòu)建模型見圖1。但該模型缺乏維度內(nèi)詳細(xì)的評價指標(biāo)，研究團(tuán)隊經(jīng)查閱文獻(xiàn)[14-16]，在每個維度內(nèi)構(gòu)建2～5個條目，初步形成包含23個條目6個維度的專家函詢量表。

圖1 基于TAM和ISSM的模型圖

1.1.2 專家函詢 采用德爾菲專家咨詢法[17]，邀請參與CNIS優(yōu)化和設(shè)計的專家對量表條目的重要性進(jìn)行評定。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷，取得中級及以上專業(yè)技術(shù)職稱；②醫(yī)療信息工程師和/或本院從事臨床護(hù)理工作5年及以上；③參與CNIS 2.0優(yōu)化和設(shè)計方案擬定；④積極性高，保證能完成每輪函詢并及時反饋；⑤有嚴(yán)謹(jǐn)求實的科學(xué)態(tài)度。

1.2 量表信效度檢驗

1.2.1 調(diào)查對象 根據(jù)樣本量為調(diào)查量表條目數(shù)的5～10倍[18]，本次調(diào)研需要85～170個樣本量。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：本院從事護(hù)理工作≥1年，使用本信息系統(tǒng)≥3個月；排除標(biāo)準(zhǔn)：實習(xí)及進(jìn)修護(hù)士；導(dǎo)管室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)士。本次研究初期發(fā)放120份問卷，包括一般資料和系統(tǒng)滿意度評價量表條目，剔除答案一致、填寫不全的問卷19份，回收有效問卷101份，有效回收率90.18%。101名護(hù)士中，男6人，女95人；年齡(32.29±5.32)歲；本院工作年限(8.23±6.74)年。

1.2.2 項目區(qū)分度分析 將調(diào)查量表得分從高到低排序，分別取前后27%的量表作為高分組和低分組，對高、低分組各條目得分進(jìn)行獨立樣本t檢驗，刪除P>0.05的條目。

1.2.3 信效度檢驗 效度分析采用探索性因子分析、內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)進(jìn)行衡量，信度采用內(nèi)部一致性信度、重測信度衡量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況 本研究最終納入的11名專家成員為某三級?？漆t(yī)院護(hù)士長、專科護(hù)士、教學(xué)組長和信息工程師；年齡(37.72±4.41)歲；工作年限(15.36±6.92)年；主管護(hù)師4人，副主任護(hù)師6人，CNIS開發(fā)工程師(項目經(jīng)理，中級職稱)1人；本科8人，碩士3人。根據(jù)專家權(quán)威系數(shù)=專家學(xué)術(shù)水平權(quán)值(0.81)+專家對指標(biāo)的熟悉程度(0.89)+專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)(0.94)/3計算2輪函詢專家權(quán)威系數(shù)為0.88。

2.2 函詢結(jié)果 2次函詢問卷回收率和有效率均為100%，專家積極性高。2輪函詢中一級指標(biāo)專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.73和0.83，二級指標(biāo)專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.25和0.29，第2輪調(diào)查指標(biāo)均大于第1輪，表示專家意見協(xié)調(diào)程度提高。通過數(shù)據(jù)分析和專家背對背討論，系統(tǒng)滿意度量表共增加2條二級指標(biāo)；刪除6條二級指標(biāo)；修改1條一級指標(biāo)、2條二級指標(biāo)；將4條二級指標(biāo)合為2條二級指標(biāo)，最終形成17個條目、6個維度的調(diào)查量表(見表1)。

表1 2輪函詢后的最終量表

2.3 項目區(qū)分度分析 本次預(yù)調(diào)查有效問卷101份，分別取問卷得分總分前、后27%的高分組和低分組樣本各27份，對各條目進(jìn)行獨立樣本t檢驗，結(jié)果顯示各條目均具有良好的鑒別度(t=23.456，P<0.001)。

2.4 效度分析

2.4.1 內(nèi)容效度 11名專家對量表進(jìn)行評價，量表總CVI為0.882，各條目CVI為0.727～1.000。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度 對量表進(jìn)行KMO和Bartlett′s球形檢驗，KMO為0.806，Bartlett′s球形檢驗近似卡方值(χ2值)為773.881，自由度(df)=136，P<0.01，表明該量表適合做因子分析。根據(jù)主成分分析法，提取出6個解釋因子，其累計貢獻(xiàn)率達(dá)74.13%。各條目旋轉(zhuǎn)后成分矩陣結(jié)果顯示(見表2)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性中“系統(tǒng)提供的信息完整”和操作有效性中“系統(tǒng)簽名方便”的最大載荷值未和同維度條目歸于一列，但此2個條目在相應(yīng)維度中其余條目最大載荷值相應(yīng)列中載荷值大于0.3[19]，同時專家認(rèn)為系統(tǒng)提供信息的完整性有利于護(hù)士了解并綜合分析病情，以提供個性化照護(hù)；《病歷書寫規(guī)范》《護(hù)士條例》等標(biāo)準(zhǔn)也指出及時有效簽名是作為自我保護(hù)的一種方式[20]，故決定予以保留。

表2 17個條目探索性因子分析

2.5 信度分析 系統(tǒng)滿意度量表的總Cronbach′s α系數(shù)為0.850，各分維度Cronbach′s α系數(shù)分別為界面易用性0.770、系統(tǒng)安全性0.839、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性0.710、內(nèi)容適用性0.818、速率快捷性0.781、操作有效性0.677，表明各維度信度較好。2周后再次對101名護(hù)士發(fā)放問卷，計算總問卷重測信度為0.820，6個維度的重測信度分別為0.778，0.805，0.612，0.779，0.768，0.721，表明該量表具有較好的跨時間穩(wěn)定性，可用于臨床調(diào)研。

3 討論

3.1 量表編制過程科學(xué)合理 本研究采用德爾菲法和界值法對初步構(gòu)建的量表條目進(jìn)行篩選。問卷回收率為100%，函詢專家權(quán)威系數(shù)0.88，2輪函詢中一級指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.73和0.83，二級指標(biāo)專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.25和0.29，專家積極性、權(quán)威性和意見協(xié)調(diào)程度高。對預(yù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行項目區(qū)分度分析、探索因子分析和內(nèi)容效度分析來驗證量表效度。對條目高分組和低分組各27份樣本進(jìn)行t檢驗，結(jié)果顯示二者分?jǐn)?shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明條目有良好的鑒別度。通過主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法提取6個解釋因子，6個因子的累計貢獻(xiàn)率達(dá)74.13%，說明量表有較好的結(jié)構(gòu)效度?？偭勘淼腃VI為0.882，量表各條目的CVI為0.727～1.000。量表內(nèi)部一致性檢測中，量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.850，各分維度Cronbach′s α系數(shù)為0.677～0.839；量表重測信度為0.820，各分維度重測信度為0.612～0.805。表明量表信度較好且具有穩(wěn)定性。對量表進(jìn)行探索性因子分析和信度檢測時，雖然二者都提示數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性中“系統(tǒng)提供的信息完整”和操作有效性中“系統(tǒng)簽名方便”對量表結(jié)構(gòu)效度和信度有一定影響，但二者載荷因子均大于0.3且對量表信度影響不明顯，經(jīng)與專家背對背討論后決定予以保留。

量表構(gòu)建過程中，研究者使用保持嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，以保證量表條目的構(gòu)建科學(xué)合理?？捎糜谠u價護(hù)士對系統(tǒng)使用滿意度。

3.2 量表條目具有可行性和可操作性 CNIS的建設(shè)是以人為中心的建設(shè)，既要便于護(hù)士工作，又要使病人受益。為不斷實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)優(yōu)化的需求，近年來CNIS在原有信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，通過系統(tǒng)的交互作用，數(shù)據(jù)資源利用最大化，實現(xiàn)規(guī)范化、系統(tǒng)化、多角度、閉環(huán)的一體化系統(tǒng)建設(shè)[21]。在國家政策的推動下，2018年數(shù)據(jù)統(tǒng)計，參與調(diào)查的417所醫(yī)院，三級醫(yī)院CNIS使用率為82.75%[22]。目前我國對CNIS評價指標(biāo)有限，本研究以TAM和ISSM模型為研究基礎(chǔ)，從系統(tǒng)質(zhì)量和信息質(zhì)量兩方面進(jìn)行延伸，采用科學(xué)合理的方法構(gòu)建了一份有效的CNIS滿意度量表條目池，編制過程中對量表條目進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮Y選，產(chǎn)生了體現(xiàn)用戶期望層面的調(diào)查量表，且該量表條目簡單、易于數(shù)據(jù)收集，具有可行性和可操作性。

3.3 量表實用性和局限性 該量表可幫助分析系統(tǒng)存在的功能及性能缺陷，有助于開發(fā)人員和信息護(hù)士全方位、多角度對系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)試，更好實現(xiàn)系統(tǒng)的人機(jī)交互，提高系統(tǒng)服務(wù)質(zhì)量，提升護(hù)理人員使用感受和期望。本研究量表在修訂過程中，對量表結(jié)構(gòu)效度檢驗方法有限，同時采用方便抽樣法，樣本僅限于本院護(hù)士，可能對部分條目的選擇造成偏倚，需擴(kuò)大樣本量和應(yīng)用范圍以進(jìn)一步驗證量表內(nèi)容的可推廣性。

4 小結(jié)

本研究在文獻(xiàn)查閱的基礎(chǔ)上，以TAM和ISSM理論模型為框架，經(jīng)過系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男抻嗊^程，構(gòu)建臨床護(hù)理信息系統(tǒng)滿意度量表，具有較好信效度，可用于臨床護(hù)士對系統(tǒng)使用的滿意度評價。